Материал: Терапия

ЗАДАЧА № 1

Больная Н. 19 лет, поступила с жалобами на одышку смешанного характера в покое, постоянное сердцебиение, повышение температуры до 37,2-37,6^оС, покраснение и припухлость, болезненность при движениях в обоих коленных суставах. Больна около месяца. Перенесла фолликулярную ангину и в течение 18 дней чувствовала себя удовлетворительно. За неделю до поступления появились боли в плечевых и локтевых суставах, потом в коленных, Повысилась температура до 38,0°С, появились жалобы со стороны сердца.

Объективно: состояние средней тяжести. Бледность кожных покровов. Движения в коленных суставах резко болезненны, ограничены в объеме, местное повышение температуры, легкая дефигурация суставов за счет припухлости, отеков нет. В легких число дыханий - 23 в 1 мин. При аускультации - по всей поверхности дыхание везикулярное. Границы сердца смещены влево до левой срединно-ключичной линии. При аускультации - ритм сердца правильный, 114 в 1 мин. Тоны сердца приглушены единичные экстрасистолы. На верхушке выслушивается патологический III тон и ранний короткий, дующий убывающий систолический шум. АД - 90/60 мм рт.ст. Пульс 114 мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. Печень не пальпируется.

OAK: Л-9,7*10⁹/л, СОЭ-38 мм/ч, С-реактивный белок +++. Фибриноген - 5200 мг/л, γ-глобулин 23,8%.

ЭКГ: PQ - 0,24, единичные желудочковые экстрасистолы.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:

1. Ревматоидный артрит.

2. Инфекционно-аллергический миокардит.

3. Инфекционный эндокардит.

4. Первичный ревматизм, ревмокардит.

5. Ревматизм, недостаточность митрального клапана

1. Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

2. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

3. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте и сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

4. Составьте план лечения.

5. Проведите МСЭ.

1. Ревматизм, активность II, недостаточность митрального клапана.(II ст. выст-на на основании лабораторных данных).АV-блокада 1 степ. Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии.

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

1. Наличие признаков митрального порока сердца (смещение левой границы сердца влево, на верхушке ранний короткий убывающий систолический шум)

2. Полиартрит.

3. Наличие признаков воспаления (ускоренное СОЭ, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия)

4. Молодой возраст больной

Ревматоидный артрит:

1. суставной синдром (поражение мелких суставов кистей и стоп, симметричное поражение, стойкий и упорный суставной синдром, поражение 2-3 пястно-фаланговых, 3-4 проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов кисти, 2-4 плюсне-фаланговых суставов стопы; вовлечение в процесс других суставов; наличие утренней скованности, наличие признаков артрита)

2. поражение других органов и систем (подкожные ревматоидные узелки, поражение околосуставных тканей, мышечная атрофия (ревматоидная кисть - плавник моржа); эндокардит в 20% случаев; лаб-но (ревматоидный фактор в сыворотке и синовиальной жидкости); Rh (эрозии, остеолиз, деформации, анкилозы, подвывихи), синовиальная жидкость восп характера

Инфекционный аллергический миокардит: необходимо сочетание предшествующей инфекции, доказанной клиническими и лабораторными данными или другое основное заболевание (лекарственная аллергия) с любыми двумя малыми (тахикардия, ослабление 1 тона, ритм галопа) и одним большим или с любыми двумя большими (патологические изменения ЭКГ – нарушения ритма, изменение ST; повышение активности саркоплазматических энзимов и изоэнзимов, в сыворотке – AST, ЛДГ, КФК; кардиомегалия по рентгену и УЗИ; застойная СН или кардиогенный шок).

большие критерии миокардита: перенесенная инфекция с появлением после нее (в течение 10 дней) следующих состояний:

• застойная сердечная недостаточность;

• кардиогенный шок;

• полная атриовентрикулярная блокада с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса;

• патологические изменения на ЭКГ;

• повышение активности миокардиальных ферментов в сыворотке крови.

