Отек легких: выраж одышка (тахипноэ), шумное дыхание, цианоз, сухой кашель, западение м/р промежутков и надключ ямок на вдохе, вынужд положение ортопноэ, дых ослабл везикулярное, шумные свистящ мелкопузырч хрипы, тоны приглушены, тахикард, аритмия, акц 2 тона над легочн арт. В тяж случ кашель обильный с пенист мокротой розов цвета.
Остр наруш мозгов кровообр: нач на фоне физич и эмоц напряж, внезапн потеря сознания, дыхание хриплое, очаговая неврологич симптоматика преобл над общими симптомами, менингеальн с-мы (регидность шейн мц, с-м кернига), нар ф-ции тазов орг, афазия, напряж пульс частый аритмичн, повыш ад. Лаб-но: лейкоцитоз, сдвиг влево, увелич соэ; гипокалиемия, гипергликемия. Экг: изм конечн части желудкомпл-са. Кт, мрт: очаг кровоизл. Ликвор: примесь крови (при гемморагич). Офтальмоскопия: отек сетчатки
Тромбоэмбол крупн ветви легочн арт: связь с тяжел переломами, травмами, тромбоз глубок вен нижн конечн, цианоз верхн полов тулов, одышка, тахикардия, кровохарк, разв-ие инфаркта легкого (шум трения плевры. Инфильтрац легочн ткани на Rh) . Экг: отклон оси вправо, высок нерасш р во 2,3, avf, V1, V2.; глубок Q в 3.лаб-но: нейтроф лейкоцитоз, увелич лдг.
Острая почечн нед-ть: в задачи нет наруш МВС. харн-но: плотность мочи <1018, мочевина, креатинин, гиалиновые цилиндры в моче.
Определение уровня кортизола в крови, ЦВД, содержание К, глюкозы, Nа, рН крови, мочевины, креатинина, гемограмма, УЗИ надпочечника.
Окончательный диагноз соответствует предварительному.
(Гидрокортизон 100 мг струйно в\в, затем капельно по 100 мг\ч, до 600-800 мг в сутки. ДОКСА по 1мл (5 мг) 2-3 раза в сутки. Жидкость до 3-5 литров в сутки. Реополиглюкин 400 мл + 2 мл норадреналина 0,2% р-ра (для повышения а\д). Анальгин 50% - 2-6 мл в\в, как жаропонижающее средство.) 1).реанимационные мероприятия: открыть больному рот, запрокинуть голову,выдвинув вперед нижнюю челюсть. определить наличие самостоятельного дыхания – если отсутствует – начать ивл (мешок амбу). При отсутствии пульса на сонной артерии – непрямой массаж сердца. При асистолии – электрокардиостимуляция. При фибрилляции – дефибрилляция. 2).одновременно – медикаментозная терапия: sol. Hydrocortison hemisuccinati 2.5%-2ml вв струйно 4мл затем капельно по 100мг/ч до 600-800мг/сут
до нормализации ад проводят быструю инфузию 0,8%NaCl с 10% глюкозой в/в до 3-5л/сут Sol. Reopolyglucini 400ml Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0.2%-2ml вв кап Sol analgini 50%-2ml ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат) по 1 мл(5мг) 2-3р/сут подкожно При неэффективности (гипотензия) используют допамин 4%-5мл 2 мл растворяют в 400мл 5% глюкозы и вводят со скоростью 15-30капель/мин
ЗАДАЧА № 11.
Больной Ф., 62 лет, предъявляет жалобы на выраженную слабость потливость, появление «шишек» под нижней челюстью с обеих сторон, в подмышечных и паховых областях, частые простудные заболевания и Herpes Zoster.
Объективно: увеличение поднижнечелюстных; средних шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов до 3 см; Лимфоузлы безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Увеличена селезенка 5см из-под края реберной дуги.
ОАК: Эr - 3,9*1012/л, Нв-118 г/л, ЦП-0,9; тромбоциты -120*109 /л, Л-35*109 /л. Лейкоцитарная формула: л-92%, сег.-6%. СОЭ 36 мм/ч, пролимфоциты 2%, встречаются тени Гумпрехта.
