Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
предв д-з – плевропневмония.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать заболевание у больного:
Экссудативный плеврит – жалобы – остр интенс боль в гр кл, усил при дых, ч-во тяж в гр кл, одышка, интоксик до 39-40, остр колющ боль в боку; вынужд полож, лежит на больном боку, перкут-но – туп звук над зоной выпота нараст книзу; ауск-но: дых экскурс резко осл или отсут-ет, мб резко осл везик дых, над обл-тью выпота резко осл голос дрож, м прослуш шум трения плевры. жидкость в полости плевры;
Центр рак легк, ателектаз: Обнаружение опухолевидного образования в бронхе при бронхоскопии. При ателектазе доля уменьшается в объеме, дыхание ослабленное. Хрипов не бывает;
плевропневмония: заболевание начинается остро, внезапно появляется боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании, озноб, высокая лихорадка, чувство “разбитости”, одышка, сухой, а затем влажный кашель с трудноотделяемой мокротой, которая иногда имеет ржавую окраску. При осмотре: лихорадочный румянец, небольшой цианоз губ, герпес, учащенное дыхание, отставание одной стороны грудной клетки при дыхании. На стороне поражения перкуторно выявляется тупость различной протяженности, усиление голосового дрожания, прослушивается бронхиальное дыхание и звучная крепитация на высоте вдоха. R- массивное затемнение всей доли, чаще сегмента. В периферической крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, уменьшение числа эозинофиллов, увеличение СОЭ, резко изменяются острофазовые реакции.
инфаркт легкого, пневмония: резкая боль в груди, тахикард, цианоз, коллапс, одыщка (из-за эмболии), кровох не обильное, слаб притупл перкуторн звука, мелкопуз хрипы. Rh: субплеврально треугольн формы тень, вершиной к корню Отсутствие клинической триады признаков: удушья, боль, кровохарканье, а так же факторов риска ТЭЛА; пневм-ия: с-м уплотн лег тк, отстав пораж доли в акте дых, усил голос дрож, укороч легочн звука над очагом, жечтк или ослабл дых, влажн мелкопуз звонкие хрипы, крепитация.
Остр абсцесс легкого: Острое начало, гнойная мокрота, выраженная интоксикация, после прорыва в бронх – приступ кашля с выдел больш кол-ва мокроты (100-500мл) гнойн и зловонный, при хорош дренир абсцесса самочувств улучш, темп сниж, перкут-но: над очагом пораж звук укороч, реже тимпонит; ауск-но: мелкопузырч хрипы. наличие полости распада с горизонтальным уровнем жидкости; в теч 6-8 нед с-ка исчез. Нет участка деструкции легочной ткани или полости с горизонтальным уровнем.
Окончат д-з - Крупозная “домашняя” пневмония нижней доли правого легкого, бактериальной этиологии. Тяжелое течение. Правосторонний сухой плеврит.
Рентгенография органов грудной клетки. Признак: интенсивное гомогенное затемнение нижней доли правого легкого. Анализ мокроты на микрофлору.
Постельный режим, стол 15. Амоксиклав 1,2 раств в 100мл 5% рра глю, ввод в/в кап 3р/сут. Кларитромицин 0,5 разв в 100мл 5% глю ввод в/в 2р/сут. Дезинтоксикац – реамберин 400 мл ввод в/в 1р/д. Муколитики – амброксол 0,03 по 1т 3р/д. Баралгин 5 мл ввод в/м 5 мл как жаропониж ср-во. Поливитамины пер ос
Больной нетрудоспособен на весь период течения заболевания.
ЗАДАЧА №50
Больная Н., 26 лет, учитель. На приеме у врача-терапевта в поликлинике предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,7°С преимущественно в вечернее время, слабость, разбитость, головную боль, горечь во рту, отрыжку воздухом. Субфебрильная температура отмечается в течении нескольких лет эпизодами по 5-6 месяцев. Проводимое ранее лечение было безрезультатным. В анамнезе частые ангины, ОРВИ.
Объективно: бледность кожи лица, пальпируются шейный и подчелюстные лимфоузлы. Миндалины несколько увеличены, лакуны расширены. В легких без изменений. Сердце - размеры нормальные. I тон значительно ослаблен, систолический шум на верхушке, иррадиирующий на основание сердца, акцент II тона на легочной артерии. Пульс 80 уд. в мин. АД 105/60 мм.рт.ст. Печень: размеры нормальные, при пальпации болезненна левая доля. Отмечается болезненность в точке Кера. Слабо положительные симптомы Лепене, Гауссмана. Другие органы брюшной полости без изменений.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Хронический тонзиллит
Пародонтоз
Дискинезия желчных путей
Хронический холецистит
Ревматизм. Ревмокардит. Недостаточность митрального клапана
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями будете подтверждать диагноз. Составьте план диагностического поиска.
