острый бронхит.ябж: часто протекает в легкой форме, отмечается разбитость, вялость, слабость, жжение, соднение, ощущение дискомфорта за грудиной (трахеит), раздражающий сухой или влажный кашель с отделением мокроты; температура тела повышается до субфебрильной; физикально иногда выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы, существенных изменений крови не выявляется, если в процесс вовлекаются бронхиолы, то одышка может быть выраженной. В тяжелых случаях R-логически может определяться расширение и нечеткость корней легких, усиление легочного рисунка, больше в нижних отделах; ябж – язв анамнез, боль в эпиг обл-ти, время появл – ранние – язва в ерхн отд, поздн, ночн, голодные – антральн язвы и дпк, боли небольш инт-ти, тупые, ноющие, сверлящие, режущие, уменьш боли после приема антоцидов, приема еды, после рвоты; преиод-ть боли: обостр от неск дней до 6-8 нед, наст фаза ремиссии, харна сезонность боли – весна, осень. Диспепсич р-ва.
Обостр хронич пиелонеф: боли в поясн обл, ознобы, повыш темп, дизурия, полиурия, бактериурия,лейкоцитурия, микрогематурия, умер протеинурия, кол-во лей в 1 мл мочи >4 тыс по нечипоренко. Rh: деформац члс, пиелоэктазии, увелич ренально – картикального индекса, уменьш толщины паренхимы почек на пролюсах. Узи: ассиметрия размеров почек, расш и деформ члс, акустич неоднородн почечн паренхимы, неровность контуров почек.
Рентгенография органов грудной клетки – интенсивное гомогенное затемнение нижней доли правого легкого, возможно наличие жидкости в правом синусе, плевро-диафрагмальные спайки. Анализ мокроты на микрофлору, повторная гемограмма, анализ мочи. Наблюдение в динамике за эффективностью лечения.
Внебольничная бактериальная (пневмококковая) правосторонняя плевропневмония, тяжелое течение, осложненная токсическим реактивным гепатитом и нефропатией.
Леч: Постельный, стол 15 Этиотропно : бензилпенициллин 1 000 000ед кажд 4 часа в/м Цефотаксим по грамму 2 р/день развести в 0,5% новокаине Дезинтоксикация реамберин 400 мл кап глюкоза 5%-200мл + аскорбинка 5% - 6мл кап после инфузии- фуросемид 1%-2мл в разведении амброксол 30мг 3 р/д эссенциале-н 250мг – 5мл в/в по 10мл 1р/д преднизолон 0,005 8т после завтрака, 2 в 12.00, 2 в 14.
Больная нетрудоспособна на весь период заболевания
Задача № 23
Больная X., 52 года, год назад перенесла острый вирусный гепатит В, по поводу которого находилась на лечении в инфекционном отделении в течении 3-х месяцев. Около месяца назад появились тупые длительные боли в правом подреберье, повысилась температура до 37,5 °С, появились боли в суставах, слабость, желтушность склер.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушные, на коже груди “сосудистые звездочки”. При пальпации живота - болезненность в правом подреберье. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, эластичная.
В анализах крови: Нв - 105 г/л, СОЭ - 54 мм/ч. Общий билирубин - 75 мкмоль/л, прямой - 62 мкмоль/л, холестерин – 8,5 ммоль/л, АЛТ - 2,1 ммоль/ч.л, ACT - 1,5 ммоль/ч.л. Кровь на маркеры вирусных гепатитов: НВеAg – положит., HBsAg - положит., анти НВcorJgM - положит.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:
Аутоиммунный гепатит
Цирроз печени
Хронический вирусный гепатит
Стеатогепатит
Первичный биллиарный цирроз печени
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Хронический вирусный гепатит.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
аутоиммун гепатит: молодой возраст женщины, отсутствие вирусного процесса, системность поражения, высокая лабораторная активность процесса, позитивные иммунологические тесты (а\т к микросомам, гладким мышцам, печень, почки и т.д.), позитивный эффект на ГКС;
Цирроз печени: в анамнезе вирусный гепатит или алкоголизм, явления портальной гипертензии, асцит, печень плотная, край неровный или заострен, гистологически - нарушение архитектопики и появления узлов-регенератов;
хронич вирусн геп: связь с вирусной инфекцией, наличие с-мов цитолиза , (повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа), холестаза , (клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов), мезенхимального воспаления , (повыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl), гепатомегалия, позитивные вирусные маркеры, гистологически - лимфоплазмоцитарная инфильтрация, некроз гепатоцитов, дистрофия купферовских клеток;
стеатогепатиты: связь заболевания с употреблением алкоголя или холециститом, панкреатитом, диабетом, ожирением, отсутствие вирусных маркеров. На фоне умеренного цитолиза и холестаза повышение показателей липидного спектра - холестерина, В-липопротеидов, триглицеридов, ксантелазмы. Гистологически - жировая инфильтрация гепатоцитов;
Первичн бил цирроз печ: женщины старшей возрастной группы, дебют с длительного кожного зуда, затем явление холестатического гепатита и цирроза. Лабораторно преобладает повышение ЩФ и ГТП, билирубина, повышение антимитохондриальных а\т/
3. Биопсия печени (гистиолимфоплазмоцитарная инфильтрация, некроз гепатоцитов, дистрофия купферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени); ПЦР.
