Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Гипертоническая болезнь 3 стадия 4 степень Риск 3. Гипертонический криз.
Опорные признаки и заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
высокая, стойкая, многолетняя АГ не свойственна атеросклерозу аорты. Имеются поражения сердца, ЦНС и почек;
по имеющимся данным категорически отвергнуть этот диагноз не представляется возможным;
Г.–Д. нет характерного анамнеза, хотя без дополнительных исследований (см. п.3) сказать это категорически не представляется возможным.
Атеросклероз аорты: аорталгия – жгуч боль за груд, иррад в обе руки, шею, спину, верхн часть живота, постоянная, м прод-тся часами; затруднение глотания, охриплость голоса, анизокория, мб головокр, обмороки, эпелептиформн судороги, приводящ к парезу; увелич ширины сосуд пучка, расшир зоны притупл на ур-не 2 м/р справа от грудины на 1-3 см (с-м Потэна), налич ретростернальн пульсац и пульсац во 2 м/р справа от груд; 2 тон над аортой им металлич оттенок и укороч( При сопутств АГ акцент 2 тона на аорте), систол шум над аортой (из-за пристеночн вихривых движ крови), полож с-м Сиротинина- Куковерова – усил сист шума и 2 тона над аортой при поднятии рук кверху и отклон головы кзади; повыш систолич и пульсов АД; ассиметрия пульса и ад на руках( в связи с пораж дуги аорты в месте отхожд плечеголовного ствола м сниз наполнение лев подключ и плеч арт); Rh и узи: расшир и уплотн дуги аорты.
Хрон гломерулонеф: связь с перенес огн; молодой возр, менее выраж насл-ть к гб, протеинурия и цилиндрурия появл одновр с появл заб-ия и аг, не хар-но разв-ие ибс, инсультов, расслаив аневризмы аорты, стойк высок ад в теч сут, призн атеросклероза аорты и периф арт отсут и гиперлипопротеинемии отсут.при биопсии различные морф вар-ты хгн.
Хронич пиелонефр: боли в поясн обл, ознобы, повыш темп, дизурия, полиурия, бактериурия,лейкоцитурия, микрогематурия, умер протеинурия, кол-во лей в 1 мл мочи >4 тыс по нечипоренко. Rh: деформац члс, пиелоэктазии, увелич ренально – картикального индекса, уменьш толщины паренхимы почек на пролюсах. Узи: ассиметрия размеров почек, расш и деформ члс, акустич неоднородн почечн паренхимы, неровность контуров почек.
Феохромацитома: 3 клин формы – постоян, постоян с периодич возникн феохромоцит кризов, периодич возникающ кризы (вне кризов ад норм). Катехоламинов гипертензивн кризы: остр раз-ие и самостоят купирование, о высок цифры ад, преимущ систолич, часто повторяются, связь криза с првоцир факт-ми (стресс, пальпац, опухоли), тахикардия, дрожание рук, выраж дифузн потливость, бледность кожи, мидриаз, повыш т тела, похудание, гипергликемия, глюкозурия,неадекв реакц на примен гипотензивн препар в виде пародоксального гипертензивного эфф-та. Высок ур-нь катехоламинов в крови и моче.
Вазоренальная гипертензия: при атероск-зе почечн арт : возр >50 лет, изм хар-ра аг – устойч возр диастол давл (105-110мми > ), налич атеросклеротич пораж др арт( разница ад на руках > 20мм, синдр злокач аг, на ангиограмме сужен почечн арт), фибромускулярная дисплазия почечн арт(стойк и злокач аг у лиц < 20 лет, систол шум в проекции почечн арт, на ангиограмме почечн арт сужение черед-ся с расширен в виде четок
R-исследование гр.клетки, глазное дно, адреналин, норадреналин, креатинин, холестерин, К, Nа, сахар, проба Зимницкого, Нечипоренко, бактериурия, ЭХО КГ, УЗИ брюшной полости (почки, надпочечники), суточное мониторирование АД.