Окончательный диагноз. Его обоснование и формулировка в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения больной с учетом места лечения.
Показана ли госпитализация больной для обследования и лечения, если да, то в какой стационар
Проведите МСЭ. Решение вопроса о трудоспособности больной
Ожидаемые резльтаты лечения
Хронический холецистит, обострение. Миокардиодистрофия.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать заболевание у больной:
хронический тонзиллит: ощущение “неловкости” в горле, “покалывание” при разговоре или глотании, сухости, жжения, наличие в горле чего-то постороннего и др. При повышенной нервной возбудимости эти ощущения воспринимаются более остро. При лакунарном казеозном тонзиллите может быть запах изо рта. В результате рефлекторного влияния на блуждающий нерв у ряда больных периодически возникает судорожный, коклюшеподобный кашель, беспричинный. Может быть регионарный лимфаденит. При фарингоскопическом обследовании обнаруживаются желтые пузырьки под эпителием, указывающие на изменения в паренхиме, при лакунарной расширение отверстия лакун, придающие миндалинам форму бугристости. Субфебрильная температура бывает мин. у части больных, несколько ускоренное СОЭ, эозинофилия, часто в лакунах обнаруживается патогенная флора (чаще стрептококковая);
пародонтоз: клинически - разлитой гингивит, пастозность межзубных десневых сосочков с их кровоточивостью, при нажатии на десну может быть выделение серозного экссудата или гноя, характерно обильное отложение зубного камня, в диагностике характерны R-логические изменения;
дискинезия желчных путей: в основном проявляется болями в правом подреберье, приступообразного характера при гиперкинетической форме и тупого характера при гипокинетической, наряду с этим, у больных могут быть диспептические растройства, горечь во рту, вне обострения больные не предъявляют жалоб. При обследовании признаков, свидетельствующих о наличии воспаления в желчном пузыре не отмечается, достаточно надежным методом обследования является 5-моментное дуоденальное зондирование;
ревматизм, ревмокардит, недостаточность митрального клапана: достаточно надежным критерием диагностики ревмокардита является порок сердца; для недостаточности митрального клапана кроме ослабления 1 тона должен быть систолический шум органической природы связанный с 1 тоном и иррадиирующий в подмышечную впадину; при ревмокардите в зависимости от активности процесса повышается титр противострептококковых и миокардиальных антител.
УЗИ сердца, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, холецистография, дуоденальное зондирование.
Диагноз соответствует предварительному.
режим щадащий, стол 5 дробное питание 5-6 раз. А/б – ампиокс 0,25 по 2 капс 4 р/д. Спазмолитич тер – дюспаталин 0,2 по 1 капс 2 р/д. Аллохол по 1таб 4р/д после еды. Минер вода боржоми 1 стак за 30 мин до еды. Леч миокардиодистроф – метаболич тер – рибоксин 2% 10 мл в/в №10
Больная временно нетрудоспособна, можно ограничиться выдачей больничного листа.
Вполне удовлетворительны.
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Сахарный диабет I тип (инсулинозависимый), стадия декомпенсации, тяжелая степень, кетоацидотическая кома. Диабетическая нефропатия. ХПН I ст.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать заболевание у больной:
Сд. Гиперосмолярн кома: в => дефиц инсулина, зар-ся дегидротац, гиперосмолярностью.разв постеп, в теч 5-10 дн, созн полностью утрачено, кожа, губы, язык очень сухие, тургор кожи резко сниж, глаза запавш,глазн яблоки мягкие, возм отек машонки, одышка, но нет дых куссмауля, отсут запах ацетона, пульс частый, слабого наполн, аритмичн, тоны глухие, аритмичн, ад резко сниж, живот мягкий, б/б; патологич рефл, нистагм, параличи, эпилептиформн припадки. лаб-но: олигурия, гиперазотемия, гипергликемия (50-80 ммоль/л), гиперосмолярность (400-500), гипернатриемия > 150 ммоль/+л, мочевина в крови повыш, оак: повыш гемогл, гемотакрита (за счет сгущен крови), лейкоцитоз. Оам: глюкозурия, альбуминурия, отсут ацетона, рН крови норм. Клиника гиперосмолярной комы сходна с кетоацидотической комой. Отсутствует запах ацетона, ацетон в моче не определяется, выраженная гипергликемия.