 малые критерии миокардита:

• тахикардия;

• ослабление I тона;

• ритм галопа;

Инфекционный эндокардит: необходимо 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых или 5 малых. Большие критерии – выявление типичных микробов (зеленящего стрептококка, Staph. aureus, энтерококка в крови, взятой с интервалом 12 часов); ЭхоКГ (абсцесс фиброзного кольца, появление новой регургитации, вегетации). Малые – предрасполагающие факторы со стороны сердца или в/в прим наркотиков; лихорадка > 38⁰С; тромбоэмболия артерии крупного калибра, септический инфаркт легкого, в/черепное кровоизлияние; гломерулонефрит, пятна Рота – кровоизлияния в сетчатку глаза с белым центром, узелки Ослера – болезненные очаги уплотнения в коже и ПЖК красноватого цвета вследствие поражения мелких сосудов, пятна Джейнуэя – красные пятна на подошвах и ладонях; ревматоидный фактор; положительные результаты бактериологического исследования крови или серологические признаки активной инфекции; другие ЭхоКГ изменения.

Первичный ревматизм, ревмокардит: поражение миокарда и признаки миокардита доминируют над признаками эндокардита, возможен панкардит. Признаки: детский возраст, тесная связь с предшествующими ЛОР-инфекциями, развивается ч/з 2-3 недели после инфекции, повыш температуры в дебюте, артрит или артралгии, аускультативные и функциональные признаки кардита (приглушение тонов, систолический шум на верхушке, ритм галопа, аритмии); сдвиги острофазовых, воспалительных и иммунологических тестов; положительная динамика от противоревматического леч-ия.

3. ОАК,ОАМ, БАК (общий белок, белковые фракции, фибриноген, сиаловые кислоты, СРБ, аминотрансферазы и т.д.); серологическое исследование крови (АСЛ-О, антистрептокиназа); посев флоры из зева с чувствительностью к антибиотикам; ЭКГ (ГЛЖ, ГЛП); ФКГ; ЭхоКГ(степень дилятации ЛЖ зависит от объема регургитации. Типична ГЛП, увеличение конечного систолического объема ЛЖ, ФВ>50%, легочная гипертензия); рентгенография органов грудной клетки .

4. Окончательный диагноз соответствует предварительному.

5. (Лечение, направленно на подавление активности ревматизма, лечение сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, мочегонные). Режим палатный, стол 10 (белки не менее 1 г/кг, ограничение поваренной соли. Этиотропное лечение: бициллин 5 – 1 500 000 ед каждые 2 недели в течении 1,5- 2 мес, а затем через 21 день в теч 5 лет. НПВП. Режим постельный 7 дней. Расширение двигательного режима: снижение СОЭ ниже 25мм/ч и др. лабораторных показателей, клиническое улучшение.

Эиотропное лечение Bicillini-5 (1500000 ED) растворить в 5 мл 0,25% новокаина вводить в/м каждые 2 нед. Купирование активного воспалительного процесса Tab. Ortopheni 25 мг по 2т 3р/д после еды (максимальная суточная доза 150 мг) 1месяц;

метаболическая терапия Tab. Riboxini 200 мг по 2 т. 3р/д 1 месяц,

Tab. Panangini № 100 по 2т 3 р/д 14дней;

лечение сердечной недостаточности и-АПФ: tab. Enalaprili 0.0025 по ½ таб 2 р/д.

НО! Ад ниже 90/60 – противопоказание для и-АПФ

6. На период болезни нетрудоспособна, в последующем инвалидность III, возможно II группы.

ЗАДАЧА № 2

Больная 32 лет поступила с жалобами на одышку в покое удушье по ночам, кашель с отделением кровянистой мокроты, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, Больна в течение 12 лет, знает о наличии «порока сердца». Ухудшение состояние последние 3 месяца. Объективно: состояние тяжелое. Ортопноэ, акроцианоз, отеки голеней. Число дыханий – 24/мин., в легких на фоне жесткого дыхания в нижних отделах по задней поверхности выслушиваются незвучные влажные хрипы. Сердце увеличено во все стороны. На верхушке I тон усилен, щелчок (тон) открытия митрального клапана, акцент II тона над легочной артерией. На верхушке выслушивается 2 шума: убывающий систолический и мезодиастолический с пресистолическим усилением. Ритм сердца правильный - 106 в мин., АД - 110/60 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см. Диурез - 600 мл/сут. ЭКГ - вертикальная ось сердца. Гипертрофия обоих желудочков, перегрузка левого предсердия, PQ - 0,26 с. ОАК: Le-9,4*10⁹/л, СОЭ-32 мм/ч, С-реактив +. Фибриноген 4,5 г/л, γ-глобулин 22%. ОАМ: белок-0,05 г/л, эритроциты 2-3 п/з.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

   1. инфекционный эндокардит. Недостаточность митрального клапана

   2. ДКМП. Относительная недостаточность митрального клапана.

