ЗАДАЧА №57
Больной 37 лет, поступил с жалобами на ограничение подвижности в суставах стоп, хруст при движении, приступы болей в поясничной области, сопровождающиеся учащением мочеиспускания и изменением цвета мочи. 7 лет назад был острый артрит первого плюснефалангового сустава правой стопы.
Объективно: избыточного питания, в области ушных раковин, на локтях плотные узелки, подвижные, безболезненные. Деформация и ограничение подвижности плюснефаланговых и межфаланговых суставов стоп. Со стороны сердца и легких без особенностей. Синдром Пастернацкого положителен с обеих сторон.
ОАК: Л - 6,8х109, СОЭ-16 мм/час. ОАМ: уд.вес - 1008, белок 0,3 г/л, эп.пл.-1-2 п/зр., эр – 1-6 в п/зр. ЭКГ-без особенностей.
Холестерин 6,2 мкмоль/л, билирубин-18,2 мкмоль/л, общий белок – 68 мкм/л
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Ревматоидный артрит
Деформирующий остеоартроз
Подагра
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
Псориатический артрит
Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Подагра.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
ревматоидн артрит: 1 –суставной синдр (пораж мелких суст кистей и стоп, симметричн пораж, стойк и упорн суст синдр, пораж-ие 2,3 пястно-фалангов, 3,4 проксим межфолангов, лучезап суст кисти, 2,4 плюстнефолангов суст стопы; вовлеч в проц др суст; налич утрен скованности, налич призн артрита); 2-пораж др орг и систем (подкожн ревматоидн узелки, пораж околосуст тканей, мышечная атрофия – ревматоидн кисть - плавник моржа; эндокардит в 20% случ); лаб-но (ревматоидн фактор в сывор и синовиальной жид-ки); Rh (деформации, анкилозы, подвывихи); нет поражений мелких суставов кистей, нет лабораторной воспалительной активности, повышен холестерин;
деформир остеоартроз: – возр старше 40; гиперстенич телослож; начало постеп; темп норм; утрен скованность преимущ в обл-ти пораж суст, при РА общяя;восполит проц не стойкий, п/к узелки отст; на Rh остеосклероз, остеофиты, а при РА – остеопороз, эрозии, остеолиз, анкилозы. РФ отсутствует. Синовиальн жидк-ть невосполит хар-ра. При биопсии – фибозная или жировая дистрофия синовиальной оболочки (при РА пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия). Пораж 1-2 суст с макс нагрузкой (коленный, тазобедр, дист межфоланг), механич ритм болей, стартовые боли, огранич движ в суст, хруст, периодич блокады суст,хар-ны узелки Гипердена и Буршара. наличие плотных узелков на локтевых суставах, отсутствие изменений крупных суставов нижних конечностей;
подагра: в нач остр моноартрит 1 плюстнефалангов суст, 1 пальца стопы, макс появл артрита в 1 сутки, присоед мигрирующего ассиметричн артрита стоп и крупн суст верх конечн, небольш выр-ть местного болевого с-ма, дефигурация суставов, тугоподвижность анкилоза, пораж др органов (тофусы на ушной раковине и в обл суст, мкб – подагрич нефропатия). Лаб-но: гиперурекемия >0,35 ммоль/л, кристалы мочев к-ты в синовиальн жид-ти. Rh: сужение суставной щели, с-м пробойника – округл дефект кости в эпифизах.
анкилозир спондилоартрит: боль в поясн обл не проходящ в покое, облег-ся при движ-ии, прод-ть > 3 мес, огранич под-ти в поясн отд позв-ка в сагиталь и фрон-ой плоскостях, огранич дых движ грудн кл, двустор сакроилиит 2-4 ст, огранич разгиб в грудн отд поз-ка, ирит. Лаб-но: повыш альфа2 и гамма глобул, сиалов к-т, появл срб, кровь на ревм фактор отриц, увел соэ. Rh: двустор сакроилеит (снач 1 сустав, ч/знеск мес второй в виде эрозии, сужениесуставной щели) , анкилоз и облитерация суставов, изм периферич суставов. отсутствие поражений позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений;
Псориатич артрит: отсутствие данных (субъективных и объективных) за наличие псориаза. Множеств артриты дист межфалангов суст кистей и стоп, одновр пораж пястнофаланг или плюстнефалангов проксим, дист межфалангов суст одного и того же пальцев (диффузн припухлость). Раннее пораж большого пальца стопы, спондилоартрит, пораж др орг, пораж глаз (ирит, иридоциклит), реже миокардит, гепатит, амилоидоз почек. Лаб-но: норма или острофазов р-ии. Rh: отсут эпифизарн остеопороза, анкилозы нескольк суст одгого и того же пальца, эрозии с костными разростаниями у основания и верхушек фаланг.