Хронический вирусный гепатит В, вероятная репликативная фаза, обострение, высокой лабораторной активности.
режим палатн, стол 5; При положительной ПЦР - пегинтрон 1 р\нед. или интрон 3 млн х 3 д.\нед. + ламивудин (зеффикс) 0,1 - утром - 6 месяцев + гепатопротекторы (эссенциале 250мг-5мл в/в 10мл 1р/д), глюкоза+ вит с, гемодез, витамины В1, В6.; тиамина хлорид 5%-1мл /день вм пиридоксина гидрохлорид 5%-1мл вм 1р/д
ЗАДАЧА № 24
Больной. С., 38 лет, доставлен в клинику с жалобами на многократную рвоту “кофейной гущей”, слабость, головокружение, которые появились 40 минут назад, после физической нагрузки, повышение температуры тела до 38°С.
В 22-летнем возрасте перенес вирусный гепатит. Около года назад были носовые кровотечения и геморрагические высыпания на коже голеней. Лечился амбулаторно. Чувствовал себя удовлетворительно, выполнял обычный для него труд. При ФГДС ранее находили варикозное расширение вен пищевода II ст.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, питание удовлетворительное. Легкая желтушность склер и кожных покровов. Пальцы имеют форму “барабанных палочек”, на коже “сосудистые звездочки”. Частота дыхания 22 в минуту, пульс - 90 в минуту, АД - 100/60 мм.рт.ст. Язык малинового цвета, суховат. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 7x6x6 см. Пальпируется плотный безболезненный край селезенки, выступающей из-под левого подреберья на 2 см.
ОАК: Эр-2,1*1012/л, Л-1,9*109/л, тромбоциты-90*109/л, СОЭ – 45мм/ч.
ОАМ: белок-0,33 г/л, Эр-0-1 п/зр, Л-2-4 п/зр. Биохимический анализ крови: общий белок -51 г/л, альбумины 35%, γ-глобулины-24%, ACT-1,58 мкмоль/л, АЛТ - 2,4 мкмоль/л, тимоловая проба - 10 ед.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:
Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением
Синдром Мелори-Вейса
Хронический вирусный гепатит, осложненный эрозивным гастритом
Геморрагический васкулит, абдоминальная форма
Цирроз печени, кровотечение из варикозно расширенныз вен пищевода
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
ЦП, кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
ЯБЖ, ослож кт: язвенный анамнез, наследственность, ранние боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, рвота приносящая облегчение, наличие язвенного дефекта на ФГДС;
с-м МЕЛОРИ-ВЕЙСА: острое состояние после сильного кашля, рвоты, поднятия тяжести, внезапные боли и рвота кровью, наличие линейных разрывов слизистой н\з пищевода;
хрон вир геп, осложн эрозивн гастрит: острый гепатит в анамнезе, длительность заболевания более 6 месяцев гепатомегалия, боли в эпигастрии, наличие вирусных маркеров, с-мы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, ФГДС - инфильтрированная слизистая желудка с множеством поверхностных эрозий, гистология печени - признаки гепатита;
геморагич васкулит абдомин форма: связь с инфекцией, молодой возраст, рвота кровью в сочетании с кровавой диареей, болями в животе, кожный и суставной синдромы;
ЦП: наличие в анамнезе вир.гепатита, длит.анамнез, геморрагический и желтушный синдром, портальная гипертензия (спленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода), Лабораторно – цитолиз , (повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа), холестаз (клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов , печеночно-клеточная недостаточность.
Кровь на маркеры ВГ, ОАК, ОАМ, протромбин, коагулограмма, холинестераза, холестерин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГТП, билирубин, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, биопсия печени (позже).
Цирроз печени вирусного генеза в стадии субкомпенсации, высокой лабораторной активности, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, гиперспленизм, постельный режим, голод.
