Материал: Терапия

задача № 61

Больной 26 лет обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины, ягодицах, позвоночнике, длящихся около года. Жалуется на утреннюю скованность в суставах в течении 2 часов, которая уменьшается к полудню после выполнения различных движений и упражнений. Шесть месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был расценен как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стероиды. Отец пациента имел похожие боли в спине. При осмотре суставы внешне не изменены. Ограничение движений в плечевых и тазобедренных суставах. Со стороны внутренних органов без патологии. Объем движений позвоночника (сгибание, разгибание, латеральная ротация и латеральный наклон) ограничен.

OAK: Л - 4,2x10⁹, СОЭ - 68 мм/ч. Фибриноген 6 г/л, γ-глобулин - 30%, СРБ+++. Рентгенография плечевых суставов - незначительное сужение суставных щелей, двусторонний сакроилеит.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Дефомирующий остеоартроз

2. Остеохондроз позвоночника

3. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

4. Болезнь Рейтера

5. Ревматоидный артрит

2. Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ

1. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

1. Деформорир остеоартроз: боли не носят “механического” типа, нет “стартовых” болей, блокады суставов, высокая воспалительная активность, наличие двустороннего сакроилеита; возр старше 40; гиперстенич телослож; начало постеп; темп норм; утрен скованность преимущ в обл-ти пораж суст, при РА общяя;восполит проц не стойкий, п/к узелки отст; на Rh остеосклероз, остеофиты, а при РА – остеопороз, эрозии, остеолиз, анкилозы. РФ отсутствует. Синовиальн жидк-ть невосполит хар-ра. При биопсии – фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки (при РА пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия). Пораж 1-2 суст с макс нагрузкой (коленный, тазобедр, дист межфоланг), механич ритм болей, стартовые боли, огранич движ в суст, хруст, периодич блокады суст,хар-ны узелки Гипердена и Буршара. наличие плотных узелков на локтевых суставах, отсутствие изменений крупных суставов нижних конечностей;

2. Остеохондроз: нет поражения мелких суставов кистей и стоп, есть пораженияе позвоночника.

3. анкилозир спондилоартрит: боль в поясн обл не проходящ в покое, облег-ся при движ-ии, прод-ть > 3 мес, огранич под-ти в поясн отд позв-ка в сагиталь и фрон-ой плоскостях, огранич дых движ грудн кл, двустор сакроилиит 2-4 ст, огранич разгиб в грудн отд поз-ка, ирит. Лаб-но: повыш альфа2 и гамма глобул, сиалов к-т, появл срб, кровь на ревм фактор отриц, увел соэ. Rh: двустор сакроилеит (снач 1 сустав, ч/знеск мес второй в виде эрозии, сужение суставной щели) , анкилоз и облитерация суставов, изм периферич суставов. отсутствие поражений позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений;

4. Б-нь Рейтера – налич связи му мочепол или киш инф-ии и разв с-ов артрита и/или конъюнктивита, пораж кожи и со; молодой возраст; остр ассиметрич артрит суст нижн конечн, особ пальцев ног с пяточными бурситами; с-мы восполит проц в мочепол тракте и обнар хламидий в 90% случ в соскобах мочеисп канала и ш матки. нет указаний на перенесенную инфекцию мочеполовых путей;

5. Ревматоидный артрит: – 1 –суставной синдр (пораж мелких суст кистей и стоп, симметричн пораж, стойк и упорн суст синдр, пораж-ие 2,3 пястно-фалангов, 3,4 проксим межфолангов, лучезап суст кисти, 2,4 плюстнефолангов суст стопы; вовлеч в проц др суст; налич утрен скованности, налич призн артрита); 2-пораж др орг и систем (подкожн ревматоидн узелки, пораж околосуст тканей, мышечная атрофия – ревматоидн кисть - плавник моржа; эндокардит в 20% случ); лаб-но (ревматоидн фактор в сывор и синовиальной жид-ки); Rh (деформации, анкилозы, подвывихи) есть поражение суставов, глаз, ограничение подвижности крупных суставов, двусторонний сакроилит, высокая воспалительная активность;

3. ОАК,ОАМ,бак (общ белок, фракц, сиал к-ты, фибрин, моч к-та,срб), кровь на рф,R-графия позвоночника, сцинтиграф крестцово-подвзд сочлен,HJA-27.