   3. Ревматический сочетанный митральный порок

   4. Ревматизм. Недостаточность митрального клапана.

   5. Ревматизм. Стеноз левого атривентрикулярного отверстия.

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ.

1. Ревматизм, активность1. Сочетанный митральный порок сердца, атриовентрикулярная блокада I ст., ХСН IIБ, 4ФК сердечная астма.

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

1. Наличие сочетанного митрального порока сердца (стеноз – как правило, ревматического генеза)

2. Наличие признаков воспаления (ускоренное СОЭ, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия)

3. Молодой возраст больной

4. Наличие сердечной недостаточности (признаки застоя в двух кругах кровообращения свидетельствует о ХСН IIБ).

Инфекционн эндокардит: необходимо наличие 2-х больших критериев, или 1 большого и 3 малых, или 5 малых. Большие критерии – выявл типичн микроорганизмов (зеленящего стрептококка, стаф. ауреус, энтерококка в крови, взятых с интервалом в 12 ч); ЭхоКГ (абсцесс фиброзного кольца, появление новой регургитации, вегетации). Малые – предрасполагающие факторы со стороны сердца или в/в прием наркотиков; лихорадка свыше 38^оС; тромбоэмболия артерии крупного калибра, септический инфаркт легкого, внутричерепное кровоизлияние, гломерулонефрит, пятна Рота – кровоизл в сетчатку глаза с белым центом, узелки Ослера – болезн очаги уплотнения в коже и ПЖК красноватого цвета вследствие поражения мелких сосудов, пятна Джейнуэя – красные пятна на подошвах и ладонях; ревматоидный фактор; положительные рез-ты бактериол иссл крови или серологич призн активной инфекции; другие ЭХО КГ изм-ия.

ДКМП: с-м кардиомегалии без известных причин; с-м прогрессир хсн; с-м аритмий (мерц аритм, эс, пароксизм тахикард, ав блок, блок одной из ножек пучка гисса), с-м тромбоэмболич осложн-ий.

Митральная нед-ть: одышка, утомляемость, смещ верхуш толчка влево, ситстолич дрожание, ослабл 1 тона, мб 3 тон, усил 2 тона над легочн арт, шум высокочастотный, систолич, пров-ся на верхушку, мб низкочастотн диастолич шум. ЭКГ (глж, глп); Эхокардиография (степ делятации лж зав-ит от объема регургитации. Типична глп, увелич конечного сист объема лж, фв> 50%, легочная гипертензия),

Ревматизм, нед-ть митрального клапана: Наличие признаков митрального порока сердца (смещение левой границы сердца влево и вверх, на верхушке ранний короткий убывающий дующий систолический шум,сливается с 1 тоном, проводится в лев подмыш впад лежа на левом боку, верхуш толчок смещен влево, разлитой, ослабл 1 тона, акцент 2 тона на лег арт), Полиартрит. Наличие признаков воспаления (ускоренное СОЭ, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия). Молодой возраст больной

Ревматизм, стеноз митрального отверстия: одышка, утомляемость, охриплость из-за сдавл возвратного нерва увелич лп (с-м ортнера), кровохарканье, фациес митралис (красное лицо), диастолич шум+усил первый тон, ритм перепела, диастол сердечное дрожание на верхушке, границ сердца смещ вверх и вправо, акцент 2 тона на легочн арт, диаст шум возник мезодиастолич с пресистолич усилением, не им ирродиации. Экг: глж,глп, р-митрале. Эхо кг: фиброз, однонаправл движ створок митр клапана; подклапанные спайки, уменьш площадь ав отв-ия

3. ОАК,ОАМ, БАК (общ белок, белков фракц, фибриноген, сиалов к-ты, СРБ, аминотрансфераза и тд); серологич иссл крови (антистрептолизин о, антистрептокиназа); посев флоры из зева с чув-тью к аб; ЭКГ (глж, глп); ФКГ; Эхокардиография (степ делятации лж зав-ит от объема регургитации. Типична глп, увелич конечного сист объема лж, фв> 50%, легочная гипертензия), рентгенография органов грудной клетки

4. Окончательный диагноз соответствует предварительному.

