Бронхиальная астма физического усилия. У некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5-10 мин после прекращения нагрузки и редко - во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного воздуха. В пользу диагноза бронхиальной астмы говорит прекращение приступа после ингаляции в2-агонистов или предотвращение симптомов благодаря ингаляции в2-агонистами до нагрузки. Основной метод диагностики - тест с 8-минутным бегом. [9]
Атопическая астма - пароксизмы бронхоспазма сочетаются с аллергологическим анамнезом, риносинусопатией, выделением слизистой мокроты с эозинофиллами, положительными кожными пробами с причинным аллергеном, эозинофилией, повышением иммуноглобулина Е, циркулирующих иммунных комплексов в крови, отсутствием изменений показателей внешнего дыхания вне приступа, отсутствием дыхательной недостаточности или ее слабой выраженностью при внеприступном периоде.
Аспириновая астма - приступы удушья возникают только после приема ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, а также приема пищевых продуктов растительного происхождения желтого цвета (цитрусовые, сливы, помидоры, огурцы и другие).
Гормонозависимая астма - пациент не может обходиться без системных глюкокортикоидов, под влиянием частого приема которых развивается резистентность к проводимой терапии, возникает обширный спектр ятрогенных осложнений (васкулит, остеопороз, гастродуоденальные язвы и другие).
Астматический статус - синдром острой дыхательной недостаточности, развившийся у больного БА вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии бронхолитиками и симпатомиметиками (Беротек, Сальбутамол). Различают две его формы - анафилактическую и метаболическую, которых характеризуют общие признаки: тяжесть и чувство стеснения в груди, одышка, приступ удушья, кашель, тахикардия, беспокойство. [9]
1.2 Осложнения бронхиальной астмы
Эмфизема лёгких (от др.-греч. ?мцхуЬщ - надуваю, раздуваю, разбухаю) - заболевание дыхательных путей, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, которое сопровождается деструктивно-морфологическими изменениями альвеолярных стенок. При эмфиземе характерны: одышка, бочкообразная грудная клетка, уменьшение её дыхательных экскурсий, расширение межрёберных промежутков, выбухание надключичных областей, коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание, уменьшение области относительной тупости сердца, низкое стояние диафрагмы и уменьшение её подвижности, повышение прозрачности лёгочных полей на рентгенограмме. [7]
Пневмосклероз - это патологический процесс, сопровождающийся замещением легочной ткани соединительной тканью. Данный процесс является следствием дистрофических и воспалительных явлений, происходящих в легких. Одновременно с этим наблюдается нарушение газообмена и эластичности в пораженных участках ткани. Следствием подобного явления, а именно разрастания соединительной ткани, является деформация бронхов, а также сморщивание и уплотнение легочной ткани. Бронхи уменьшаются в размерах, становятся безвоздушными.