4. Анкилозирующий спондилоартрит, ризомилическая форма. Характерно поражение позвоночника и прикорневых суставов, высокая активность, характерные R изменения крестцово-позвоночных сочленений.

5. Образ жизни с активным двигательным режимом. Медикаментозное лечение: 1. НПВС (реопирин до 4-х табл.\с), метиндол-ретард 0,075 2р\с, метиндол в свечах, вольтарен, брумен и др. НПВС); 2. глюкокортикоиды коротким курсом преднизолона 10-15 мг\с, кеналог внутрисуставно; 3. сульфасалазин 2-3 г\с несколько месяцев; 4. ЛФК, массаж, физиотерапия (ультразвук, фонофорез, магнитотерапия, индуктотермия).

6. Больной нетрудоспособен на время обострения заболевания, ограничена трудоспособность в зависимости от профессии вплоть до стойкой утраты трудоспособности

ЗАДАЧА № 62

Больная Б., 40 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на ноющие боли в поясничной области, повышение температуры тела до 37,2-37,5°С по вечерам, общую слабость. Описанные явления беспокоят больную около двух лет. Выяснено, что в 20-летнем возрасте у больной был приступ почечной колики, завершившийся отхождением конкремента.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Отеков нет. Левая граница сердца смещена кнаружи до среднеключичной линии. При аускультации сердца выявлен акцент II тона на аорте. АД - 160/90 мм рт.ст. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон. 0АМ: у.в.-1008, реакция слабощелочная, белок-0,8 г/л, лейкоциты-до 20 в п/зр., эритроциты-0-1 в п/зр., бактерии.

Биохимический анализ крови: общий белок-68 г/л, креатинин- 15 мкмоль/л, холестерин-5,2 ммоль/л. УЗИ почек: правая почка 82x40 мм, паренхима 13 мм, левая почка 105х51 мм, паренхима 17 мм; рисунок паренхимы стерт, повышенной эхогенности.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма

2. Хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия

3. Аномалия развития почек, гипоплазия правой почки

4. Реноваскулярная артериальная гипертезия (стеноз правой почечной артерии)

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ

1. Хронический двухсторонний пиелонефрит, обострение, уриногенный вариант осложненный АГ. Нефросклероз правой почки ХБП

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

   1. хрон гн гипертонич форма: связь с перенес огн; молодой возр, менее выраж насл-ть к гб, протеинурия и цилиндрурия появл одновр с появл заб-ия и аг, не хар-но разв-ие ибс, инсультов, расслаив аневризмы аорты, стойк высок ад в теч сут, призн атеросклероза аорты и периф арт отсут и гиперлипопротеинемии отсут.при биопсии различные морф вар-ты хгн.

   2. Хронич пиелонефр: боли в поясн обл, ознобы, повыш темп, дизурия, полиурия, бактериурия,лейкоцитурия, микрогематурия, умер протеинурия, кол-во лей в 1 мл мочи >4 тыс по нечипоренко. Rh: деформац члс, пиелоэктазии, увелич ренально – картикального индекса, уменьш толщины паренхимы почек на пролюсах. Узи: ассиметрия размеров почек, расш и деформ члс, акустич неоднородн почечн паренхимы, неровность контуров почек.

   3. Аном разв почек, гипоплаз прав почки: гипоплаз м сопр аг, др симптом м не быть, часто ослож хр пиелон, при этом аг стан-ся более выраж и стаб-м. Выд-ая пиелограф и радиоизотопн сканир, узи: уменьш разм почки, лоханка и чашечки маленькие. Почечн артериограф: просвет сос-в почечн ножки и в/почки равномерно уменьш.

