Ревматоидный артрит, серопозитивный, автивность II ст, полиартрит. (II ст акт-ти – боли при движ и в покое, скованность до полудня, выраж болев огранич подв-ти, гипертерм кожи умерен, пораж в/орг нечетко, субфибрилитет, соэ 25-40, лей 8-10, альфа 2 глобул до 15 %, срб++, повыш сиалов к-т и фибриногена)
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
Полиартрит (мелкие суставы кистей)
Признаки воспаления
Ревматоидный фактор (=> серопозитивный)
Ревматоидные узелки
Деформир остеоартроз: возр старше 40; гиперстенич телослож; начало постеп; темп норм; утрен скованность преимущ в обл-ти пораж суст, при РА общяя;восполит проц не стойкий, п/к узелки отст; на Rh остеосклероз, остеофиты, а при РА – остеопороз, эрозии, остеолиз, анкилозы. РФ отсутствует. Синовиальн жидк-ть невосполит хар-ра. При биопсии – фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки (при РА пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия). Пораж 1-2 суст с макс нагрузкой (коленный, тазобедр, дист межфоланг), механич ритм болей, стартовые боли, огранич движ в суст, хруст, периодич блокады суст,хар-ны узелки Гебердена и Бушара.
Ревматич полиартрит: сильн боли в крупн и средн суст, симметричн, чаще в колен и голеностопн, припухлость, гиперемия кожи в обл-ти суст, резкое огранич движ, летуч хар-р болей, быстр эфф от нпвп, отсут остат суставн явл-ий, часто сочет с кардитом.
Подагра: в нач остр моноартрит 1 плюстнефалангов суст, 1 пальца стопы, макс появл артрита в 1 сутки, присоед мигрирующего ассиметричн артрита стоп и крупн суст верх конечн, небольш выр-ть местного болевого с-ма, дефигурация суставов, тугоподвижность анкилоза, пораж др органов (тофусы на ушной раковине и в обл суст, мкб – подагрич нефропатия). Лаб-но: гиперурекемия >0,35 ммоль/л, кристалы мочев к-ты в синовиальн жид-ти. Rh: сужение суставной щели, с-м пробойника – округл дефект кости в эпифизах.
Б-нь Рейтера: налич связи между мочепол или киш инф-ии и разв с-ов артрита и/или конъюнктивита, пораж кожи и со; молодой возраст; остр ассиметрич артрит суст нижн конечн, особ пальцев ног с пяточными бурситами; с-мы восполит проц в мочепол тракте и обнар хламидий в 90% случ в соскобах мочеисп канала и ш матки.
Клинич обследов, ОАК, ОАМ, БАК (общ белок, белков фракц,фибриноген, сиалов к-ты, СРБ, аминотрансфераза и тд) ;ревматоидн фактор, т и в лимф, субпопуляц т лимф, имуноглобулины, Рентгенография суставов (для определения рентгенологической стадии); иссл синовиальной жид-ти.
Окончательный диагноз соответствует предварительному
(Препараты золота (кризанол), нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, лечебная физкультура) режим общий; стол №15; базисная терапия Sol. Krisanoli 5%-2ml 1ая доза 0,5мл 1р через 7дней Далее 1р/нед по 2 мл 7-8мес далее по 2мл ч/з 2 нед 3-4месяца (если ремиссия сохр по 2мл 1р/нед; НПВП: Tab. Nimesulidi 100mg по 1т 2р/д
На период обострения нетрудоспособна, в последующем трудоспособна или инвалид III группы (в зависимости от условий труда).
ЗАДАЧА № 5
Больной 18 лет поступил с жалобами на головные боли, звон в ушах, ощущение жара в лице, сердцебиения, онемение и зябкость ног. Болен около 2 лет, за медицинской помощью обратился впервые. Гипертоническая болезнь у
Объективно: состояние удовлетворительное,нормостеник. При осмотре отмечается выраженное развитие мускулатуры плечевого пояса и грудной клетки. При осмотре отмечается пульсация межреберных артерий в боковых отделах грудной клетки. Число дыханий - 16 в 1 мин. Дыхание по всей поверхности везикулярное. Сердце: границы относительной тупости смещены влево на 3 см. При аускультации - I тон на верхушке звучный, акцент II тона на аорте, во II-III межреберьях у левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное пространство. АД-190/100 мм рт.ст. Пульс на лучевой артерии - 68 в 1 мин., ритмичный, напряженный, пульсация бедренных, подколенных артерий стопы слабая.
ОАК: Le-6,0*109л, СОЭ-6 мм/ч, ЭКГ - ритм правильный, гипертрофия левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки: сердце аортальной конфигурации, дуга аорты расширена. Отмечается «узурация» ребер.
Вопросы.
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
Гипертоническая болезнь
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
субАортальный стеноз
Коарктация аорты
Стеноз устья аорты
Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Коарктация аорты.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
имеет место гипертензия верхней части тела и гипотензия нижней (слабая пульсация бедренных и подколенных артерий), молодой возраст пациента, “узурация” ребер, не свойственная ГБ;
ассиметрия пульса на верхних конечностях, аутоиммунный механизм на фоне хронических инфекций, наследственность, аутоантитела, окклюзия пораженных ветвей аорты, ТЭ.