Исследование крови на содержание креатинина мочевой кислоты, R-исследование суставов стоп, проба Зимницкого, УЗИ брюшной полости.
Подагра, хроническое течение. Мочекаменная болезнь.
Режим, нормализация массы тела, диета № 6, исключение алкоголя. Медикаментозная терапия: использование средств: а. уменьшающих синтез мочевой кислоты (аллопуринол 400-800 мг.с, б. увеличивающих выведение мочевой кислоты (бенемид 1-2 г\с, антуран 0,3-0,4 г\с, кетазон 0,5 г\с), с. препаратов смешанного действия (алломарон 1-2 табл\с). Диета=+2,5-3 л. жидкости в сут.-щелочные р-ры, разведенный лимонный сок, ???, молоко + НПВС индоментацин 75 ? мг 1 р/дАллопуринол 600 мг/сут. гликозурич средства противопоказаны (МКБ)
Ограничение трудоспособности вплоть до стойкой ее утраты в зависимости от профессии пациента и результатов дополнительных методов исследования.
ЗАДАЧА №58
Больной Н., 36 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в поясничной области, отеки на лице и нижних конечностях, головные боли, слабость. Перечисленные жалобы появились через 2 недели после перенесенной фолликулярной ангины в тяжелой форме. Из анамнеза – страдает хроническим тонзиллитом с частыми обострениями.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,3оС. Кожные покровы бледные. Имеются отеки на лице нижних конечностях до уровня средней трети голеней. В легких - везикулярное дыхание. Левая граница сердца смещена на 1 см влево. Тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона на аорте. Пульс - 80 уд. в мин., ритмичный, АД - 160/100 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень - у края реберной дуги, размеры 9х8х7. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпирутся. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон.
ОАК: Нв-105 г/л, Э-3,8х1012/л, ЦП-0,9, Л-9,5х109/л, п/я – 2%, с/я – 72%, э - 1%, л - 21%, м - 3%, СОЭ-20 мм/ч.
ОАМ: уд.вес-1028, белок-3,7 г/л, Э-30 в п/зр., Л-10 в п/зр., гиалиновые цилиндры 3-5 в п/зр.
Биохимический анализ крови: СРБ+, общий белок-56 г/л, креатинин - 310 мкмоль/л.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Инфекционно-аллергический миокардит. Недостаточность кровообращения II Б ст.
Острый пиелонефрит
Амилоидоз почек
Острый гломерулонефрит. Развернутая форма. ОПН.
Обострение хронического гломерулонефрита, смешанная форма
Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
остр постстрептокок гн, нефротич форма, средне-тяж степ, ослжн опн
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
инфекц аллергич миокардит, нк 2 б: необх сочет предшеств инфекции, доказан клинич и лаб данными или др основное заболевание (лекарств аллергия) с любыми двумя малыми (тахикард, осл 1 тон, ритм галлопа) и одним большим или с любыми двумя большими (патол изм экг – нар ритма, изм ST; повыш акт-ти саркоплазматич энзимов и изоэнзимов в сыворотке – AST, лдг, кфк; кардиомегалия по рентгену и узи; застойная сн или кардиогенный шок).
Остр пиелонефрит: одностор боль в обл почек, дизурич явл-ия (паллакиурия, странгурия, никтурия), ознобы, лейкоцит и бактериурия. Оак: лейкоцитоз со сдвигом влево. Оам: щелочн р-ия в => выд прод-ов ж/д бакт и наруш спос канальцек экскреции водорода. По зимн – сниж относит плотн мочи. Бак иссл мочи: > 10 в 5 степ м/ орг в 1 мл мочи. Узи: плотность почек неравномерно сниж, из-за очагов воспол тк почек.