Вопросы.
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
Острый лимфобластный лейкоз
Хронический миелоидный лейкоз
Хронический лимфоидный лейкоз
Лимфоцитома в стадии генерализации
Лимфогранулематоз
Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
предв – хрон лимфолейкоз; окончат – хрон лимфолейкоз, разверн стадия, спленомегалия, нормохромн анемия легк ст.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
остр лимфобластн лейкоз: чаще болеют дети. Гиперпластич с-м ( б/б увелич лу, печени, селез-ки, миндалин, увелич лу средост, гиперплазия десен и разв язвенного стоматита); геморагич с-м (обусл тромбоцитопен, повыш прониц и сниж резист-ти стенки сос-ов, проявл обширн в/кожн кровоизл, носовыми, желуд, кишеч, почечн кт); анемич с-м (из-за резк сокращ красн кроветворн ростка, бледность, слабость); интоксикац с-м (высок темп тела, потливость особ ночью, гол боль, потеря массы тела, оссалгия, тошнота, рвота); иммунодефиц с-м (из-за наруш клеточн и гумморальн им-та, инфекц- восполит проц, тяжел теч). Лаб-но: оак – анемия, ретикулоциторпения, тромбоцитопения,лейкоцитоз более 100, бласты, уменьш зрелых нейтроф, увел соэ, отсут эозин и базоф. Феномен провала. Костн мозг: бластов 20%.
Хронич миелолейкоз: молод возр 35-40 лет, анемич с-м, геморагич с-м - появл раньше чем анемич), спленомегалия, сост ухудш быстро, сплено и гепатомегал, лейкемиды, с-м инфекц осложн разв поздно, разв подагрич с-м. Кровь: анемия быстро прогрессир, гиперлейкоцитоз> 50, нейтрофилез, промиелоциты, мб единичн бласты, тромб-ты норма или повыш. Миелограмма: пролиферация зрелых гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов) и их предшественников; вариант миелопролиферативного заболевания, ассоциированный с характерной хромосомной транслокацией (филадельфийской хромосомой). Rh трубч костей: изм отсут или очагов остеопороз.
Хронич лимфолейкоз: возр > 50, чаще муж, слабость, похудание, в анамн простуд заб-ия, анемич с-м разв позже, геммораг с-м раньше, гиперпластич с-м появл рано (увел всех групп лу), интоксикац с-м (слаб, похуд), с-м инфекц осложн появл рано (простудн заб-ия и герпес), гемотологич с-м (лейкоцитоз > 50, лимфоцитоз !!!!! , мб малозрел лимфоциты, появл кл-к боткина-гумпрехта – остатки ядер в проц приготовл мазка; нормохромн нормоцитарн анемия, тромб-ты норм , затем сниж, соэ повыш). Миелограмма: миелодн росток гиперплазир.
Лимфоцитома в стад генерализации (некостномозг опух сост из зрел лимф или лимф и пролимф, возн в лу или др лимфоидн тк): клиника – с-ов интокс нет, ухудш сост не набл-ся, перв призн увел лу (плот, подвиж б/б), пораж лимфотич глоточн кольца, увелич печени и селез. Лаб-но: невысок лимфоцитоз периф крови, ост пок-ли в N, повыш соэ. Миелограмма: снач без изм, затем увелич лимф. Б/х: повыш гаммаглоб. Иммунограмма: увел в лимф, реже т лимф, повыш моноклон Jgl (чаще м).
Лимфогранулематоз (первич опухолев заб-ие лимф сис): гранулематозн разрост-ие с налич кл-к березовского- штернберга; увел лу шейно-надключ, подмыщ, снач левые, подвижн, плотноэластич, не спаяны с кожей , б/б; резкая слабость, значит похудание, кожный зуд, лихорадка; оак – лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерн сдвигом, повыш соэ, тромбоцитопения; б/х – повыш серомукоида, альфа1,2 и гаммаглоб-ов. Иммунограмма: повыш кол-ва т лимф супрессоров.
