Материал: Учебное пособие Перитонит

В послеоперационном периоде через зонд осуществляют удаление тонко(толсто)кишечного содержимого. Зонды удаляют после появления перистальтики.

Окончательная санация и дренирование брюшной полости. После устранения источника перитонита хирург производит тщательную санацию брюшной полости с целью максимального удаления из нее микрофлоры и фибрина. Брюшную полость промывают 8–10 л растворов антисептиков (гипохлорид натрия, водный раствор хлоргексидина, фурагин, раствор фурацилина и др.) с последующей аспирацией жидкости электроотсосом. Хороший противомикробный эффект получен при обработке брюшины ультразвуком низкой частоты. Особое внимание при промывании брюшной полости и использовании ультразвуковой кавитации уделяют области патологического очага и карманам брюшины (поддиафрагмальные и подпеченочное пространство, малый таз, подвдзошные ямки, а также области, расположенной у корня брыжейки тонкой кишки) [Гостищев В. К. и др., 2002].

После повторной санации брюшной полости выбирают методику дренирования брюшной полости и методику пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.

Варианты хирургического лечения

Закрытый способ — применяется​ редко, при низкой степени бактериальной контаминации брюшной полости и при сроках развития заболевания, не превышающих 6 ч.

Лапароскопический (лапароскопический ассистированный) способ — применяют​ с конца 90-х годов. Показания к этому методу аналогичны показаниям при закрытом способе.

Полузакрытый способ — традиционный,​ наиболее часто используемый способ хир мии, устранении источника перитонита, санации и дренировании ургического лечения, заключается в лапаротобрюшной полости. Условно этот метод можно разделить на две группы:

•• 1-я группа — дренажные​ системы с пассивным дренированием;

•• 2-я группа — дренажные​ системы с использованием множества дренажных трубок и активным воздействием на область воспаления (аспирационно-промывная методика).

Лучший дренирующий эффект достигают при использовании двухпросветных трубок с последующей аспирацией и промыванием­.

При местном перитоните обычно устанавливают один дренаж к месту ликвидированного очага инфекции. При распространенном перитоните, помимо этого, дренажные трубки заводят

Рис. 6. Вариант дренирования брюшной полости при распространенном перитоните

вподпеченочное и поддиафрагмальные пространства, вдоль латеральных каналов, в малый таз и в область основания брыжейки тонкой кишки (рис 6). На концах дренажных трубок делают от 3 до 5 перфорационных отверстий диаметром около 5 мм для лучшего отхождения экссудата. По той же причине на переднюю брюшную стенку дренажи выводят как можно ближе к боковой стенке живота. Дренажные трубки надежно подшивают к коже больного нерассасывающимися нитями.

Отрицательной стороной данного способа дренирования является тот факт, что уже через несколько часов после операции в результате слипчивого процесса и закупорки просвета дренажа дренажные трубки могут потерять свою проходимость.

При дренировании больших полостей, имеющих сложную конфигурацию, при постоянном промывании и аспирации удается эвакуировать гнойный экссудат только из зоны нахождения дренажей,

вто время как в отрогах полости гной задерживается, что приводит

кусилению интоксикации, дальнейшему распространению процесса. Применение в лечении таких больных в послеоперационном периоде аспирации с проточно-фракционным промыванием, заключающимся в периодическом наполнении полости промывающей жидкостью с последующей аспирацией содержимого, обеспечивает надежное дренирование полости практически любой величины и формы.

При отграничении гнойного очага от свободной брюшной полости (абсцесс брюшной полости) оптимальным способом дренирования является введение в полость абсцесса двухпросветного силиконового дренажа с постоянной аспирацией гнойного содержимого и промыванием микроканала дренажа физиологическим раствором или антисептиком.