Диагноз сформируется после проведения всех исследований, пока остается как предварительный.
Режим постельный. Стол № 10. Антигипертензивная терапия (купирование криза), каптоприл 25 мг внутрь, клофелин 0,1 мг повторно внутрь с интервалом в 1 час до 0,6 мг, лазикс 1,0 мл в\в. Плановая антигипертензивная терапия с подбором препаратов из 2-х классов: ингибиторы АПФ, диуретики, антогонисты Са, -блокаторов;
1 вариант: селективный блокатор + диуретик
атенолол 25-50 мг\с + арифон 2,5 мг\с гипотиазид 25 мг\с
корданум 100 мг\с + арифон 2,5 мг\с гипотиазид 25 мг\с
конкор 20 мг\с + арифон 2,5 мг\с гипотиазид 25 мг\с
2 вариант: ингибитор АПФ + диуретик
капотен 75 мг\с + арифон 2,5 мг\с гипотиазид 25 мг\с
престариум 8 мг\с + арифон 2,5 мг\с гипотиазид 25 мг\с
энам, энап 30 мг\с + арифон 2,5 мг\с гипотиазид 25 мг\сэ
3 вариант: антагонисты Са2+ + ингибиторы АПФ
дилтиазем 90 мг\с + капотен, престариум, энам, энап
кардипин-ретард 40 мг\с + капотен, престариум, энам, энап
верапамил-ретард 240 мг\с + капотен, престариум, энам, энап
Немедикаментозная терапия: направлена на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных препаратах и усиление их эффекта. Снижение избыточной массы тела; уменьшение употребления повар.соли; комплексная модификация диеты (ограничение животных жиров, фрукты, овощи, морепродукты); умер. Аэробная физ. активность
Пациент стойко нетрудоспособен. После выведения из криза и проведения курса лечения, его эффективности, с учетом профессии больной вопрос о трудоспособности решается индивидуально.
ЗАДАЧА №8
Больная 23 лет поступила с жалобами на боли и припухлость в коленных суставах, субфебрильную температуру, покраснение кожи лица типа “бабочки”, похудание,слабость, отеки на лице и голенях. Больна в течении 4 лет, когда после гиперинсоляции появились эритематозные высыпания на лице, боли в крупных суставах. Последние 3 года - периодически субфебрильная температура, боли и иногда припухание суставов, отеки, похудание.
Объективно: состояние средней тяжести. Бледность кожных покровов, эритема лица в виде “бабочки”, отеки голеней. Наличие кубитальных и подмышечных лимфоузлов до размеров лесного ореха. При активных и пассивных движениях болезненность в коленных суставах. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичны, 86 в 1 мин. АД - 110/70 мм рт.ст. Печень на 2 см из-под края реберной дуги, слегка болезненна.
ОАК: Нв-98 г/л, Л-3,1*109/л, Tr-110*109/л, СОЭ-34 мм/ч.
ОАМ: уд.вес-1023, белок-0,6 г/л, клуб.фильтрация-80, канальцевая реабсорбция-98,5%.
Глюкоза крови-5,2 мкм/л, билирубин общий-19,8 мкм/л.
Рентгенография коленных суставов - без особенностей.
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
Ревматизм
Дерматомиозит (полимиозит)
Системная красная волчанка
Системная склеродермия
Ревматическая полимиалгия.
Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Системная красная волчанка, рецидивирующее течение, средней степени активности, полиартрит, «бабочка», лимфоаденопатия, гепатомегалия.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
Наличие признаков системного заболевания.
Отеки, лиловые мягкие ткани увеличенные в объеме, тестоватые, кожа зудит, эритема, синдром «рубашки», дисфагия
CREST, кальциноз околосуставных мягких тканей, феномен Рейно, склеродактилия, телеангиоэктазии, рубцы на кончиках пальцев
Лимфоаденопатия.