Постельный, зонд блекмора в пищевод
Гемостатическая терапия – дицинон 12,5%-2мл вм 2 р/д
Аминокапроновая 5%-200мл вв кап
Кальция хлорид 10%-10 мл вв медл
Викасол 1%-1мл вм 1р/день + сандостатин 100мкг – 1мл 2ампулы вв одномоментно в разведении, далее 25мкг в час в теч суток
Восполнение оцк полиглюкин 200мл вв кап или свежезам плазма 400-600 мл вв струйно
Тромбоцитарная и эр-масса
Лечение гиперспленизма преднизолон 5 мг по 4 т утром,2 т в полдень в теч 1 месяца с постепенным снижением дозы при неэффективности решать вопрос о спленэктомии в период стабилизации состояния
Лечение цирроза печени: Этиотропно : бензилпенициллин 1 000 000ед кажд 4 часа в/м
Цефотаксим по грамму 2 р/день развести в 0,5% новокаине
Дезинтоксикация реамберин 400 мл кап
глюкоза 5%-200мл + аскорбинка 5% - 6мл кап
амброксол 30мг 3 р/д
эссенциале-н 250мг – 5мл вв по 10мл 1р/д
преднизолон 0,005 8т после завтрака, 2 в 12.00, 2 в 14.00
Нетрудоспособен,инвалид2группы.
ЗАДАЧА №25
БольнойМ., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в верхней половине живота, принимающие опоясывающий характер, частую рвоту, не приносящую облегчения, тошноту. Боли появились после приема алкоголя. В течении последних двух лет больной отмечал появление подобных болей, но менее интенсивных, после приема жирнои пищи или алкоголя.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. Патологии со стороны легких нет. ЧДД - 28 в минуту, пульс - 90 в минуту. Тоны сердца ясные чистые. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненый при пальпации в левом подреберье и точке Дежардена. Печень по краю реберной дуги. Френикус - симптом и Мейо-Робсона положительные.
ОAK: Эр - 4,2х1012, Нв - 110 г/л, ЦП - 0,9; Л – 3,2х109/л, п/я – 10%, с/я – 41%, м – 10%, л – 39%.
ОАМ: белок - 0,33 г/л, Эр-2-3 п/зр, Л-4-5 п/зр. Диастаза мочи 256 ЕД.
Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, холестерин - 5,5 ммоль/л, билирубин общий 38 мкмоль/л, АСТ - 0,9 мкмоль/л, АЛТ-1,4 мкмоль/л, ЩФ - 250 ед. Копрология: детрит +++, стеаторея, креаторея.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:
Алкогольный стеатогепатит
Хронический панкреатит, обострение
Хронический холецистит, обострение
Дискинезия желчевыводящих путей
Острое алкогольное отравление
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Хронический панкреатит, обострение.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.
алкогольн стеатогеп: злоупотребление алкоголем, алкогольные стигматы (сосуд. сеть на лице, носу, контрактура Дипюитрена и др.), отсутствие вирусного поражения печени. В крови умеренное повышение печеночных проб. Патологически – гепатит с жировой инфильтрацией гепацитов;
хрон панкреатит обострен: в анамнезе – прием алкоголя, боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Положительные панкреатические симптомы (с-м Керте – рез-ть мм живота и болезн-ть в обл-ти п/жел жел; с-м Мейор-Обсона –пальпац в лев реб-позв углу болез-на; с-м Воскресенского – невозм-ть четко прощупать пульсац аорты из-за инфильтрата). Стеато- и креаторея. В б/х показателях – повышение печеночных проб, в моче – повышение диастазы;
хрон холецистит обостр: боль в правом подреберье, провоцируемая острой, жирной пищей, положительные пуз. с-мы (с-м Георгиевского – б-ть в прав надключ обл-ти; с-м Захарьина – боль при поколач или надавл на обл-ть желчного пуз-ря; с-м Образцова – резк боль при введ кисти руки в обл-ти прав п/р при вдохе; с-м Ортнера – боль при поколач ребром кисти по прав реберн дуге; с-м Мерфи – пальпац обл-ти пуз на вдохе; с-м Боаса- б-ть при надавл пальцем справа от 8-10 позв-ков на спине) . В крови – признаки воспаления. УЗИ – утолщение стенок желчного пузыря, перихолецистит, камни. При дуоденальном зондировании в порции В – лейкоциты более 10 в п/зрения;
ДЖВП: связь болей с эмоциями. Исчезновение пузырных симптомов сразу после купирования боли, отсутствие воспалит. изменений в крови и на УЗИ. Дуоденальное зондирование – нарушение отделения порции В – длительное и безболезненное, или дробное и болезненное;
острое алкогольн отравление: однократное употребление больших доз алкоголя с последующим интоксикационным с-мом, с повышением алкоголя в крови и признаками поражения ЦНС и печени.