См. задачу
лимфолейкоз, разверн стадия, спленомегалия, нормохромн анемия легк ст.
режим палатный; стол №15; цитостатическая терапия. Показана ПХТ (пролимфоциты 2% в периф. крови) циклофосфан 800мг 1р/нед + винкристин 2мг 1р/нед cyclophosphamidi 200mg содержимое 4 флаконов растворить в 500 мл 5%р-ра глюкозы в/в кап 1р/нед sol vincristini 1mg-1ml в/в 2 мл , разведя в 100 мл 5% глюкозы tab. Prednisoloni 5 мг по 4т утром после завтрака 2 т в 12 часов
Флударабин 25 мг/м2 в/в или 40 мг/м2 р.о. 1-3 дни, Циклофосфамид 250 мг/м2 в/в 1-3 дни, Ритуксимаб (моноклональное антитело к поверхностному антигену CD20) 375 мг/м2 (1 курс) = FCR
ЗАДАЧА № 12
Больная М., 68 лет, пенсионерка. При поступлении в гематологическое отделение предъявляла жалобы на головокружение, обмороки, шатающуюся походку, онемение в стопах, жжение в языке, затрудненное глотание. Первые признаки болезни стала отмечать три года тому назад. В анамнезе хронический гастрит, вирусный гепатит.
Объективно: кожные покровы и слизистые бледные с желтушным оттенком, «лакированный» язык, систолический шум над всей областью сердца. АД - 120/80 мм рт.ст., тахикардия. Размеры печени 12x10x9 см. Селезенка - 18x8 Пальпация кишечника болезненна. Стул с наклонностью к поносам.
ОАК: Эр - 1,3*1012/л, ЦП - 1,2; Л - 2,2*109/л, п/я - 1%, с/я - 80%, л-15%, м - 4%, СОЭ - 30 мм/ч, ретикулоциты-1%, тромбоциты – 90*109/л, полисегментация нейтрофилов, макроцитоз, мегалобласты.
ОАМ: белок - 0,099 г/л, лейк. - 6 в п/зр. Общий билирубин - 40 ммоль/л, прямой - 5 ммоль/л, AJIT - 0,89 мкмоль/л, ACT -1,1 мкмоль/л, тимоловая проба - 3 ед.
Вопросы.
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
Хронический гепатит, гиперспленизм
Железодефицитная анемия
Гемолитическая анемия
В12-дефицитная анемия
Синдром Жильбера
Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
предв - В12-дефицитная анемия .
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
хронич гепатит: наличие острого вирусного гепатита в анамнезе, положительные маркеры вирусных гепатитов. С-мы цитолиза (повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа), холестаз (клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов), мезенхимального воспаления (повыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl Гепатомегалия и желтуха, гистологически – признаки гепатита. С-мы: астеновегетат (утомл, слаб), диспепсич, болевой, с-м печеночн нед-ти.
ЖДА: анемич с-м (анизо и пойкилоцитоз, сниж железа, гемогл, цп, ретикулоцитопения, сниж эр, бледностьс зеленоват оттенком), циркуляторно- гипоксич с-м, дисциркуляторн с-м (одышка, сердцебиен, перебои, тахикард, глухость тонов, сист шум на верх, сниж ад), жел-киш с-м ( аторфия сосочков языка – географич язык, дисфагия, с-мы атрогфич гастрита, извращ вкуса), сидеролпенич с-м (общ слабость, недомогание, изм кожи, волос, ногтей, повыш чув-ть языка, извращение вкуса, дистрофич изм поперечно –полосат мускулат).
Гемолитич анемия: гемолитич с-м (лимонножелтая желтуха, гепатоспленомег, атрофич язвы на голенях), гематологич с-м (нормозромн анемия, ретикулоуитоз до 50-60% ; в костном мозге – раздр красного ростка, макроцитоз), б/х: повыш неконъюгир билируб, повыш уробелина в моче, проба кумбса положит. Кровь : макроцитоз, уменьш диаметра эр, сниж осмотич рез-ти эр.
