Материал: Учебное пособие Перитонит

26 Глава 3

В 1983 г. E. Elebute и H. B. Stoner был предложен метод оценки Sepsis Score (SS). Авторы разделили клинические признаки сепсиса на четыре группы:

•• местные проявления раневой инфекции;

•• выраженность температурной реакции;

•• вторичные проявления сепсиса;

•• лабораторные данные.

Тяжесть септического процесса в каждой из групп признаков оценивали с помощью баллов. Общее состояние больного определяли по итоговой сумме баллов. В данном способе имеется большая доля субъективности при определении баллов. Так, если необходимость перевязок не превышает 1 раза в сутки — это​ 2 балла, а если более 1 раза — 4​ балла.

Достаточно часто, для определения тяжести состояния

ипрогноза у больных с сепсисом используют шкалу APACHE (APACHE-II, APACHE III). Интересно, что данную шкалу разрабатывали на больных с острой патологией (травма, острые хирургические заболевания), находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Степень выраженности инфекционого процесса у этих больных была минимальной [W. A. Knaus и др., 1991]. Однако при сравнении эффективности оценки прогностической ценности у больных с генерализованными признаками инфекции методом сопоставления двух шкал — специфической​ SSS

инеспецифической APACHE выявлена тесная прямая положительная корреляционная зависимость (r = 0,81). Одинаковая прогностическая ценность обеих методик, несмотря на различный подход к формированию, являются свидетельством неспецифичности генерализованной воспалительной реакции [Ерюхин И. А.

идр., 1997].

Следуя рекомендациям SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference (2001 г.) органная дисфункция у взрослых может быть определена с использованием клинических критериев, заложенных в шкалу Multiple Organ Dysfunction Score — MODS​ [Marshall J. et al., 1995] или Sequential Organ Failure Assessment — SOFA​ [Vincent J. — L​. et al., 1996].

Предложенная J. Marshall и соавт. в 1995 г. (система оценки полиорганной дисфункции — Multiple​ Organ Dysfunction Score, MODS), учитывает нарушения 6 систем: дыхания, почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной. Однако оценка функции желудочно-кишечного тракта исключена из анализа, поскольку, по мнению авторов, в последнее время стресскровотечения редко встречаются в практике интенсивной терапии,

а другие критерии нарушения функции желудочно-кишечного тракта полностью не соответствуют методологическим требованиям (табл. 8).

Для объективной оценки тяжести органной недостаточности, связанной с сепсисом, в настоящее время наиболее часто применяют шкалу SOFA(sepsis-related organ failure assessment) (табл. 9).

При сумме баллов не более 12 предполагаются множественные органные дисфункции, 13–14 баллов — переход​ дисфункции в недостаточность. Сумма баллов около 24 указывает на высокую вероятность смерти. Система SOFA проста в работе и дает четкие и легко воспроизводимые данные (табл. 10).

Система SOFA позволяет, во первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность отбирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.

Система SOFA может быть использована для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т. д.). Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как «Sequential organ failure assessment» («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка органной недостаточности в динамике») [Савельев В. С. и др., 2001].

Отрицательной характеристикой SOFA является её сложность. В связи с этим в настоящее время используют упрощенную систему

Примечание: *  —  ​Адренергические препараты, назначаемые, как минимум, в течение 1 часа (дозы представлены в мг/кг/мин);

РаО2  —  парциальное​ напряжение кислорода в артериальной крови; FiO2  —  фракция​ кислорода во вдыхаемом воздухе;

MAP (mean arterial pressure)  —  ​среднее артериальное давление; ЦНС  —  центральная​ нервная система;

При оценке функции ЦНС, острой энцефалопатией следует считать снижение внимания, дезориентацию, возбуждение, делирий, не обусловленный медикаментозными назначениями, а также эндокринными и метаболическими причинами.

Таблица 10

Летальность в зависимости от количества пораженных систем (по J. L. Vincent и соавт., 1998)

qSOFA. Наличие органнной недостаточности по qSOFA определяют по трем простым показателям:

1)частота дыхания >22,2;

2)систолическое давление > 100 мм рт.ст.;

3)нарушение сознания.

Органная недостаточность фиксируется 2 и более баллов по qSOFA. Под сепсисом понимают наличие инфекции в сочетании с органной недостаточностью (qSOFA 2 или 3).

Вместе с тем, балльная оценка тяжести состояния больных по критериям, включенным в шкалу SOFA, не определяет направленность развивающихся патологических процессов. Так, в случае развития ОПН уровень креатинина сыворотки крови отражает не только нарушение элиминации конечных продуктов метаболизма, но и увеличение продукции последних в организме в структуре катаболической фазы послеоперационной болезни. В свою очередь, уменьшение объема суточной мочи до 500 мл может соответствовать олигоанурической стадии ОПН, когда проведение эффективных лечебных мероприятий становится затруднительным

изапоздалым. В этих случаях сложна интерпретация конкретной клинической ситуации в отношении направленности вектора превалирующих патологических процессов [Лаберко Л. А. и др., 2002].

Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. По сравнению с SAPS шкала APACHE II у больных с абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Клиническое значение и различия между шкалами оценки состояния больных (APACHE II, SAPS) и шкалами оценки полиорганной дисфункции представлены в табл. 11. В табл. 12 и 13 приведена характеристика различных клинических синдромов абдоминального сепсиса при перитоните и их объективная оценка с помощью интегральных шкал.

М. В. Гриневым и соавт. (2001) предложена простая формула сокращенного прогнозирования сепсиса (СПС), состоящая всего из 4 легко определяемых показателей — артериальное​ давление, общий белок, лимфоциты и моноциты. При групповой проверке на независимой выборке пациентов с сепсисом по критерию «вы- жил — умер»​ результативность формулы СПС оказалась на одном уровне с другими шкалами групповой оценки, такими как SAPS

иSSS, обеспечивая около 74 % правильных предсказаний исхода.

Удобство шкалы СПС состоит том, что получаемый в итоге вычислений результат сразу показывает прогноз для жизни (число со знаком «+» обозначает, что пациент должен выжить, со знаком «–» обозначает, что более вероятен летальный исход).

Таблица 12

Клинические синдромы системной воспалительной реакции при абдоминальном сепсисе [Гельфанд Е. Б., 1999]

Примечание. SIRS3–3 симптома системной воспалительной реакции; SIRS4–4 симптома системной воспалительной реакции.

В. А. Рудновым (1995) на основе физиологических показателей APACHE II разработана шкала ОТС (оценка тяжести сепсиса). Шкала состоит из пяти разделов: физиологические параметры, уровень респираторной поддержки, возраст, локализация инфекционного очага и сопутствующая патология. В шкале ОТС учитываются: ЧСС, АД, креатинин плазмы, pH, число лейкоцитов, билирубин и протромбиновый индекс; из сопутствующих заболеваний — ожи​- рение и сахарный диабет. Выраженность дыхательной недостаточности оценивается по РаО2 более 60 мм рт.ст. или SaO2 более 90 %. Шкала ОТС ориентирована на использование в условиях здравоохранения России и поэтому заслуживает большого внимания.