   4. Вазоренальная гипертензия: при атероск-зе почечн арт : возр >50 лет, изм хар-ра аг – устойч возр диастол давл (105-110мми > ), налич атеросклеротич пораж др арт( разница ад на руках > 20мм, синдр злокач аг, на ангиограмме сужен почечн арт).

5. Лечение: Режим палатный Стол№7 с умер огранич белка. Умеренное ограничение белка 1г\кг. Цефотаксим 1,0 2р\д 7дней. Курантил 25 мг по 1т 3р\д 3 недели. Фитотерапия – почечные чаи (Почки березы, трава череды, листья крапивы, Листья брусники), фитолизин. Эналаприл начальная доза 2,5 мг 2 р\д.

ЗАДАЧА №63

У больной 45 лет, страдающей длительное время тромбофлебитом вен голеней, после физической нагрузки внезапно возникла сильная одышка, боли в груди при дыхании, кашель, кровохарканье, тахикардия. При исследовании обнаруживается слабое притупление легочного звука, выслушивается шум трения плевры и мелкопузырчатые хрипы слева под лопаткой. При аускультации сердца выслушивается ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией. На ЭКГ отклонение электрической оси сердца вправо, P-pulmonale, S₁-Q₃. В анализе крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Инфаркт миокарда

2. Спонтанный пневмоторакс

3. Острая внебольничная пневмония

4. ТЭЛА. Острое легочное сердце

5. Хронический обструктивный бронхит. Легочное сердце

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите мсэ

1. Тромбоэмболия средней ветви легочной артерии. Инфаркт легкого, инвариантная пневмония. Тромбофлебит глубоких вен голени.

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

   1. Инфаркт миокарда: Длительная боль за грудиной, инфарктные изменения на ЭКГ;

   2. Спонтанный пневмоторакс: длит легочн анамнез, хронич неспециф заб-ия легк, tbs, эмфизема. Сильнейш боли в бок отд гр кл, выр одышка, укороч перкут звука, Резко ослабленное дыхание при аускультации; отсут дых в зоне пораж. Rh: уч-к просветления, лишенный легочного рисунка, располож по периферии легочн поля и отделен от спавш-ся легкого четкой границей, смещ средост в сторону здорового легк, смещ купола диаф книзу; при плевр пункции: свободн газ.

   3. остр внебольн пневм: интоксикац с-м: общ слаб, гол боль, сниж апп-та; с-м восполит изм-ий: повыш темп, жар, озноб, изм острофаз пок-ей крови, лейкоц-з со сдвигом влево, увел соэ, фибриноген, появл срб; с-м восполит изм легочн тк: укор перкут звука, усил гол дрож, дых жестк, бронхиальн, ослабл, влажн хрипы,Rh: инфильтрация; появл мокроты; с-м увелич др орг и сис-м: ссс, жкт, почек и цнс. Наличие связи заболевания с факторами риска: переохлаждение, ОРВИ, травмы и др.

   4. Тэла: в анамнезе: хр тромбофлебит, послеоперац пер-д; боли за груд или в бок отд гр кл, выраж одышка, кровохарк. Тахикардия, глух тоны, явл шока. Экг: призн перегрузки прав отд серд (р пульмонале, глуб s в первом и патологич q в 3, блокада прав ножки пуч гисса, инверс Т в прав грудн отвед, фибриляц предсерд, отклон эос >90% ), при сканиров легких отсут перфузии в некот участках, на ангиографии – прям призн эмболии.