Дыхательная недостаточность (ДН) - патологическое состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счёт более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппарата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения: при недостаточности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов её компенсации. [11]
Ателектамз (от греч. бфелзт - неоконченный, неполный и греч. ечфбуйт - растягивание) - спадение ткани лёгкого. По распространённости различают тотальный, субтотальный и очаговый ателектаз. По времени возникновения различают врождённый (первичный) и приобретённый (вторичный) ателектаз лёгких. При первичном ателектазе у новорождённого после родов лёгкие полностью или частично не расправляются, просветы альвеол остаются спавшимися и в них не поступает воздух. Может быть обусловлено как закупоркой дыхательных путей слизью и аспирированными околоплодными водами, так и недостаточной выработкой поверхностноактивного вещества, поддерживающего в норме альвеолы в расправленном состоянии (сурфактанта). Вторичные ателектазы развиваются уже в расправленных ранее и дышавших лёгких и могут быть обусловлены различными их заболеваниями (пневмония, опухоли, инфаркт лёгкого, эмпиема плевры, гидроторакс), травмами (пневмоторакс, гемоторакс), аспирацией инородных тел и пищевых масс, а также другими патологическими состояниями. [11]
Спонтанный пневмоторакс - это проникновение воздуха в плевральную полость из окружающей среды вследствие нарушения целостности поверхности легкого. Принято различать первичный и вторичный (т.е. связанный с каким либо заболеванием легких) пневмоторакс. Спонтанный пневмоторакс развивается, как правило, у мужчин молодого возраста, у женщин он встречается в 5 раз реже. Первый момент от развития пневмоторакса пациенты чаще жалуются на боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса колющего или ноющего характера, ощущение затрудненного дыхания, кашель, как правило, сухой, снижение переносимости физической нагрузки. Через несколько дней часто появляется повышение температуры тела. Диагноз чаще не вызывает затруднений у опытного специалиста. При обзорной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях в большинстве случаев удается установить диагноз. [13]
Легочное сердце - дилатация правого желудочка, вторичная по отношению к заболеваниям легких, которые сопровождаются развитием гипертензии легочной артерии. Развивается недостаточность правого желудочка. Клинические проявления включают периферические отеки, набухание шейных вен, гепатомегалию и выбухание в области грудины. Диагноз ставят клинически и эхокардиографически. Лечение ориентировано на устранение причины заболевания. Легочное сердце возникает вследствие патологии легких или их сосудов; сюда не относятся дилатация правого желудочка (ПЖ), вторичная к левожелудочковой (ЛЖ) недостаточности, врожденные пороки сердца (например, дефект межжелудочковой перегородки) или приобретенная патология клапанов. [15]
1.3 Роль медицинской сестры в организации школ здоровья при бронхиальной астме
Многие случаи недостаточно эффективного лечения больных БА связаны с непониманием пациентами сущности заболевания, которое приводит к неправильному выполнению предписаний врача. В нашей стране отмечается низкий уровень знаний пациентов о своем заболевании. Неосведомленность больных о своей патологии, отсутствие навыков самоконтроля, неумение правильно пользоваться лекарствами являются серьезными препятствиями для успешного преодоления болезни, что выражается в учащении обострений, госпитализаций, вызовов скорой помощи и приводит к снижению качества жизни и удорожанию лечения.
Программа лечения пациентов с астмой включает следующие разделы: установление партнерских отношений между больным и врачом, обучение пациентов, выявление и устранение факторов риска развития обострений, оценка и достижение контроля астмы, лечение обострений, терапия особых случаев астмы (беременность, аспириновая астма и другие).
Одним из путей для повышения эффективности лечения БА служит использование различных форм обучения, таких как астма-школа, астма-день, телефоны помощи больным, самостоятельное образование с помощью научно-популярной литературы, видеофильмов, интернет-сайтов. Применимость этих видов обучения зависит от особенностей пациента, а также от возможностей лечебного учреждения. [15]
Среди перечисленных методов важное место занимает астма-школа. Основным предназначением астма-школы является обучение пациентов самоведению, т.е. способности самостоятельно контролировать свое состояние под наблюдением медицинского работника. Обучение пациента подразумевает установление партнерства между ним и медицинским работником в условиях постоянной проверки и обновления знаний.
Первой формой образовательной работы с пациентами является амбулаторная врачебная астма-школа. Мировой опыт внедрения таких астма-школ показал их эффективность и неоценимое значение в формировании образовательных программ.
Первая астма-школа в России была создана в конце 80-х годов 20 века сотрудниками кафедры пульмонологии СПбМАПО. Разработанная в те годы оригинальная методика, включающая в себя индивидуальный терапевтический курс и только за тем групповое реабилитационно-диспансерное наблюдение и обучение пациентов с разными клиническими формами астмы, выдержала испытание временем. Она представляет собой четко разработанный план, в котором обучение больных имеет две преемственные ступени своего развития: первая - индивидуальное обучение, вторая - индивидуально-групповое обучение.