Амилоидоз почек: пораж почек, от легк протеинурии до нефротич с-ма, канальц ацидоз, почечн диабет, мб тромбоз поч вен, связь с пораж почек, с причинами вторичн амилоидоза; налич симпт-ки пораж др сис-м. В диагн-ке важн знач им биопсия.
Остр гн: разв ч/з 12-20 дн после стрепток инф-ии, боль в обл почек двустор, хар-ны отеки, гематурия, протеинурия, циллиндрурия (эритроцит и геалинов), внач заб-ия отеки и аг, отеки преимущ на лице, по утрам, к вечеру уменьш, мб нефротич с-м. Узи: почки увелич. Сроки нараст титров а/т до разв клин проявл
Обостр хгн: разв ч/з1-3 дня после стрептокок инф-ии, сроки нараст тьитров антистрепт а/т после разв клин проявл, при обостр плотн мочи сниж, преобл протеинурия, гематур выр меньш по срав с остр гн, гипоальбуминемия, особ при нефротич с-ме ( при остр увелич альфа 2 и гамма глоб), анемия, глж, выраж ангиоретинопатия, азотемия (для остр не хар-но). Узи: разм почек уменьш
Лечение: Диета №7 с огранич поваренной соли количество жидкости = сут диурезу +500мл
Огранич белка до 40 г\сут
Режим постельный
Лечение ОПН
Стимуляция диуреза
Дофамин 0,01мг\кг\мин
Лазикс 120-200 мг в\в
Эуфиллин 2,4%-10мл 1-2 р\д
Ампициллин 1,0 в\м 4 р\д 10 дней
Антикоагулянты 20000 Ед\сут (по5000 4 р\д п\к) + курантил 200мг\сут
Циклофосфан 1,5 мг\кг\сут ежедневно 4 нед, далее поддерж доза 4 мес 1\3 оптимальной дозы (цитостатик т.к. гипертония и геатурия)
Дицинон 12,5% 2мл 2 р\д в\м
Р-р Альбумина 100мл в\в кап
Или р-р Полиглюкина 200 мл
ЗАДАЧА №59
Больной С. 52 лет, поступил с жалобами на наличие отеков на нижних конечностях, слабость, снижение аппетита. Отеки на стопах и голенях, беспокоят около 1 года. В анамнезе посттравматический остеомиелит костей правой голени, протекавший без обострения с образованием свищевых ходов в течение последних двух лет.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Лицо пастозно. Плотные, теплые отеки на нижних конечностях распространяются от стоп до средней трети голеней. В легких - везикулярное дыхание. Размеры сердца не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 88 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/90 мм.рт.ст. Печень пальпируется у края реберной дуги, размеры - 9х8х6 см, селезенка не пальпируется. Симтом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
OAK: Нв-100 г/л, Э-3,5х1012/л, ЦП-0,9, Л-5,2х109/л, п/я - 1%, с/я - 58%, э - 1%, л - 38%, м - 2%, СОЭ-20 мм/ч.
ОАМ: уд.вес-1015, белок-10,2 г/л, Л-2-3 в п/з.,единичные гиалиновые цилиндры.