Ревматизм: связь со стрепт лор инф-ей, преимущ пораж крупн суст нижн конечн, симметричн пораж, артрит отлич нестойкостью, летучестью, более хар-ен артралгич тип пораж суст-ов, нараст болей в суст и их исчез более замедл, налич ревматич кардита, васкулита, пораж м-ц редко, налич ревматич узлов, кольцевидн узловат эритемы.
Дерматомиозит: полиартралгия крупн суставов с огранич их подвиж-ти и болезн-ть из-за пораж м-ц, миозиты м-ц плечевого и тазового пояса с резким наруш их ф-ции, пораж мимич м-ц, м-ц мягкого неба, глотки и диафр; миастения; на коже периорбитальная эритема, эритема открытых частей тела, аллопеция; с-м рейно не резко выражен. Лаб-но: лейкоцитоз, эозинофилия, стойк увелич соэ, срб, гиперферментемия, лдг, ттк, аст, алт, гипергаммаглобулинемия. Rh: м-цы боле прозрачные, кальцификаты в мягких тканях, в легк интерстиц фиброз базальн отд-ов, кальцификаты плевры, сердце увелич в размерах, в костях умер остеопороз.
Системная склеродермия: пораж суст по типу ревматоидн артрита, налич раннего синдр рейно, с вовлеч дист отд-ов пальцев кистей, стоп и лица, плотн отек лица и кистей, заострение носа, напряж кожи, укороч пальцев, кисет вокруг рта.склерозир миозит, кальциноз тканей, эзофагит, кардиосклероз. Лаб-но: гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увелич соэ. Rh: остеолиз ногтевых фаланг кистей, кальциноз околосуставных мягких тканей.
Ревматич полимиалгия: возр 50 лет и старш, боли в м-цах шеи, плечев,и тазов пояса с уменьш болей по утрам, мышцы б/б при пальпации, боли не купир-ся нпвп, но сним-ся небольш дозами преднизолона, двусторон лок-ия боли. Соэ> 35, прод-ть болезни не< 2 мес, огранич движ в шейн отд поз-ка, плеч и тазобедр суст, изм походки (мелкий шаг), затруднено приседание на корточки, вставание со стула, общ слаб-ть , утомл-ть , анорексия, похудание, лихорадка.
ОАК, ОАМ, кровь на LE клетки, бак (общ белок и белков фракц, фибриноген и сиалов к-ты, срб, аминотрансфераза),Антитела к ДНК, кол-во т и в лимф, цик, экг, фкг, эхокг, Rh гр кл и суставов, биопсия кожи, мышц, лу, почек
Окончательный диагноз соответствует предварительному
режим палатный; стол №15; гормональная иммуносупрессия преднизолон 5 мг 4т после завтрака + 2приема по 2т в 12 и 14 часов после легкого обеда. По достижении эффекта дозу снижают постепенно: сначала дневную в 14ч, затем полуденную, затем утреннюю. Снижение дозы на 2,5мг 1раз в 2 недели. наличие отечного синдрома (отеки лица, голеней) + минимальная протеинурия (0,6 г/сут) наводят на мысль о люпус-нефрите с минимальной протеинурией. Необходима дифдиагностика с хр. пиелонефритом, для проведения которой недостаточно данных, приведенных в задаче. Лечение люпус нефрита – пульс терапия цитостатиком (циклофосфан 1000 мг 1р/мес)
На период болезни нетрудоспособна, в последующем инвалидность III, возможно II группы.
ЗАДАЧА № 9
Больной 26 лет, спортсмен, работник винного магазина, поступил с жалобами на кратковременные ноющие или колющие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, изредка кратковременные потери сознания. Знает, что с 14-летнего возраста после перенесенной ангины выслушивается шум в области сердца, однако жалоб не предъявлял, служил в армии, порока сердца не находили. Объективно: состояние удовлетворительное. В легких без патологии. Сердце: незначительное расширение границы левой относительной тупости влево. Тоны сердца звучные, ритм правильный. В III межреберье у левого края грудины грубый систолический шум. АД-120/80 мм рт.ст. Печень не пальпируется.ОАК: Нв-120 г/л, Л-5,2*109/л, СОЭ-6 мм/ч. ЭхоКГ: тотальная гипертрофия межжелудочковой перегородки, уменьшение полости левого желудочка, признаки обструкции выходного тракта левого желудочка.
