Материал: Учебное пособие Перитонит

(ЛИИО), которая лишена указанных выше недостатков. В норме ЛИИО равен 1,5 ± 0,5.

ЛИИ по Островскому:

ЛИИО = с+п.+ю.+мц.+пл.кл. / лимф.+мон.+э.+б.

где с. — сегментоядерные​ нейтрофилы (%), п. — палочкоядерные​ нейтрофилы, ю. — юные​ нейтрофилы, мц. — миелоциты,​ пл.кл. —​  плазматические клетки, лимф. — лимфоциты,​ мон — моноциты,​ э. — эозинофилы,​ б. — базофилы​.

Ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) [Даштоянц Г. А., 1978]:

ЯИИ =Мц + Ю + П/с.

где Мц — моноциты,​ Ю — юные,​ П — палочкоядерные,​ с. — сег​- ментоядерные.

При ЯИИ, равном 0,05–0,08, состояние больного оценивается как удовлетворительное, при значениях 0,3–1,0 — средней​ степени тяжести, более 1,0 — тяжелое​.

Индекс интоксикации (ИИ) [Гринев М. В., 1989]:

ИИ = (0,24 − МСМ0,044 )2 +(100 − Креат9,3 )2 + (1,05 − 0,177ЛИИ)

где ЛИИ — лейкоцитарный​ индекс, МСМ — уровень​ молекул средней массы.

При ИИ равном 35, прогноз заболевания неблагоприятный, при ИИ выше 45 в 100 % случаев наступает летальный исход.

В качестве критерия эндогенной интоксикации также используют определение уровня среднемолекулярных пептидов (молекул средней массы — МСМ)​ . Понятие МСМ объединяет различные по химической структуре компоненты, выделяемые из крови больных с молекулярной массой от 500 до 5000 Да. Молекулы средней массы являются продуктами распада белков и действуют как вторичные эндотоксины, вызывая расстройство различных физиологических процессов. Эти свойства проявляются при концентрациях МСМ, превышающих физиологические. Повышение уровня МСМ в крови обусловлено нарушением их выведения из организма, усилением образования в тканях, либо сочетанием обоих механизмов. Установлено, что эндотоксемия различного генеза сопровождается увеличением концентрации МСМ, при этом уровень МСМ коррелирует с тяжестью состояния больных и может служить показателем степени токсикоза. Исследование веществ средней

молекулярной массы является достаточно чувствительным методом изучения интоксикации.

Существуют различные классификации степени эндогенной интоксикации, в том числе объединяющие клинические и лабораторные критерии [Гостищев В. К., 1992] (табл. 5).

Одним из наиболее грозных осложнений острых хирургических заболеваний является сепсис. Сепсис является динамическим состоянием — процессом​ и может сопровождаться нарастанием генерализованного воспаления и развитием органной дисфункции. Согласно утвердившимся ныне представлениям, положение о том, что бактериемия является обязательным компонентом сепсиса, выдвинутое в 1914 г. Гансом Шотмюллером (H. Shotmuller), утратило свою значимость. В конце ХХ столетия отсутствие согласованных критериев диагностики сепсиса привело к тому, что получить четкие данные о частоте сепсиса, летальности при нем и объективно сопоставить результаты лечения в различных учреждениях не представлялось возможным, а в отдельных публикациях обозначение «сепсис» стало подменяться некорректными выражениями «септическое состояние» или «септический процесс».

Клинически невозможно дифференцировать патологическое состояние, обусловленное системной инфекцией, от изменений, вызванных продуктами распада тканей. Поэтому на согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — (ACCP/SCCM)​ в 1992 г. был предложен термин «Systemic Inflammatory Responce Syndrom — SIRS»​ (синдром системного воспалительного ответа — ССВО)​ .

Таблица 5

Классификация перитонита по степени эндогенной интоксикации

Поскольку на современном этапе развития медицины считается, что сепсис является генерализованной (системной) реакцией организма на инфекцию любого генеза (бактериальную, вирусную, грибковую), система SIRS явилась клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса, критерием диагностики

иклассификации.

В2016 г. интерпретация SIRS была пересмотрена и в настоящее время данный синдром имеет следующий вид:

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР=SIRS)

•• Гипертермия (>38 °C) или гипотермия (<36 °C)

•• Тахипноэ (>20 в 1 мин) или гипокапния (PaCO2<32 мм рт. ст.)

•• Тахикардия (>90 в 1 мин)

•• Лейкоцитоз (>12 000) или лейкопения (<4000), или палочкоядерный сдвиг более 10 %

Сепсис — ​инфекция + органная недостаточность вследствие этой инфекции.