Большинство астма-школ создано на базе поликлиник, при этом больные получают необходимые знания по базисным вопросам лечения. Недостатком этой формы обучения является большая продолжительность цикла, при которой многим больным трудно регулярно посещать занятия. Кроме того, амбулаторная астма-школа предназначена для обучения пациентов, которым уже проводится лечение, а БА в большей или меньшей степени контролируется. При этом из программ обучения выпадают больные БА в стадии обострения, как правило, ранее не прошедшие обучения в астма-школе. [15]
Проблема астма-школ в России заключается еще в том, что они зачастую функционируют в отрыве от лечебного учреждения, осуществляющего наблюдение за больным. Вследствие этого возникают разногласия между работником, проводящим обучение, и лечащим врачом, ухудшается кооперация больного с медицинскими работниками.
Низкий уровень знаний больных о БА, о возможностях самоконтроля и самоведения, плохое выполнение рекомендаций врача в отношении базисной терапии БА (менее чем на 50%) - это все послужило предпосылками для внедрения астма-школ в пульмонологических стационарах.
Обучение в астма-школе на стационарном этапе характеризуется высокой эффективностью. Обучение в небольших группах за относительно короткий промежуток времени позволяет существенно повысить уровень знаний больных БА о своем заболевании, о гипоаллергенном режиме, улучшить технику использования ингаляторов и спейсеров, освоить мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлуометра.
Занятия в астма-школе в стационаре позволяют быстро добиться взаимопонимания между пациентом и врачом, контролировать усвоение больными знаний и навыков, а также эффективность лечения. [15]
Как показывает накопленный опыт в области организации школ здоровья, для работы в условиях астма-школы необходима специальная подготовка медицинских работников.
Поэтому очень важна в организации школ здоровья деятельность медицинской сестры. Медицинская сестра-организатор учитывает готовность пациента к восприятию информации, вовлекает его в процесс обучения, поощряет к установлению собственных целей и самооценке, обучает справляться с трудностями, связанными с соблюдением различных правил и режимов.
Таким образом, приведенные выше факты о целесообразности реализации обучающих программ школ здоровья для больных с бронхиальной астмой явились основанием для дальнейшего исследования данной проблемы в рамках формирования профессиональных компетенций выпускника медицинского колледжа на базе пульмонологического отделения реального стационара, подробное описание этапов которого следует далее (Глава 2).
Бронхиальная астма (БА) - хроническая болезнь, с которой больные должны справляться в течение жизни и влияние которой может быть уменьшено или контролируемо в большинстве случаев.
Доступность медицинской помощи хорошего качества, включая своевременную постановку диагноза, понимание тактики ведения и доступности необходимых лекарств, помогает избегать неблагоприятных исходов и осложнений.
В 2020 г. на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям (Noncommunicable Diseases - NCDs) внимание было сосредоточено на увеличение угрозы БА и других неинфекционных заболеваний глобальному здоровью, социальному благополучию и экономическому развитию.
Варианты течения БА зависят от взаимодействия генетической составляющей и факторов окружающей среды, формирующих в итоге фенотипические особенности БА в зависимости от возраста, сроков дебюта и вариабельности лежащего в основе аллергического воспалительного процесса в бронхах. [9]
Приступы астмы наиболее часто вызываются инфекциями верхних дыхательных путей и физической нагрузкой. Менее часто они связаны с острым эмоциональным стрессом или с употреблением определенных продуктов, напитков или лекарств. Факторы окружающей среды, которые могут вызвать приступы астмы, включают ингаляционные аллергены (домашняя пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.) и ингаляционные ирританты (табачный дым, пары нагревательных приборов, выхлопы транспортных средств, косметика, аэрозоли).
Доказано, что распространенность симптомов астмы выше у людей, живущих около источников транспортного загрязнения. Большое число исследований во всем мире доказывает, что пассивное курение, в том числе при его пренатальном воздействии, является причиной обструктивных болезней в раннем детстве, особенно во взаимодействии с острыми респираторными вирусными инфекциями. [11]