Вопросы.
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
Дефект межжелудочковой перегородки
Пролапс митрального клапана
Гипертрофическая КМП
Дилятационная КМП
Коарктация аорты
Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Гипертрофическая кардиомиопатия. Субаортальный стеноз.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
в анамнезе нет указаний на диагностику ВМС, при ЭхоКГ нет данных за наличие дефекта МЖП;
нет звуковой симптоматики ПМК: систолического щелчка, при ЭхоКГ нет данных за ПМК;
нет кардиомегалии, признаков бивентрикулярной сердечной недостаточности, на ЭхоКГ отсутствует дилатация полостей;
нет гипертензии верхней части туловища и клинической гипотензии нижней части (зябкость, похоладание конечностей и т.д.), не характерны данные ЭхоКГ.
Дилятацион кардиомиопат: (похожа на лж и пж серд нед-ть) одышка, слабость при физ нагр, боли в обл-ити серд, присоед кашель при физ нагр-ки (пр-к левожелуд нед-ти), боли в обл прав п/р. акроцианоз, набух шейн вен, асцит=> увелич живота, тоны приглушены, мб аритмичны, протодиастолич (за счет3 тона)или пресистолич ритм (4 тон), систол шум митральной регургитации в обл-ти верхушки сердца, при пальпац сопровожд кошачьим мурлыканьем. В легк дых везикулярн ослабл, мелкопузырч хрипы и крепитац в нижн отд-ах легк. Увелич и болезн печень. Rh: увелич председий, признаки венозного застоя в легких. Экг: увелич лп (деформир р в 1,2, avL, v5- v6, гпп при легочной гипертензии, наруш серд ритма, Эс, мерцац аритмия. Эхо: нет делятации полостей желуд-ов, норм толщина стенок желуд-ов или небольш утолщ, увелич лп. с-м кардиомегалии без известных причин; с-м прогрессир хсн; с-м аритмий (мерциц аритм, эс, параксизм тахикард, ав блок, блок одной из ножек пучка гисса), с-м тромбоэмболич осложн-ий
Дефект мжп: врожд порок. Клиника: одышка по типу тахипноэ, кашель, усилив при перемене полож тела, повторн пневмонии. Сердечн горб, верхуш толчок влево и вниз, сердеч толчок усилен, приподнимающий. Систолич дрож в 3 и 4 м/р, границы сердечн тупости расшир в обе стороны. Систолич шум в 3-4 м/р у лев края грудины, провод-ся во все стороны, 2 тон над лег арт усилен, расщеплен. При высок лег гипертенз 2 тон с металлич оттенком. Rh: гипертроф обоих желуд, выбух ствола лег арт, обеднен легочн рис на периферии. Экг: перегр лев сердца, гпж, откло эос вправо при налич легочн гипертенз. Эхо: увелич размеров пж и лж, увелич скор диастол движ митральн клапана.
Коарктация аорты:жалоб долго нет, с-мы АГ: гол боль, головокр, мелькан мушек, носов кт, слабость и судороги ног. осмотр диспропорции туловища (более развита верхн часть, конечн холодн, пульса нет), аускульт: акцент 2 тона над аортой, сист шум в т боткина, под лев ключ, межлопаточн пр-ве и на сосудах шеи. Экг: призн глж. ЭХО КГ (призн сужения аорты, турбулент сист поток ниже места сужения), сканирование крупных сосудов, измерение АД на ногах.
Пролапс митрального клапана: жалобы – сердцебиен, боль в грудн кл-ки, одышка при физич нагр, мб наруш зрения, психоэмоц-ая лабильность. Кифосколиоз, воронкообр гр кл, патологич выпрямл спина, уменгьш передне-задн разм гр кл. коротк средне систолич, высоко частотный клик (!), за ним след-ет средний и высокочастотн поздн систолич шум на верхушке. Экг: частое отклон, депрес st или отриц т в 3 и аvf. Эхо: провисание створок митр клап в полость лп в систолу лж, утолщ створок > 5 мм в диаст.