Септический шок — ​Сепсис с гипотензией (АД сист.<90 мм рт. ст. или АД сред.<70 мм рт. ст. в течение как минимум 2 ч) несмотря на коррекцию гиповолемии и требующей назначения ва-

зопрессоров для поддержания АД сист.>90 мм рт. ст. или АД сред. ≥70 мм рт. ст.

Органная недостаточность — ​единодушия в определении нет. Для определения органной недостаточности наиболее часто используют шкалу SOFA. Однако данная шкала слишком сложна для быстрого определения органной недостаточности (нужны лабора-

торные данные PaO2/Fi2 мм рт. ст., число тромбоцитов, билирубин, креатинин). В связи с этим предложено использовать упрощенную шкалу qSOFA (quick — быстрый),​ включающую всего три легко определяемых показателя.

qSOFA — частота​ дыхательных движений больше либо равно 22, систолическое давление больше либо равно 100 мм рт.ст., нарушение сознания).

Органная недостаточность = 2 или 3 балла по qSOFA.

Для объективизации тяжести состояния пациента необходимо

вповседневной практике использовать шкалы оценки тяжести состояния, что позволит в динамике объективно отслеживать состояние больного и может повлиять на лечебную тактику.

Для унификации исследований и стандартизации диагностических и лечебных подходов американской коллегией врачей и обществом критической медицины (1994) предложены следующие термины (табл 6).

Было также признано, что сепсис и его осложнения представляют собой нарастающую по своей тяжести последовательность патофизиологических и клинических фаз: сепсис, тяжелый сепсис, артериальная гипотензия, обусловленная сепсисом (при ней сохраняется реакция на восполнение объема крови), септический шок (характеризуется рефрактерностью к объемной нагрузке), синдром полиорганной недостаточности [Cominotti S. et al., 1999].

Для практических врачей важным является своевременное распознавание септического состояния. Его критерии, в соответствии с рекомендациями согласительной конференции, приведены

втабл. 7.

Кнастоящему времени разработано большое количество систем и шкал определения тяжести больного с сепсисом, по которым оценка выводится в виде интегрального балла. Как правило все они ориентированы на окончательный исход заболевания, т. е. созданы по принципу «выжил — умер»​. Данные системы с успехом могут быть использованы при массовом поступлении пациентов, однако применение их для определения лечебной тактики у конкретного

больного в конкретный момент времени, что является основной тактической задачей в клинической практике, крайне сомнительно [Ерюхин И. А. и др., 1997].

Вначале 80-х годов для определения тяжести состояния больного сепсисом L. Stevens была предложена шкала SSS «Sepsis Severity Score». Шкала позволяет учитывать степень функциональных нарушений семи важнейших систем: легкие, сердце и кровообращение, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, нервная система, свертываемость крови. При определении степени тяжести состояния больного по этой шкале необходимо сравнить его показатели

симеющимися в шкале контрольными величинами, выбрать три максимальных, возвести их в квадрат и суммировать. Суммарный балл показывает степень функциональной органной недостаточности, которая соответствует уровню летальности — чем​ больше общий балл, тем выше вероятность смерти. Если показатель 40 баллов использовать в качестве границы для прогнозирования исхода заболевания по критерию «выжил — умер»,​ то информативность SSS, т. е. совпадение реальных и предсказанных результатов, по данным авторов, составляет 77 %. Летальный исход при использовании шкалы SSS наблюдался в 3 % случаев у больных без признаков функциональной органной недостаточности, в 30 % случаев при функциональной недостаточности одного органа и в 100 % случаев при недостаточности четырех органов [Fry D. E., 1980]. Несмотря на то, что шкала SSS позволяет оценивать степень местного

исистемного воздействия инфекции и правильно прогнозировать исход для больших групп пациентов, для индивидуального прогнозирования она мало пригодна.

Вдальнейшем исследователи усовершенствовали эту шкалу, устранив существующие в ней элементы субъективизма. Вместо условных градаций «незначительный илеус», «умеренный илеус»

и«тяжёлый илеус» были использованы числа, соответствующие количеству выводимого содержимого из желудка: 500–1000 мл, 1000–2000 мл, более 2000 мл. В настоящее время ее нередко применяют в научных исследованиях, посвященных сепсису. Сопоставление двух шкал — SSS​ и APACHE — показало,​ что между ними имеется тесная прямая корреляция (г=0,81). Также высокая степень корреляции была выявлена при сравнении шкал APACHE

иSAPS [W. A. Knaus и др., 1991].

Врезультате была предложена шкала МSSS «Modified Sepsis Severity Score» — нередко​ используемая в научных исследованиях в настоящее время [Skau T. Et al., 1986].