В12 дефиц анем: прич – аутоимун гастрит а, налич ф-ов риска, пожил возр. Геморагич с-м, жкт с-м (гастрит, лакиров язык, жжение в языке, затруднен глотание), с-м фолликулярного миелоза (р-во чув-ти, анемение в ногах), анемич с-м (бледность с желтушн оттенком, сниж эр, гемогл, цп в N, сниж ретикулоцитов, тромб, лейкоц, сдвиг вправо, полисегмениарность нейтроф, мегалоциты, мегалобласты, макроцитоз, мб тельца жоли, кольца кебота), с-м гепатоспленомегалии. Б/х: повыш непрям билир за счет гемолиза эр.
С-м Жильбера: молодой возр 17-25 лет, провоцир-ся голоданием, тяжел физич нагр, в анамн остр вир геп, увел непрям билир, отсут кожн зуда.
идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия. пигментный гепатоз, характеризующийся умеренным интермиттирующим повышением содержания не связанного (непрямого) билирубина в крови вследствие нарушения внутриклеточного транспорта билирубина в гепатоцитах к месту его соединения с глюкуроновой кислотой, уменьшением степени гипербилирубинемии под действием фенобарбитала
анализ крови, миелограмма (мегалобласты на фоне гиперхромн анемии)
мегалобластная В12-дефицитная анемия тяж ст, гепатоспленомегалия
режим палатный, стол №15. sol. Cyanocobalamini 500 мкг в/м 1р/д 4-6 нед. Далее – 1р/нед 2 мес далее поддерж. доза 250мкг 1р/мес
Задача № 13
Больная жалуется на повышение температуры, общую слабость, потерю трудоспособности, плохой аппетит. Больной себя считает в течении 7 лет. Ухудшение состояния ни с чем не связывает.
При осмотре обнаружено резкое похудание больной. Кожа чистая, сухая.Живот значительно увеличен, больше в верхней части, при его пальпации определяется резкое увеличение печени и особенно селезенки.
ОАК: Эритроциты – 2,5*1012/л, Hb – 90 г/л, Le – 50*109/л, Э – 7%, Б – 6%, миелобласты – 1%, промиелоциты – 3%, миелоциты – 6%, п/я – 17%, с/я – 35%, юных нейтрофилов – 10%, Le – 10%, М – 5%, СОЭ – 42 мм/ч, Tr – 90*109/л.
Вопросы.
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
Цирроз печени. Гиперспленизм
Рак желудка с метастазами в костный мозг
Хронический миелолейкоз
Сублейкемический миелоз
Первичный рак печени, лейкемоидная реакция миелоидного типа.
Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
предв – хронич миелолейкоз, стад акселерации
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
цирроз печени, гиперспленизм: в анамнезе вирусный гепатит или алкоголизм, явления портальной гипертензии, асцит, печень плотная, край неровный или заострен, гистологически - нарушение архитектопики и появления узлов-регенератов;
Рак жел-ка с метаст в костн мозг: боли в эпигастр, сниж массы тела, быстр насыщ-ие при еде, анарексия, дисфагия, рвота, при тяж степ пальпир-ся опух в эпигастр, желтуха, гепатомегал, асцит, кахексия, мб лихор-ка. Rh, эндоскопич иссл. При метатстазир – боль в костях.
хронич миелолейкоз: молод возр 35-40 лет, анемич с-м, геморагич с-м 9появл раньше чем анемич), спленомегалия, сост ухудш быстро, сплено и гепатомегал, лейкемиды, с-м инфекц осложн разв поздно, разв подагрич с-м. Кровь: анемия быстро прогрессир, гиперлейкоцитоз> 50, нейтрофилез, промиелоциты, мб единичн бласты, тромб-ты норма или повыш. Миелограмма: пунктат гиперклеточный, мегакариоциты норм или пониж, гиперплаз гранулоцитарного ростка с увелич кол-ва бластов, эритроидн росток сокращ. Rh трубч костей: изм отсут или очагов остеопороз.