R-гр.кл.( увелич дуги лп, закругл верхушки сердца, уменьш аорты, призн легочн гипертенз, кальцификац митрального клапана, выбух лев границ сердца в прямой проекции - глж), ЭКГ (отклон оси влево, смещ st вниз от изолинии патологич Q – аномальн электроакт-ть мжп), ФКГ (сист шум – после 1 тона, не связан с 1 тоном, ромбовидной или лентовидн формы с эпицентром на верхушке, пров-ся в подмыш обл-ть, меняет амплит и прод-ть при пробах).
Гипертрофическая кардиомиопатия. Субаортальный стеноз. Клиника: синкопальные состояния с 14 лет, отсутствие данных за наличие порока сердца ревматической этиологии, наличие ГЛЖ, грубого систолического шума в 3 межреберье у левого края грудины, характерных данных ЭХО КГ
Режим палатный. Стол №15. Немедикаментозные мероприятия: ограничение значительных физических нагрузок и запрещение занятий спортом, способных вызвать усугубление гипертрофии миокарда, повышение внутрижелудочкового градиента давления и риска внезапной смерти. Предотвр. внезапной смерти: антиаритмик 3 класса амиодарон 200 мг по 4т первую неделю, по 2т вторую неделю, далее – поддерживающая доза 1 т/сутки ежедневно с 2-дневным перерывом каждую неделю (5,6 дни); кордарон 200-400 мг/сут. Улучшение гемодинамики β-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности анаприлин 10 мг=1таб начальная доза 20 мг 4р/д. Далее – постепенное увеличение дозы под контролем пульса и АД до максимальной переносимости (120-240-360мг/сут);
гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия является фактором риска развития инфекционного эндокардита => необходимо проф. назначение антибиотиков при оперативных вмешательтствах на ЖКТ, МПП, стоматологич.процедурах: амоксициллин 3,0 внутрь за 1 час до вмешательства и 1.5 г внутрь ч/з 6ч после первого приема. Противопоказаны гликозиды β-агонисты, диуретики, нитраты. Хирургическое лечение: миотомия, миоэктомия перегородки, при выраженной митральной регургитации – протезирование митрального клапана
Трудоспособность сомнительная.
ЗАДАЧА №10
Больной 3., 45 лет, по поводу глюкокортикостеромы произведена операция на надпочечнике. На следующий день после операции больная пожаловалась на головную боль, рвоту, озноб, повышение температуры до 40°С, понос.
Объективно: состояние тяжелое, сильные боли в животе, цианоз, обширные сливные петехии. Больная возбуждена, судороги, температура 40°С, кожные покровы сухие. В легких масса влажных хрипов. АД - 70/40 мм рт.ст., тоны сердца глухие, тахикардия до 120 в мин. Несмотря напроводимые мероприятия АД перестало определяться и наступила клиническая смерть.
Вопросы.
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
Инфаркт миокарда. Отек легких
Острое нарушение мозгового кровообращения
Острая надпочечниковая недостаточность (криз)
Тромбоэмболия крупной ветви легочной артерии
Острая почечная недостаточность
Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Первичная острая послеоперационная надпочечниковая недостаточность. Аддисонический криз. Клиническая смерть.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
Ангинозный пиступ боли 30 мин, аритмия сердца, наличие признаков резорбтивно-некротического синдрома, острая сердечно-сосудистая недостаточность (кардиогенный шок, отек легкого).
Внезапная головная боль, рвота, потеря сознания, учащенное громкое дыхание, бульбарные растройства, гемиплегия, афазия.
Внезапное удушье, боль за грудиной, “чугунный цианоз”, шок, потеря сознания, быстрый летальный исход.
Наличие признаков азотемии на фоне заболеваний: шок, заболевания и поражение почек, обструктивные заболевания мочевыводящих путей, уремическая кома.