Кетоацидемич кома: следств резковыр инсулин нед-ти и сниж утилизац глюкозы тканями. Развив медл, прич разв отсут инсулинотерап, шумн дых куссмауля с выраж запахом ацетона, резкая сухость кожи, языка, слизист полости рта, тургор и эластичн кожи резко сниж, кожа холодн, темп сниж, зрачки сужен, тонус м-ц сниж, рефл сниж или отсут, пульс учащен, нитевидн, аритмичн, ад резко сниж ( м не опр-ся), тоны сер глух, аритмич, мб ритм галопа, живот вздут, при пальп плотн увелич печень, непроизв мочеисп, мб олигурия. Лаб-но: нейтроф лейкоцитоз, высок соэ, гликемия > 30ммоль/л, мочевина и креатинин повыш, гипокалимия, гипонатриемия, метаболич ацидоз (рН крови 7,1 и ниже); в моче: ацетонурия, глюкозурия, гиперкетонемия.
Диабетическая нефропатия: выраженный мочевой синдром, отеки, асцит, артериальная гипертензия, признаки микроангиопатии, при ХПН - азотемия, запах аммиака. уремическая кома: финал хпн, постеп разв с-мов, снач резкая слаб-ть, гол боль, тошнота, кожн зуд, бессон, появл тумана перед глазами, сост-ие беспокойное, мб агресивное, потом стан-ся безразличными, сонливые, наст кома; бледность, сухость кожи, на ней кристаллы мочевины в виде отрубьевидного налета, следы расчесов, отек лица, конечн, узкие зрачки, слиз полости рта сухая с кровоизл. Фибриллярн подергив м-ц, иногда судороги, повыш сухож рефл, запах аммиака изо рта, дых в нач глубок, шумное, затем поверх неправильное (вплоть до дых чейн-стокса). Тахикард, расшир границ кор влево, тоны глухие, шум трения перикарда, ад повыш, возм кровав рвота, напряж м-ц живота (уремич перитонит), анурия или олигурия. Мочевина крови> 30, креатини> 1000, натрий> 150, осмолярн мочи< 500, клуб фильтр < 10мл/мин.
Остр наруш мозгов кровообр: нач на фоне физич и эмоц напряж, внезапн потеря сознания, дыхание хриплое, очаговая неврологич симптоматика преобл над общими симптомами, менингеальн с-мы (регидность шейн мц, с-м кернига), нар ф-ции тазов орг, афазия, напряж пульс частый аритмичн, повыш ад. Лаб-но: лейкоцитоз, сдвиг влево, увелич соэ; гипокалиемия, гипергликемия. Экг: изм конечн части желудкомпл-са. Кт, мрт: очаг кровоизл. Ликвор: примесь крови (при гемморагич). Офтальмоскопия: отек сетчатки
Внезапное начало, связь с введением инсулина или приемом сахароснижающих средств, гипотония (шок), гипергидроз, возбуждение, беспокойство, сильное чувство голода, дрожь, бледность кожных покровов, содержание глюкозы менее 2,5 ммоль\л .
Срочно определить уровень глюкозы в крови, кетоновые тела в моче, “сахарный” профиль.
Окончательный диагноз соответствует предварительному.
Жидкость 4-6 л в сутки. инсулин простой 20-40 ед. в\в одномоментно, затем в\в капельно 10-12 ед\час. После достижения уровня гликемии 11 мкмоль/л назн инсулин по 4-6 ед кажд 3-4ч.
ЗАДАЧА №51
Больная Л., 36 лет, поступила с жалобами на слабость, вялость, тошноту, рвоту, боли в животе, жажду, полиурию. На протяжении 5 лет страдает сахарным диабетом I типа, ухудшение состояния связано с погрешностью в диете.
Объективно: больная в сопорозном состоянии, запах ацетона изо рта, тактильная и болевая чувствительность сохрнена, сухожильные рефлексы высокие. Дыхание шумное глубокое с удлиненным вдохом и коротким выдохом, между вдохом и выдохом продолжительная пауза. Лицо бледное, кожа сухая, тонус глазных яблок снижен, температура 35,5°С, язык сухой, пульс 110 уд. в мин, ритмичный, малого наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм.рт.ст., олигурия. На ЭКГ: снижение зубца Т и удлинение комплекса QRST, снижение сегмента ST, удлинение интервала PQ, высокий и заостренный зубец Т.
ОАК: Э - 4,2х1012/л, Нв - 250 г/л, ЦП - 1,0, Л – 4х109, с/я-73%, э – 3%, л - 15%, м-1%, СОЭ - 35 мм/ч. ОАМ: 0,33 г/л, эритроциты 3-5 в п/з, цилиндры 1-2 п/з, общий белок 65 г/л, мочевина 14 ммоль/л, креатинин 120 ммоль/л, К - 4,5 ммоль/л, Na – 130 ммоль/л.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Сахарный диабет. Гиперосмолярная кома
Сахарный диабет. Кетоацидотическая кома
Сахарный диабет. Диабетическая нефропатия. Уремическая кома
Сахарный диабет. Острое нарушение мозгового кровообращения
Сахарный диабет. Гипогликемическая кома
- воост кщр (показ к введ рра натрия гидрокарб служат уменьш рН крови ниже 7, уменьш бикарбонатов в крови до 5 ммол/л и менее (норма 20-24), дых куссмауля). Рекоменд прим 2,5% рр NaHCO3, кот ввод в/в со скор 100 ммоль/л при достиж рН 7 введение прекращ. Панангин 10-20 мл в\в вместе с 500 мл физ. р-ра (осторожно, уровень К в крови 4,5 ммоль\л).