Сублейкемич миелоз: возн в пожил возр, увелич селез будет опережать лейкоцитоз, в крови: увел тромб-ов, эр, гемогл. В разверн стад стернальн пунктат: эритроцит росток раздрожен или мб подавлен, во 2 стад развив анемизац больного, тромбоцит росток раздр, гранулоцитарн раздр-н, в костн ткани – разраст соединит ткани.
Первич рак печени, лейкемоидн р-ия миелоидн типа: в анамнезе – длит. цирроз печени с б/химическими, гистологическими и инструментальными признаками. Ухудшение состояния – нарастает гепатомегалия, желтуха, асцит гемаррогического хараткера. УЗИ – очаги в печени. Химически – высокое содержание α-фетопротеина; Лейкемоидн р-ия - им реактивн характер, не трансформ в ту опух, на кот они похожи, это функц наруш кроветворн сис-мы – сдвиг влево до миелоцитов, им тзн, тромб-ты норм, базофильн эозинофильн ассоциация не хар-на, лейкоцитоз 20-50, селез не увел, печ не увел, атипии бластн форм нет, щф нейтрофилов повыш. Быв при сепсисе, роже, дифтерии, экзоген интоксик, при метаст-ии.
миелограмма, оак, иссл стернальн пунктата (увел промиелоц, возрост кол-ва эозиноф и базоф, сниж мегакариоцитов, эритроидн росток сниж), иссл трепанобиоптата подвзд кости (увелич кол-ва кл гранулоцитарного ряда, возр сод-ие бластов, и промиелоцитов, уменьш эритропоэза, мегакариоцитарного ростка)
Режим палатный стол 15
Цитостатики, программа АВАМП курс 10 дней
Цитозар 30мг/м2 в/м в 1 и 8 дни
Метотрексат 12 мг/м2 в/м 2,5,9 дни
Винкристин 1,5мг/м2 в/в на 3,10 дни
6-меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь ежд
преднизолон 50-60мг/сутки внутрь при тромбоцитопении менее 100*109
курс пхт 3-4 р/год в перерывах между ними гидреа в зависимости от лейкоцитоза
предотвращение вторичного подагрического синдрома: прием не менее 3л жидкости/сутки, щелочные растворы (молоко, компот)
аллопуринол 0,1 затем еждн увеличивают сут дозу доводя до 400мг/сут(макс 800)
Задача № 14
Больная Д., 48 лет, поступила с жалобами на отеки на лице, конечностях, пояснице, одышку при умеренной физической нагрузке, головные боли, общую слабость.
Повышение артериального давления фиксируется около 8 лет.Отеки наблюдаются последние 2 года.
Больная состоит на диспансерном учете с сахарным диабетом ІІ типа в течении трех лет, принимает 2 таблетки манинила в сутки.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные. На лице – параорбитальные отеки, бледные теплые отеки на голенях, стопах, кистях, пояснице, передней брюшной стенке. Выявлено притупление перкуторного звука с уровня 7-го ребра по l. scapularis справа, над областью которого везикулярное дыхание резко ослаблено. В проекции нижних отделов легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона на аорте. Пульс 88 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. Живот увеличен в размерах, симптом баллотирования положительный. Край печени пальпируется у края правой реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный.
ОАК: Hb – 90 г/л, ЦП – 0,9. СОЭ – 45 мм/ч.
ОАМ: уд. вес – 1010,белок – 4,8 г/л, Le 6-8 в п/з, эритроциты1-3 в п/з, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.
Биохимический анализ крови: общий белок – 48 г/л, альбумины – 35%, α2-глобулины – 14%, холестерин – 12 ммоль/л, креатинин – 120 ммоль/л, сахар – 6,2 ммоль/л.
Вопросы.
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
Хронический гломерулонефрит
Амилоидоз почек
Диабетическая нефропатия
Недостаточность кровообращения IIБ степени
Портальная гипертензия.