   5. ХОБ, легочное кор: основные симптомы - кашель, мокрота, одышка. Появление у “длительно кашляющих” больных одышки, обычно свидетельствует о присоединившейся бронхиальной обструкции; нередко потливость, редко кровохарканье.При осмотре: голосовое дрожание не изменено, перкуторный звук над грудной клеткой в неосложненных случаях хр.бронхита не изменен. При аускультации дыхание может быть как усилено, так и ослаблено. Для хр.бронхита характерно жесткое дыхание и сухие хрипы рассеяного характера. Свистящие хрипы на выдохе и влажные мелкопузырчатые хрипы характерны для поражения мелких бронхов. Клиническая картина хр.бронхита зависит от тяжести обструктивных нарушений. Воспалительный процесс в бронхиальном дереве может быть как катаральным, так и гнойным; Декомпенс легочн серд: ортопноэ, холодн акроцианоз, набух шейн вен, не умень на вдохе, увелич печени, с-м плеше, при тяж серд нед-ти возм развит асцита, отеков, гидроторакса, на эхокг: гипертроф прав отд сердца(увел толщ стенки желуд – в норме 2-3 мм, расшир полости пж – в норме0,9 см/м2), призн легочн гипертенз, увелич диаметра прав ветви лег арт> 17,9 мм, увелич скор-ти открыт клап лег арт, уменьш скор-ти диастолич спада.. Наличие клинических признаков бронхиальной обструкции: малопродуктивный кашель, одышка, свистящие хрипы. Связь заболевания с курением, вдыханием поллютантов.

3. Рентгенография органов грудной клетки. Наличие инфильтрата, ангиография сосудов малого круга кровообращения - тромб в сосуде, коагулограмма, PaCO2 , РaO2, КОС, анализы крови, мочи, мокроты, острофазовые показатели крови.

4. Предварительный диагноз соответствует окончательному.

5. План лечения:

1. Экстренное в/в вливание гепарина 10-15 тыс. МЕ единым болюсом далее10-15 ед/кг/мин медленно струйно (через дозатор) или капельно (тысяча ед/ч) на физр-ре или реополиглюкине (300-400 мл)

2. При выраж-ой гипотензии Дофамин 4 мл на 400 мл физр-ра или преднизолон 60-90 мг при снижении ЧТВ (частич. Тромбопластинового времени) менее чем в 1,5 раза по сравнению с необходимым гепарин вводят допол-но в дозе 2,5- 5 тыс. ед. струйно При увелич. ЧТВ более чем в 3 р. темп инфузии следунт снизить на 25%. Далее 5 тыс. ед.4 р/д подкожно. Гепаринотерапия- 5-7 дней

3. Тромболитическая терапия при массивной ТЭЛА и при отсутствии противопок. Стрептокиназа 1500000 ед. в теч. 2 ч. капельно под прикрытием преднизолона - в/в 90 мг

4. Эмболэктомия - хирургическое лечение

6. На период болезни больная нетрудоспособна.

ЗАДАЧАМ 64

Больной Д., 42 лет, поступил в неврологическое отделение с диагнозом “Остеохондроз поясничного отдела позвоночника”. Предъявляет жалобы на выраженные боли в пояснице, усиливающиеся при движении, боли в грудной клетке при глубоком дыхании, слабость.

Объективно: выраженная болезненность в паравертебральных точках на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника, сколиоз грудного отдела позвоночника I-II степени, болезненность при пальпации грудной клетки, максимальная в сагитальном направлении. Другой патологии не обнаружено.

OAK: Нв - 90 г/л, Эр - 3,2х10¹²/л, Ц.П. - 1,0, тромбоциты - 175х10⁹/л. Л-12х10⁹/л, Э -0%, Б-0%, миелоциты-1%, Ю-4%, п/я-б%, с/я-60%, Л-30%; М-9%, СОЭ-85 мм/ч. ОАМ: белок 3,8 г/л, Эр-2-3 п/зр, Л-4-8 п/з, цилиндры-3 п/з, белок Бена-Джонса++. Анализ крови на общий белок и белковые фракции: общий белок - 118 г/л, М - градиент в γ-зоне 32%, γ-глобулины 56%. Рентгенография позвоночника: уплощение и дефигурация Th V-VIII и L I-III. Рентгенография черепа: в своде черепа определяются два округлых дефекта диаметром 1-2 см.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)

2. Туберкулезный спондилит

3. Миеломная болезнь

4. Болезнь Вальденстрема

5. Опухоль неуточненной этиологии с метастазами в костный мозг и позвоночник