высокая АГ не свойственна субаортальному стенозу, нет указаний на синкопальные состояния;
–
нет анамнестических указаний на возможную этиологию (ревматизм), цифры АД не характерны для этого порока.
Субаортальн стеноз – в анамнезе: ангинозн боль, одышка, головокр, обмороки, перебои, наследств-ть; объективно: пульсус бифидус, двойной, тройной или четверной серд толчок, поздн систол шум на верхушке или в точке боткина, усилив стоя, не пров-ся на сосуды шеи, ритм галопа, наруш ритма. На экг: глж, глп, депрес st по ишемич типу, глубок отриц т и патол Q в V4-V6, наруш ритма (желуд эксторсист, мерцание, трепетание). Эхокг: удлин периода изгнания лж, систолич движ створок мк, увелич размеров и удлин мк, среднее систолич прекрытие аорт-го клапана, делятация лп, уменьш полости лж, увелич фракции выброса лж.
Стеноз устья аорты – клиника: головокр. Обмороки, боль в сердце, недост-ть лж (одышка), утомл-ть, пульс медлен и малый, верхуч толчок интенс, сильный, высокий, смещ влево и вниз, систол сердечн дрожание на аорте, ослабл 1 тона на верхушке, ослабл 2 тона на аорте, после 1 тона систол шум – грубый на аорте, громкий, им ромбовидн характер, нарост к середине сист, уменьш к концу сист, пров-ся на сос-ды шеи. Экг: глж с перегрузкой. эхокг: деформ, склерозир аорт-го клапана, плохое раскрытие створок аорт-го клапана.
Неспецифич аортоартериит (б-нь Такаясу)- гранулематозн воспаление аорты и ее ветвей с развит их окклюзий и отсут пульса на руках: начало заб-ия до 40 лет, перемежающ хромота, разница в ад > 10 мм на руках, шум в проекц подключ арт или брюшн аорты; стабиль и рефрактерн к лечению АГ при вовлеч почечн арт-ий, прогрессир сниж остроты зрения, на ангиограф сниж просвета или полн акклюзия аорты и ее крупн ветвей, почечн арт.; увелич соэ.
ГБ – ф-ры риска: муж> 55 лет, жен > 65 лет, курение, семейн анамнез, общ холестерин сыворотки> 6,5 ммоль/л. пораж орг-ов мишеней: глж, протеинурия, креатинемия, узи или Rh признаки атеросклеротич бляжки, сужения арт сетчатки. Ассоциир клин заб-ия: цереброваскулярн (инсульт, транзиторн ишемич атака), заб-ия сердца (ибс, застойн сн), заб почек (диабетич нефропатия, почечн нед-ть), сосудист заб-ия (расслаив аневризма, симптомы пораж переферич арт), гипертонич ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек соска), сд.
осмотр диспропорции туловища (более развита верхн часть, конечн холодн, пульса нет), аускульт: акцент 2 тона над аортой, сист шум в т боткина, под лев ключ, межлопаточн пр-ве и на сосудах шеи. Экг: призн глж. ЭХО КГ (призн сужения аорты, турбулент сист поток ниже места сужения), сканирование крупных сосудов, измерение АД на ногах.
Соответствует предварительному и подтверждается типичными жалобами, данными объективного и R-исследования грудной клетки.
Хирургическое – иссеч суженого участка, при явл серд над-ти назн сердечн гликозиды, диуретики, и АПФ.м воз-ть необх-ть леч АГ.
На время терапевтического и хирургического лечения нетрудоспособен, после операции прогноз определяется результатом вмешательства.
ЗАДАЧА № 6
Больная Н., 38 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в поясничной области справа, потливость, похудание, вечерние познабливания, утомляемость, периодически – рези при мочеиспускании. Описанные симптомы нарастали по выраженности в течении двух лет. Стационарное лечение год назад с использованием антибиотиков было малоэффективным.
Из анамнеза жизни: в прошлом в течение трех лет больная находилась на Д-учете в противотуберкулезном диспансере в связи с туберкулезом легких; в настоящее время с учета снята.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 37,5°С. Кожа и слизистые бледные. Отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, изменений со стороны органов бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем, системы пищеварения не выявлено. В положении стоя пальпируется болезненный нижний полюс почки. Симптом поколачивания умеренно положительный справа.
ОАК: Нв-98 г/л, СОЭ-35 мм/час. ОАМ: реакция кислая, уд. вес-1018, лейкоциты-20-30 в п/зр, Эритроциты-10-12 в п/зр. Биохимический анализ крови: креатинин-87 мкмоль/л, мочевина-5 ммоль/л. УЗИ почек: грубая деформация верхнего отдела ЧЛС, неравномерность структуры паренхимы верхнего полюса с наличием единичного кальцината.
Вопросы.
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
Хронический пиелонефрит.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
Цистит.
Хронический гломерулонефрит.
Туберкулез почки.
Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
туберкулез почки.
tbs почки: сочет с хронич диссеминир легочн или костным tbs. В анамн перенес tbs, опред бк в моче, бактериоскопич, бактериологич или биологич методами, исп-ют провокацион туберкулинов тест – п/к введ туберкулина с оценкой общ и местн р-ии, подсчетом кол-ва эр и лей в 1мл мочи. Ранние признаки: упорн прогрессир дизурия, миним мочев с-м (небольш протеинур, лейкоцитурия асептич типа, микрогематурия при стойк кисл р-ии мочи). Общие с-мы tbs интокс (см условие задачи), нередко тупые боли в поясн. Экскрет пиелограмма: удл, укороч, сужение или расшир, деформац, ампутац чашечек, обнаруж каверн. Цистоскопия: специф изм со моч пуз (бугорки и язвы)
хронич тубулоинтерстиц нефрит: причины: инфекц агенты, экзоген токсины, лек-ва, обмен и иммун р-ва (первичн), при хгн, амилоидозе, насл нефропат, паранеопласт нефропат (вторич). Призн: умер протеинурия (не> 2г/сут), при кот происх экскрец белков с низк молекул массой, полиурия и сниж относит плотн мочи, микрогемат, абактериальн лейкоцитурия, гипонатриемия, гиповолемия. Хар-но постеп нарастание изм водно-электролит баланса (ацитоз, гиперкапния), р-во коннцентрац ф-ии почек, анемия.
хронич гломерулонефр: в анамн: част обостр стрептокок инф-ии, указ на перенес ранее остр нефрит, боли в поясн обл-ти, тупые, двухсторон, выраж не всегда, дизурич явл не хар-ны, темп норм, реже небольш повыш в пер-де обостр, ознобы не хар-ны, лейцкоцитурия, бактериурия не хар-ны, хар-на пост-ая микрогематурия, р-ия мочи кисл или норм, протеинур незначит, цилиндрурия, отечн синдр хар-н, мб очень выражен. Узи: сост-ие члс норм.
хронич пиелонефр: в анамн – мкб, нар мочеисп в связ с гипертроф предстат жел. Боли в поясн обл одностор, при пораж обеих почек двустор, дизурич явл, темп в обостр значит повыш, нередко длит фибрил-т, ознобы, лейкоцит и бактериурия, р-ия мочи щелочн, притеинур и гематур менее выраж, отечн синдр малоха-н, больших отеков не бывает, хар-нл уменьш призн хпн под влиян а/б. Узи: призн пораж члс, нередко мкб.
цистит: осн проявл дизурич р-ва, боли в конце акта мочеисп, незначит повыш темп, моча мутн, в осадке больш кол-во лей. Узи: утолщ стенок, неровн поверхн, ассиметр пузыря. Цистоскопия – прям метод диагн.
Хр туберкулез почек
I стадия – инфильтративный (не деструктивный) туберкулез почки.
II стадия – начальная деструкция (размер каверн не превышает 1 см. в диаметре; каверны - одиночные).
III стадия – ограниченная деструкция (большая каверна, либо поликавернозное поражение одного из сегментов почки).
IV – тотальная деструкция (поликавернозный туберкулез как минимум 2-х сегментов одной почки, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки).
Рифампицин 1 капс=150 мг 400-600мг/сут (по массе) внутрь натощак, Стрептомицин 1 г в сут в/м - 2-4 недели как подготовка к нефрэктомии (3 или 4 стадия) или 6-12 мес консервативная терапия,
НПВС Нимесулид 100 мг=1 таб 3 р/д для предотвращения разв соединит тк, Трентал (ангиопротектор) 100 мг=1 таб 3 р\сут.
ЗАДАЧА №7
Больная 66 лет поступила с жалобами на резкие головны боли, головокружение, тошноту, рвоту, сердцебиение. Больна в течение 16 лет, когда было констатировано повышение АД до 180-200/100-110 мм.рт.ст. Периодически беспокоили ноющие боли в сердце, головные боли, головокружение. Систематически не лечилась. Состояние ухудшилось 2 дня назад, когда после психоэмоциональной нагрузки резко усилились головные боли, появилась повторная рвота, головокружение, пошатывание при ходьбе, мелькание “мушек” перед глазами. Объективно: состояние средней тяжести, несколько заторможена, гиперемия лица. Повышенного питания. Отеков нет. В легких без патологии. Сердце - левая граница относительной тупости - в 6 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. I тон приглушен, выраженный акцент II тона на аорте, на верхушке короткий дующий систолический шум. Ритм правильный, 98 в 1 мин. АД 210/120 мм. рт.ст. Пульс ритмичный, напряженный 98 в мин. Печень не пальпируется. ОАК: Л - 5,5*109/л, СОЭ - 10 мм/час. ОАМ: белок 0,75 г/л, Эр-2-3 п/зр., Л-1-2 п/зр., плоский эпителий 3-4 в п/зр. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка – с систолической перегрузкой.
Вопросы.
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия.
Вазоренальная гипертензия
Гипертоническая болезнь
Хронический пиелонефрит
Хронический гломерулонефрит.
Феохромоцитома.