Полуоткрытый способ — этапные​ санационные релапаротомии. При выраженных воспалительных изменениях париетальной и висцеральной брюшины, которые не удается устранить промыванием во время операции, предпочтение отдают одно-двухкрат- ной программированной санационной релапаротомиии. В этом случае первичная операция завершается наложением швов только на кожную рану в целях предупреждения синдрома высокого внутрибрюшного давления. В программированном порядке обычно выполняется не более двух, реже трех релапаротомий, а в последующем решение о релапаротомии принимают в зависимости от результатов динамического наблюдения по показаниям. Программные санации обладают выраженным детоксикационным эффектом, но их применение может сопровождаться гемоконцентрацией, нарушением электролитного баланса и повышением в крови уровня среднемолекулярных полипептидов, что требует обязательного использования через 12–24 ч после санации методов экстракорпоральной детоксикации и адекватной инфузионной терапии.

А. Л. Щелоков и П. Г. Брюсов в 2004 г. разделили показания к применению метода лапаростомии на две группы. Особенность первой группы состоит в том, что в соответствии с этими показаниями метод может быть применен до манифестации у пациента общего перитонита, когда еще нет необходимости в активных местных мероприятиях. К таким показаниям относятся: невозможность ушить брюшную полость наглухо; обширный некроз тканей передней брюшной стенки или париетальной брюшины; некроз внутренних органов, в том числе панкреонекроз; тромбоэмболия магистральных сосудов кишечника и неуверенность хирурга в жизнеспособности кишки или другого органа брюшной полости.

Вторая группа показаний относится непосредственно к случаям диагностированного общего перитонита в токсической и терминальной фазах: недостаточное дренирование брюшной полости другими методами; невозможность радикально устранить источник перитонита; послеоперационный перитонит, в том числе при несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта; анаэробный перитонит; огнестрельный перитонит; перитонит при наличии выраженной эндотоксемии и полиорганной

недостаточности. Кроме того, авторы выделили общие показания к проведению программной санации брюшной полости: множественные внутрибрюшные абсцессы; массивные фибринозные наложения; неудалимые зоны некроза брюшины или внутренних органов; наличие анаэробной неклостридиальной инфекции; выраженный эндотоксикоз, септический шок; полиорганная недостаточность трех и более систем организма.

К более активной тактике санации следует прибегать при увеличении концентрации в крови мочевины выше 15 ммоль/л и креатинина выше 140 мкмоль/л, возрастании шокового индекса более 0,85, увеличении уровня молекул средней массы в крови выше 0,400 усл.ед., усилении сдвига лейкограммы влево более 0,4 и увеличении гематологического показателя интоксикации более 3.

Противопоказаниями к проведению программных санаций брюшной полости являются: предагональное состояние больных; наличие нестабильной гемодинамики у пациента; невозможность применить методы экстракорпоральной детоксикации и отсутствие в стационаре медикаментов для интенсивной терапии и коррекции различных нарушений.

Критериями окончания программных санаций брюшной полости и закрытия срединной раны являются: нормализация температуры тела больного; стабилизация показателей критериев эндотоксикоза; нормализация лейкоцитарной формулы крови; восстановление активной перистальтики кишечника; отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости; появление грануляционной ткани в ране и очищение петель кишечника от фибринозных наложений.

Открытый способ — лапаростомию​ применяют при обширных неудалимых деструктивных изменениях в брюшной полости, кишечных свищах, при инфицированных панкреонекрозах.

Абсцесс брюшной полости

Внутрибрюшной абсцесс — это​ скопление гноя, окруженое пиогенной капсулой, которое образовалось из поврежденных клеточных элементов, некротизированных тканей и продуктов их распада. Как правило абсцесс в брюшной полости возникает вследствие острых воспалительных заболеваний и травмы.

Наиболее часто причинами возникновения абсцесса(ов) является деструктивный аппендицит, острый деструктивный холецистит, перфоративные гастродуоденальные язвы, деструктивный панкреатит, дивертикулит толстой кишки, открытая и закрытая