Определение в крови α-амилазы, холестерина, β-липопротеидов, сахара. Исследование панкреатического сока – секретин - панкреазиминовый тест. УЗИ органов брюшной полости, при стихании обострения – ЭРХПГ.
Хронический панкреатит рецидивирующее течение, обострение. Реактивный гепатит.
Стол №0, затем стол №5п. Обезболивание (капельница с анальгином, новокаином, димедролом, эуфиллином), можно промедол 1,0 в/м, ферменты – креон 1 к х 3 р/д, квамател 20 мг х 2 р/д, контрикал 20 тыс. на глюкозе 400,0 в/в, возможна а/б терапия, реамберин.
На время лечения нетрудоспособен.
ЗАДАЧА №26
Больной К., 28 лет поступил в клинику с жалобами на коликообразную боль в нижних отделах живота, усиливающуюся после еды, жидкий стул 3-4 раза в день с примесью слизи, резкие позывы к дефекации ночью или под утро, повышение температуры до 38°С, похудание, слабость. Больным себя считает около 6 месяцев, когда появились боли в правой подвздошной области, лихорадка и жидкий стул. Была сделана аппендэктомия, но аппендикс оказался интактным. Через 3 недели после операции вновь появились боли и жидкий стул. Не лечился.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38,2оС. Склеры гиперемированы, слезотечение. На коже груди и плеч – гнойничковая сыпь. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезнен при пальпации, особенно в правой подвздошной области. Печень - по краю реберной дуги. ОАК: Нв - 102 г/л, Эр - 3,2*109/л, СОЭ - 42 мм/ч. Анализ кала: кашицеобразный, коричневый с примесью слизи. Лейкоциты – 3-5 в слизи, эритроциты – 8-10 в слизи, простейшие и яйца глистов не найдены. Колоноскопия: колоноскоп введен до купола слепой кишки. В восходящем отделе толстой кишки слизистая отечная, сосудистый рисунок отсутствует. Множество глубоких щелевидных трещин. В области нисходящего отдела толстой кишки также участок, протяженностью 7 см с гиперемированной слизистой и единичными щелевидными трещинами, покрытыми налетом фибрина, слизью, гноем.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:
Неспецифический язвенный колит
Карцинома кишечника
Болезнь Крона
Туберкулез кишечника
Инфекционный колит
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Болезнь Крона.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:
НЯК: острое начало с частой диареей с кровью, слизью, гноем. Интоксикационный с/м, внекишечные проявления – артрит, дерматит, васкулит и др. Отсутствие возбудителей инф. колита. Эндоскопически – поражение проктосигмоидного отдела толстой кишки, эрозивно-язвенного характера с выраженной контактной кровоточивостью и псевдополипозом;
карцинома кишечника - эпизодические боли в животе, интермиттирующая кишечная непроходимость, в фазе распада – диарея с кровью. Эндоскопически - опухолевидное разрастание с изъявлением. В крови – анемия, лейкоцитоз, высокое СОЭ. В клинике – похудание, температура. Гистологически – опухолевые клетки.
б-нь Крона: дебют с диареи и болей в правой подвздошной области, в последующейм – диарея с кровью, слизью, гноем. Эндоскопически – сегментарность поражения кишечника, поражение тонкой кишки и желудка, стриктуры, свищи, вид «булыжной мостовой». Гистологически – подслизистые гранулемы.
tbs кишечка: в анамнезе - t вс легких и других органов. Клинически – лихорадка, ночные поты, боли в животе, диарея, выпот в бр. полости экссудативного характера с обнаружением БК. Лапароскопия – туберкулезные бугорки по брюшине с казеозным распадом (+) р-ция Манту. Спаечный процесс в бр. полости.
инфекц колит: острое начало, эпиданамнез. Острая многократная диарея, интоксикационный синдром. Обнаружение специфич. возбудителей в кале или иммунологически.
Ирригография. КФС с бипсией, кал на диз.группу, копрология.
Болезнь Крона с поражением восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника, средней тяжести, обострения. Анемия, коньюктивный дерматит.
Стол № 4, сульфасалазин 500 мг=1 таб - 4 гр/сут, Азатиоприн 50 мг=1таб,преднизолон 40 мг/сут + гидрокортизон 125 мг в клизмах на ночь, реамберин 400мл кап ч/з день №4 Физ р-р 0,9%-200мл + KCl 1%-100 + MgSo4 10%-10 вв кап Аскорбинка 5%-6мл + глюкоза 5% 500 вв кап, Мезим-форте по 2 таб 3 р/день после еды, Капсулы «линекс» по 2 капс 3 р\д после еды Антидепрессанты амитриптилин 25 мг по 1 капс вечером
Инвалид III гр. – II гр.