Больная нетрудоспособна. Инвалидность II группы
ЗАДАЧА №52
Больная М.., 38 лет, наблюдалась у эндокринолога по поводу зоба. Периодически принимала мерказолил. Вскоре после сильной нервно-психической ситуации состояние ее резко ухудшилось. Больная дезориентирована, возбуждена, лихорадка до 40°С, профузное потоотделение, ,тошнота, понос, разлитые боли в животе, тахикардия до 140-150 уд. в мин.. Затем наступило спутанное сознание и кома.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Острый живот. Тромбоз мезентериальных сосудов
Острое нарушение мозгового кровообращения
Диффузный токсический зоб
Адиссонический криз
Сахарный диабет. Кетоацидотическая кома
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз, тяжелое течение. Тиреотоксический криз.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
острый живот тромбоз мезентер сос-в: Острая интенсивная боль в животе, беспокойное поведение больного, тошнота, рвота, жидкий стул с кровью, признаки перитонита, поздний синдром Щеткина-Блюмберга, наличие факторов риска развития тромбоэмболии.
Остр нар мозг кровообр: Внезапная головная боль, рвота, потеря сознания, учащенное громкое дыхание, гемиплегия, афазия. Наличие факторов риска: гипертоническая болезнь, атеросклероз, васкулиты, пороки сердца и др.
Диффуз токсич зоб: аутоимун заб-ие, хар-ся диф увелич и гиперфункц щит жел, а также токсич изм орг и сис-м в => гиперпродукц тиреоидн горм. Тиреотоксикоз: повыш психич воз-ть, разд-ть, чув-во давл в обл шеи, ощущ пост сердцебиен, пост диффуз потл-ть, пост ч-во жара, прогрессир похудание, общ мыш слабость, появл выпячив глаз, , глазные симпт: с-м Грефе – смотрит вниз, обнаж склера му верх веком и краем радужки; с-м Кохера – то же, только при взгляде вверх; с-м Дальримпля – то же, только в бок; тремор век; с-м Штельбага – редкое мигание. Тиреотоксич криз: резкое возб-ие, выраж экзофтальм, профузн потливость, высок темп, тошнота, неукрат рвота, понос, пульс частый, аритмичн, слаб наполн, тахикард, мерцац аритм.
аддисонич криз: - нед-ть или полн прекращ ф-ии коры надпоч в => первичн их пораж патол проц. Резкая астения, сильные боли в животе, анарексия, пояснице, ногах, коллапс, острая почечная недостаточность, олигоанурия, гипотермия, гипонатремия, высокий уровень калия, мочевины, гипогликемия, гиперпигментация кожи открытых участков тела , судороги, делириозн с-м. Сод-ие в крови кортизола, 11окс и 17 окс резко сниж.
Кетоацидотич кома: Общая слабость, утомляемость, сонливость, шум в ушах, тошнота, рвота, жажда, запах ацетона, одышка, боли в животе, кожа сухая, холодная, дыхание Куссемауля, гипотония, гипотермия, потеря сознания.
УЗИ щитовидной железы, определение уровня Т3 и Т4 в крови, СБИ.
Окончательный диагноз соответствует предварительному.
сниж содерж в крови тиреоидных горм – пропилтиоурацил 0,05 первонач доза 600-800 мг (12-16 таб), далее по 300-400 мг кажд 6 ч; Мерказолил 0,005 первонач ударн доза 12 т-16 т (60-80 мг) и далее по 30 мг кажд 6-8ч, ввод ч/з зонд( в связи с коматозн сост). Купиров надпочечник нед-ти – Hytrocortisoni natrii succinatis 0,1 раств в 30 мл 5% глю ввод в/в струйно кажд 4-6 ч. борьба с дегидратац, интоксикац и электролитн наруш – рр глю+ рр рингера+ Nacl 0,9% 3-4 л/сут. Купиров гиперактивн симпатич нервн сис – обзидан 0,1% 5мл в/в по 5 мл кажд 4 ч. рр люголя 5% раств 0,5 мл в 500мл 5% рра глю, ввод в/в кап.
После выведения из криза и проведенного лечения вопрос о трудоспособности больной должен решаться индивидуально.