5. (Лечение, направленное на подавление активности ревматизма, лечение сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, мочегонные, дигоксин, антагонисты альдостерона). Режим полупостельный;стол №10; этиотропное лечение Bicillini-5 (1 500 000 ED) растворить в 5 мл 0,25% новокаина вводить в\м каждые 2нед. №4; купирование активного воспалительного процесса Tab. Ortopheni 2 мг5 по 2т 3р\д после еды (макс. Суточная доза 150 мг) 1месяц; лечение ХСН иАПФ: tab. Enalaprili 1 таб=5 мг по ½ таб 2 р/д с последующим увеличением дозы при хорошей переносимости и отсутствии выраженной гипотонии; диуретики Sol. Furosemidi 1% - 2ml в/в 4мл на 10% р-ре глюкозе. при неэффективности и отсутствии выраж. гипотонии увеличение дозы до 600 мг/сут. В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1-2л/сут при снижении веса ежедневно на 1 кг.

Tab. Spironolactoni 25 мг=1таб после купирования явлений застоя необходимо назначение b-адреноблокаторов метопролол (беталок). Титрование дозы: начальная 12,5мг*1р/день, далее под контролем ад и признаков сердечной недостаточности увеличение дозы до терапевтической 100 мг*1р/д (12,5 25-50-75-100-200) увеличение дозы 1раз в 2 недели при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении ад – 1 раз в месяц.

метаболическая терапия Tab. Riboxini 200мг по 2 т. 3р\д 1 месяц.

Tab. “Magnerot” 500 мг=1таб по 2т 3р/д первую неделю, затем по 1т 3р/день 6 недель

6. Больная нетрудоспособна (стойкая утрата трудоспособности)

ЗАДАЧА №3

Больной К., 16 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в поясничной области, изменение цвета мочи до красноватого. Описанные симптомы появились неделю назад на фоне обострения хронического тонзиллита. Около двух лет больной периодически ощущал ноющие боли в поясничной области, однако, за медицинской помощью не обращался. Наследственность отягощена по линии матери мочекаменной болезнью. Объективно: состояние удовлетворительное. Отеков нет. Изменений со стороны органов бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем, системы пищеварения не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон.

ОАМ: белок-0,15 г/л, эритроциты- сплошь в п/зр.

Общий и биохимический анализы крови без патологических изменений.

Ig А в крови повышен - 8 г/л.

При УЗИ почек патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

   1. Мочекаменная болезнь.

   2. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма.

   3. Хронический пиелонефрит, форникальное кровотечение.

   4. Гипернефрома

   5. Острый гломерулонефрит.

2. Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите мсэ

1. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, активная фаза, эпизодическое течение. Преобл макрогематурия или значит и упорн микрогематурия, протеинур не велика, ад норм, отеков нет или незначит, хпн развив медл. У мужч преобл IgA нефропатия (б-нь Берже) – макрогематур с болями в поясн обл, связ с носоглот или желуд киш инф-ей, время появл почечн с-ов совп с возд-ем провоцир ф-ов, протеинур незначит, отеков нет или слабо выраж, им хронич, но благопр теч-ие, морфологич опред-ся картина мезенгиально пролиферативного гн, при этом в мезангии откл депозиты, сост из IgA.

2. МКБ: в нач стад дизурич р-ва (поллакиурия – частое мочеисп) быв при почечн колике (внезапн сильн схваткообр боль в поясн обл., с одной идли с двух сторон, кот внач ирродиир в спину, а затем по мере продвиж камня по мочеточн в мочев пуз, нар пол орг, внутреннюю пов-ть бедра, боль сопр тошнотой и рвотой, в моче выраж гематурия). Обзорная Rh мочев путей: камни, содерж кальций. В/в урограф: конкременты в виде теней или дефектов наполнения. УЗИ: конкременты в лоханках.

