Материал: Учебное пособие Перитонит

Наконец, при стертой клинической картине, показано проведение диагностической видеолапароскопии, при которой выявляют наличие мутного выпота в брюшной полости, источник перитонита и другие патологические изменения.

Лабораторная диагностика включает определение количества лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарной формулы, показателей биохимического анализа крови (повышение уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, снижение уровня белка, повышение уровня концентрации прокальцитонина и др.).

Стадии течения и оценка тяжести состояния больного с перитонитом

Как описано выше, клиническая картина заболевания во многом зависит от стадии течения перитонита. По К. С. Симоняну различают три стадии течения перитонита:

•• Реактивная (первые 24 ч): стадия максимальной выраженности местных симптомов: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, двигательное возбуждение, рвота. Общие проявления (тахикардия, повышение АД, ЧД) объясняются болевым шоком. Характерными признаками общей интоксикации являются повышение температуры тела и умеренно выраженный лейкоцитарный сдвиг влево.

•• Токсическая (24–72 ч): стадия стихания местных симптомов и превалирования общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, тахикардия, снижение АД, поздняя рвота, гектическая лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из местных проявлений характерно снижение болевого синдрома, резкое угнетение перистальтики, нарастающий метеоризм. Возникают синдромные нарушения (гиповолемия, ацидоз, парез ЖКТ).

•• Терминальная (свыше 72 ч): стадия глубокой интоксикации: лицо Гиппократа, адинамия, вялость, заторможенность, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры на фоне резкого сдвига лейкоцитарной формулы, часто бактериемия. Местные симптомы: полное отсутствие перистальтики, разлитая болезненность по всему животу.

В. К. Гостищев (2002) выделяет 4 стадии перитонита. Все стадии характеризуются определенными клиническими признаками.

•• Стадия I острого перитонита (первые 6–8 ч) характеризуется выраженным болевым синдромом (вплоть до шока),

слабовыраженным парезом кишечника, температурной реакцией соответственно объему деструкции в брюшной полости, высоким лейкоцитозом (в среднем 12 · 109 /л), небольшим отклонением ЛИИ — в​ среднем до 2,5, увеличением протеолитической активности клеток крови, что соответствует эндогенной интоксикации I степени.

•• Стадия II острого перитонита (8–24 ч) — период​ мнимого благополучия, когда несколько стихают острота и интенсивность болевого синдрома, нарастают признаки интоксикации, проявляющиеся бледностью кожных покровов, эйфорией, тахикардией более 100 в минуту, стабильно высокой температурой, нарастающим парезом кишечника (перистальтические волны характеризуются резким резонансом), остается высоким лейкоцитоз (в среднем 15,6 · 109 /л), выражены ЛИИ (4,5), увеличена СОЭ до 20–28 мм/ч; эта стадия соответствует интоксикации II степени.

•• Стадия III острого перитонита (24–48 ч) — стадия​ токсемии III степени. Возможно развития эндотоксического шока с проявлениями начинающейся полиорганной недостаточности. Наряду с приведенными симптомами в этой стадии отмечаются преходящий психоз, нестабильная гемодинамика, одышка, рвота застойной жидкостью, стойкий парез кишечника, невысокий лейкоцитоз (в среднем 9 · 109 /л).

•• Стадия IV острого перитонита (48–96 ч) — полиорганная​ недостаточность.

•• Стадия IVА (48–72 ч) — ​стадия компенсации, для которой характерны иктеричность кожных покровов и склер, психоз, низкие показатели гемодинамики, одышка, понос, олигурия.

•• Стадия IVВ (72–96 ч) стадия декомпенсации: большая выраженность клинических симптомов, чем в стадии IVA, коллапс, энцефалопатия, показания к искусственной вентиляции легких, анурия.

3)раннее начало адекватной антибактериальной терапии. Предоперационная подготовка не должна занимать более полу-

тора — двух​ часов. С учетом главных патогенетических механизмов она включает: внутривенную инфузию низкоконцентрированных полионных кристаллоидных растворов под контролем ЦВД, восполнение объема циркулирующей жидкости введением 400–500 мл коллоидных растворов, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия за 30–40 мин до операции, медикаментозную коррекцию центральной и периферической гемодинамики.

Анестезия

Оперативное вмешательство обеспечивается многокомпонентным наркозом с использованием ИВЛ и миорелаксации.

Этапы оперативного вмешательства

1)выполнение доступа;

2)первичная санация брюшной полости;

3)ревизия органов брюшной полости;

4) выполнение основного объема операции, направленной на устранение источника перитонита;

5)назоинтестинальная интубация;

6)окончательная санация и дренирование брюшной полости. Доступ. При распространенном перитоните во всех случа-

ях следует выполнять срединную лапаротомию протяженностью от мечевидного отростка и на 4 см ниже пупка. Широкий доступ необходим в связи с необходимостью осмотра всех органов брюшной полости, тщательной ее санации, полноценного дренирования и свободного вмешательства на органах при устранении источника перитонита.

Первичная санация брюшной полости. После проведения лапаротомии хирург определяет объем и характер экссудата. Для бактериологического исследования с определением антибиотикограммы осуществляют забор экссудата из брюшной полости. Удаление экссудата производят электроотсосом с последующим осушиванием отлогих областей брюшной полости марлевыми салфетками (рис. 4).

Ревизия органов брюшной полости. При неустановленном до операции источнике перитонита характер экссудата и его примесей может помочь в обнаружении источника воспаления. Примесь в экссудате желчи свидетельствует о патологии органов билиопанкреатодуоденальной области или повреждении тонкой кишки.

Рис. 4. Удаление экссудата электроотсосом

Мутный выпот с колибациллярным запахом характерен для некроза и/или перфорации органов желудочно-кишечного тракта. Геморрагический выпот с бляшками стеатонекроза на брюшине характерен для панкреонекроза. В неясных случаях осмотр начинают с полых органов, что позволяет принять меры к изоляции патологического очага и прекращению инфицирования брюшной полости.

Выполнение основного объема операции, направленной на устранение источника перитонита. Одной из основных задач хирурга при лечении больных с распространенным перитонитом является устранение, а при невозможности, отграничение источника перитонита (удаление деструктивно измененного червеобразного отростка, ушивание прободной язвы, резекция некротизированного отдела кишки и др.). При этом стремление к радикальности устранения источника перитонита должно соизмеряться с особенностями патоморфологии и соответствовать объективной оценке функциональных резервов пациента. Второй задачей, стоящей перед хирургом, является полноценное дренирование гнойных полостей.

Назоинтестинальная интубация. В целях быстрого разрешения в послеоперационном периоде послеоперационного пареза кишечника и прогрессирования функциональной непроходимости ­кишечника применяют назоинтестинальную интубацию. Имеется зависимость между характером и количеством застойного кишечного содержимого и степенью моторных нарушений кишечника. В связи