Биохимический анализ крови: общий белок - 51 г/л, альбумины - 28%, α1 – 5%, α2 – 20%, β – 14%, γ - 33%, холестерин - 14,2 ммоль/л, креатинин - 128 мкмоль/л.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма
Амилоидоз почек, нефротический синдром
Анемия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность
Недостаточность кровообращения, амилоидоз сердца
Хронический пиелонефрит. ХПН
Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
предв - амилоидоз почек нефротич с-м, осн – хр остеомиелит прав голени, амилоидоз почек, стад клин проявл, нефротич с-м
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
хронич гн нефротич форма: в анамн: част обостр стрептокок инф-ии, указ на перенес ранее остр нефрит, боли в поясн обл-ти, тупые, двухсторон, выраж не всегда, дизурич явл не хар-ны, темп норм, реже небольш повыш в пер-де обостр, ознобы не хар-ны, лейцкоцитурия, бактериурия не хар-ны, хар-на пост-ая микрогематурия, р-ия мочи кисл или норм, протеинур незначит, цилиндрурия, отечн синдр хар-н, мб очень выражен. Узи: сост-ие члс норм. Протеинурия > 3,5 (в => пораж почечн фильтра – баз мембр и подоцитов); гипоальбуминемия, гиперлипидемия с послед липидурией, гиперкоагуляц, отеки;
амилоидоз почек, нефротич синдр: нефротич стад амилоидоза почек – нефрот с-м с массивн протеинур, выраж гипо- и диспротеинемия, значит гипоальб-ия, гиперальфа2глобулинемия, гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, выраж отеки, отлич рефрактерн-ью к диурет, анемия, резк увел соэ, артер гипотенз (в=> пораж надпоч), гепатоспленомег. пораж почек, от легк протеинурии до нефротич с-ма, канальц ацидоз, почечн диабет, мб тромбоз поч вен, связь с пораж почек, с причинами вторичн амилоидоза; налич симпт-ки пораж др сис-м. В диагн-ке важн знач им биопсия. Остр нефротич синдр: протеинурия> 3,5 г/сут, гипопротеинемия < 60 г/л (альб< 3,5 г/л, гиперальфа2глобулинемия), диспротеинемия, отеки, гиперхолестеринемия. Встреч при: гн, системн заб-ях соед тк, амилоидоз почек, диабетич нефропат, паранеопластич нефропатия, гематологич заб-ия.
Анемия, миокардиодистроф, серд нед-ть – нет приз за пораж ссс и сн
Нед-ть кровообр, амилоидоз кор: нет призн за нк. Амилоидо – разв прогрес серд нед-ть рефракт к леч, разнообр аритмии (мерцац, эс, ав – блок, с-м слабостисинус узла), кардиомегалия. Узи: утолщ стенок лж и пж, уменьш полостей кор – картина рестрикт кардиомиопатии. Экг – сниж ампл Т, низк вольтаж QRS.
Хронич пиелонефр, хпн: в анамн – мкб, нар мочеисп в связ с гипертроф предстат жел. Боли в поясн обл одностор, при пораж обеих почек двустор, дизурич явл, темп в обостр значит повыш, нередко длит фибрил-т, ознобы, лейкоцит и бактериурия, р-ия мочи щелочн, притеинур и гематур менее выраж, отечн синдр малоха-н, больших отеков не бывает, хар-нл уменьш призн хпн под влиян а/б. Узи: призн пораж члс, нередко мкб. Хпн: клин – слаб, утомл, сниж апп-та, гол боли, аг, анемия; креатини сыв (для муж > 117мкмоль/л), скор клуб фильтр < 60 мл/мин( легк 30-60, средн –29-15, тяж < 15).
оак, оам, оа кала, суточн протеинурия, проба по земн, ничипор, ребергу-торееву, анализ мочи на бк, бак (белок и его фракц, мочев, креатин, сеал к-ты, срб, холестерин, триглицер, липопротеин), радиоизотопн ренограф и сканир почек, узсканир почек, проба с метилен синью – п/к 1 мл 1% р-ра после чего в теч 5-6 ч кажд час собир мочу, сравнив с окраск мочи до пробы, в N все порц мочи окраш в син цвет, наиб интенс 1и 2 порц, при амилоид все порц обычногол цвета. Биопсия из со десны, прям к-ки и почки, рск сывор крови б-го (в кач а/г – амилоидн белок)
Стол №7Деканеп 0,25 по 2т в день длительноКолхиспен 102мг в сут.ИАПФ 2,5 мг 2 р\д - гипотензивное действие + ???Альбумин 100 мл 2% р-ра 1 раз в 2 дня после введение р-р фуросемида 80 мг в\вПолиглюкин 400мл, после фуросемид.