Хронический пиелонефрит, форникальное кровотечение: в анамнезе – МКБ, нар мочеисп в связ с гипертроф предстат жел. Боли в поясн обл. одностор, при пораж обеих почек двустор, дизурич явл, темп в обостр значит повыш, нередко длит фибрил-т, ознобы, лейкоцит и бактериурия, р-ия мочи щелочн, притеинур и гематур менее выраж, отечн синдр малоха-н, больших отеков не бывает, хар-но уменьш призн хпн под влиян а/б. УЗИ: призн пораж ЧЛС, нередко МКБ.

Гипернефрома: триада:1) гематурия – част с-м, возн внезапно при удовл сост б-го, прекращ самост-но, внач не сопр-ся болями, 2) боли в поясн обл пост, ноющие, реже по типу поч колики, 3) прощуп в п/реб опухолевидн образ. Кровь: анемия, резко увел Соэ. Узи: образ округл или овальн формы с неровн контурами небольш эхогенности, на поздн эт – деформ почки, увелич ее в разм, в паренхиме дополнит эхостр-ра. Экскреторн урогр: нечетк бесформ тень контрастн в-ва в обл лоханок и чашечки, деформ чашечнолохан сис.

Острый гломерулонефрит: разв ч/з 12-20 дн после стрепток инф-ии, боль в обл почек двустор, хар-ны отеки, гематурия, протеинурия, циллиндрурия (эритроцит и геалинов), внач заб-ия отеки и аг, отеки преимущ на лице, по утрам, к вечеру уменьш, мб нефротич с-м. Узи: почки увелич.

3. цветов микроскоп биоптата: очагов или сегмент пролифер мезенгиальн кл-к и увелич мезенгиальн матрикса, м опред-ся геалиноз клубочков;

электрон микроскоп: увелич кол-ва мезенгиал кл-к и объема мезенгиальн матрикса, му мезенгиоцитами под баз мембр обнар плотн дипозиты иммун компл, зернист отлож Jglа.

Б/х: сниж железа, общ белка и альб, повыш холест при нефротич с-ме, повыш креатинина при разв хпн.

Оак: гипохромн анемия.

4. Окончательный диагноз соответствует предварительному

5. режим палатный; стол №7; ликвидация очагов инфекции (хр. тонзиллит): амоксициллин 500 мг по 1т 3р/д 10 дней, возможна тонзилэктомия; иммунокоррекция Tab.Delagili 250 мг по 1 таб 4р/д 1 год (контроль ф-и печени, офтльмолог); ангиопротекторы sol. Dicinoni 12.5%-2ml в/м до купир. Гематурии ac. Aminocapronici 1.0 по 1 порошку кажд.6 ч, tab. Ascorutini 100 мг по 1т 3 р/д; после купирования макрогематурии антиагреганты tab. Dipyridamoli 0.75 по 1 т 2р.д.

ЗАДАЧА № 4

Больная 26 лет, жалуется на выраженную утреннюю скованностъ до трех часов, боли и ограничение движений в мелких суставах кистей и стоп, повышение температуры до 37,6°С. Больна в течение 4 лет, когда впервые появились боли и припухлость мелких суставов кистей, повышение температуры. Неоднократно лечилась НПВП.

Объективно: выраженная деформация суставов кистей. Резкое ограничение движений в лучезапястных и межфаланговых суставах. Подкожные узелки размером с горошину на разгибательных поверхностях локтей. Отечность стоп. Границы сердца смещены влево до срединно-ключичной линии, тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке. АД - 110/70 мм рт.ст. ЧСС 86 в мин. Печень не пальпируется.

OAK: Нв-100 г/л, СОЭ 30 мм/ч. Лейкоцитарная формула в пределах нормы. РФ+. ОАМ: уд. вес-1021, белок-2,5%, Л-1-2- в п/з, Эритроцитов и цилиндров нет. Мочевая кислота - 200 мкм/л (N до 420 мкм/л). Билирубин общий - 20,0 мкм/л, общий белок 68 г/л, α₁₊α₂-глобулин=17,2%. ЭКГ умеренная гипертрофия ЛЖ.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:

   1. Деформирующий остеоартроз.

   2. Ревматический полиартрит.

   3. Ревматоидный артрит.

   4. Подагра.

   5. Болезнь Рейтера.

2. Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