ЗАДАЧА №60
Женщина 56 лет обратилась с жалобами на опухоль правой щеки. Пять лет назад пациентка испытала ощущение “песка” в глазах и сухости во рту, которые стали прогрессивно усиливаться. У нее также множественный кариес зубов. 3а три месяца до обращения к врачу появилась болезненная опухоль правой щеки, а также диффузные артралгии, артрит мелких суставов, миалгии. Осмотр выявил выраженную сухость глаз и слизистой оболочки полости рта, плохое состояние зубов и болезненность припухшей околоушной слюнной железы справа. Тест Ширмера и тест с бенгальским розовым положительные.
ОАК: лейкоциты - 3,2x1012/л, эритроциты-3,1х1012/л, СОЭ-50 мм/ч. АНф+, Рф+. R-графия грудной клетки: без патологий. ЭКГ – горизонтальное положение ЭОС, ритм пр авильный, 86 в 1 мин.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Инфекционный паротит
Синдром Шегрена
Опухоль слюнной железы
Синдром Рейтера
Хронический керато-конъюнктивит
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Синдром Шегрена (пораж слезн желез с разв-ием сухого кератоконъюнктивита и слюнных желез с разв хронич сиалоаденита, разв при аутоимун заб-х,ра, скв, первич бил циррозе и тд) – пораж слезн желез, ощущ инор тела в глазу, сухость глаз, отсут слез, помутнение роговицы. Пораж слюн жел – паратит, со сниж секрец слюны, сухость во рту; пораж др желез.сиситемн проявления (лихор, лимфоаденопат итд), полиартралгии по типу ра. Тест ширнера- выявл сухого кератоконъюнкт – сниж слезоотд после стимуляц.
Сухость глаз и слизистых («сухой» синдром)
Правосторонний паротит
Наличие признаков системного поражения (артралгии, артрит, миалгии)
Наличие признаков воспаления (СОЭ)
Инфекц паротит: остр нач заб-ия с повыш темп до 40, общ интокс, на перв день болезни она макс, прод-ся 4-7 дней, с послед литич сниж, как прав двусторон процесс, проявл припухл, болезн-ть в обл-ти околоушн желез с нач с одной, а затем с др стороны. При осм увелич околушн желез, болезн при пальп, мягковато – тестоват консист-ии, увелич железы макс в теч 3-х дней, припухл распростр на шею, кожа стан-ся напряж, гиперемии нет. Жалобы – болез-ть при жевании.
Опухоль околоушн слюн железы: постеп разв припухлость, б/б, жалобы на изм внеш-ти, боль возн при остр развив набух железы, что связ с налич плотн фасции; в случ сдавл или пророст опухолью лицев нерва, а так же случ поврежд вов время опер ведут к параличу лиц нерва.
Б-нь Рейтера – налич связи му мочепол или киш инф-ии и разв с-ов артрита и/или конъюнктивита, пораж кожи и со; молодой возраст; остр ассиметрич артрит суст нижн конечн, особ пальцев ног с пяточными бурситами; с-мы восполит проц в мочепол тракте и обнар хламидий в 90% случ в соскобах мочеисп канала и ш матки.
Кератоконъюнктивит: отек века, резкая гиперемия, отек и инфильтр переходн складки, светобоязнь, слезотеч, отделяемое из глаза скудное, ч/з нед вовлек роговица, появл субэпителиальн кругл инфильтраты, набл регионарн аденопатия.
Необходимо выполнить исследования на С-реактивный белок, антитела к ДНК, волчаночные клетки , серологич рск, ртга (для д-ки эпид паратита)
Окончательный диагноз соответствует предварительному
Лечение:
НПВС Таб. ортофен 0,025 по 1таб.3 р/д
Ингибиторы протеолитических ферментов контрикал 10 000 ед. в/в капельно N.5
Улучшение микроциркуляции и регенерации Гепарин 5 000 ед. 3-4 р/д 10-14 дней Тиопитен по 1 таб 3 р/д 30-40 дней Солкосерин по 2 мг 1 р/д в/м 20 дней
Лечение СКВ
Закапывание в глаза "Искусственных слёз"- 1% р-р метилцеллюлозы 3-8 р/д. Закладывание за веки метилурациловой мази. При воспалении коньюнктивы гидрокортизоновая мазь. Альбуцид при присоединении инфекции
применение искусственной слюны. Орошение ротовой полости сиалостимулирующей смесью