Задача №42
Больной 46 лет перенес крупноочаговый инфаркт миокарда переднеперегородочной области с захватом верхушки и боковой стенки. После выписки из стационара приступов стенокардии и клинических признаков сердечной недостаточности не было. В течение года чувствовал себя удовлетворительно, но беспокоили головокружения. Три недели назад появились синкопальные состояния.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Тоны приглушены, ритм неправильный.
ЧСС - 48 уд. в мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. ЭКГ: на фоне постоянно нормальных интервалов P-Q выпадение желудочковых комплексов. Отношение зубцов Р к комплексам QRS равно 3:2. Регистрируются единичные желудочковые экстрасистолии.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. АВ-блокада II степени, тип I, синдром Морганьи-Эдемса-Стокса
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СССУ
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. АВ-блокада II степени, тип II, синдром Морганьи-Эдемса-Стокса
Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
ИБС, постинфарктный кардиосклероз. A-V блокада II степени, тип II.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. АВ-блокада II степени, тип I, синдром Морганьи-Эдемса-Стокса хар-ся периодами Венкебаха (см далее на экг), для этого типа a-v блокады характерно на ЭКГ постепенное нарастание интервала PQ и выпадение QRS не с такой частотой (как правило);
Ибс, пикс, тэла: нет характерной клиники: удушья, кашля с кровянистой мокротой, тахипное, влажных хрипов и других характерных данных (перегрузки ПЖ); в анамнезе: хр тромбофлебит, послеоперац пер-д; боли за груд или в бок отд гр кл, выраж одышка, кровохарк. Тахикардия, глух тоны, явл шока. Экг: призн перегрузки прав отд серд (р пульмонале, глуб s в первом и патологич q в 3, блокада прав ножки пуч гисса, инверс Т в прав грудн отвед, фибриляц предсерд, отклон эос >90% ), при сканиров легких отсут перфузии в некот участках, на ангиографии – прям призн эмболии.
для СССУ хар-ся сниж спос-ти са узла к генерации импульсов или ухудш провед имп-са от узла к предсердию, возник наджелуд аритмии (параксизм тахикард, фибриляц предлерд), чередующ с брадикард, жалобы: головокр, обмороки, сердцебиен, характерна тахи-брадиаритмия и соответствующие изменения ЭКГ , которых у пациента не выявлено.
ИБС, постинфарктный кардиосклероз. A-V блокада II степени, тип II : хар-ся внезапн выпаден компл QRS без предшеств удлин PR – в этом случ блокада возник ниже ав соед-ия.
R-гр.кл., ЭХО КГ, холтеровское мониторирование, чрезпищеводная кардиостимуляция.
Тот же, что и предварительный. Дополнительно: экстрасистолия.
Постановка постоянного кардиостимулятора. При невозм-ти экс назн ср-ва, учащающ ритм жел-ов – рр атропина сульфат 0,1% 1мл – по 0,5-1мл п/к 2-3р/д
До результатов по п.5 нетрудоспособен.
ЗАДАЧА №43
Больной Д., 25 лет, с детства после перенесенной кори периодически предъявляет жалобы на одышку, кашель с гнойной мокротой, с запахом, особенно по утрам, полным ртом, эпизоды кровохарканья, повышение температуры.
Объективно: грудная клетка нормостеническая, диффузный цианоз, перкуторный звук легочный, дыхание жесткое, справа в проекции нижней доли выслушиваются звучные влажные “хлюпающие” разнокалиберные хрипы. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол».
OAK: лейкоцитоз, нейтрофиллез, увеличение СОЭ. На рентгенограмме признаки пневмосклероза, округлые тонкостенные просветления в нижних отделах. В ОАМ: белок - 3,0 г/л, эритроциты - 5-7 п/з, цилиндры гиалиновые 2-3 в п/зр.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Хронический гнойный бронхит. Бронхоэктазы
Бронхоэктатическая болезнь
Врожденный поликистоз. Гнойный бронхит
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Бронхоэктатическая болезнь нижней доли правого легкого. Гнойный хронический бронхит в фазе обострения, пневмосклероз, амилоидоз почек. (Лаб дан амилоидоза почек: оам – белок от микроальб-ии до нефротич синдр, гематурия редко, лейкоцитур не быв массивной, цилиндры геалинов, восковидн, реже зернист, гипопротеинемия, лейкоцитоз, повыш соэ)
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
Хронич гнойный бронхит. Бронхоэктазы: осоновн призн хр бронх: кашель с отдел гнойной вязкой мокроты, кот отделяется с больш трудом, при развит бронхоэкт мокроты в больш кол-ве, появл кровохарк, общ слабость, потливость, кашель не < 3 мес в году в теч 2-х и > лет. Выд-ие мокроты в опред полож тела, барабан палочки, часов стекла. При фибробронхоскоп: локальн гнойн эндобранхит; при бронхограф – расшир бронхов. Начало заболевания в детском возрасте после перенесенной кори.
Бронхоэктатич б-нь: в анамн неоднокр пневмонии, лок-ся в одном и том же месте, субфибрилитет в теч прод-го времени, кашель с выдел больш кол-ва мокроты по утрам, кровохарк, необх вып-ть бронхограф при кот опред-ся мешотчатые и цилиндрич бронхоэктазы. Rh: деформ и усил легочн рис-ка, тонкостен кистоподобн полости, иногда с уровнем жид-ти, уменьш объема пораж сег-та, повыш прозр здоров сегм легкого, ампутац корня легкого, сопутств фиброз плевры в очаге пораж или эксудативн плеврит.
Врожд поликистоз, гнойн бронхит: Множественные тонкостенные полости на рентгено-томограммах, уменьшение объема пораженной доли легкого.
фиброзно- кавернозн tbs в легких: Поражение верхних отделов легких, деформированные каверны с толст фиброзн стенками, пневмофиброз, очаги бронхогенного обсеменения, ВК+.развив из др форм tbs, в теч длит вр в => поздн диагн или недост леч. Выд-ют огранич и относит стабиль фкт, прогрессир (хар-ся пер-ми обостр, появл нов уч-ов воспол, дочерних коверн, иногда разв козеозн пневм), разв дых нед-ть, легочн гипертенз, рецидивир кровохарк и легочн кт, присоед вторич инф-ия, возм амилоидоз в/орг. Rh: выраж полиморфизм, обусл пенвмофиброзом, фиброзом плевры, бронхоген диссеминац, бронхоэктазами, энфизематозн булами, налич коверн.
Бронхоскопия - гнойный деформирующий бронхит. Бронхография - бронхоэктазы, деформирующий бронхит, ангиопульмонография - недоразвитие сосудов малого круга кровообращения. Нефробиопсия (на ран стад – в мезангии оморфные геалинов массы, утолщ базальн мембр, в дальнейш внеклеточн эозинофильн материал, при иммунофлюорист-ии – слаб свеч Jgl), проба Реберга, мочевина и креатинин крови. эхокг: утолщ стенок лж, мжп, призн диастол дисф-ии. Узи: разм почек увелич или в норме.
Окончательный диагноз соответствует предварительному.
Антибактериальные препараты, к которым чувствительна микрофлора; реамберин по 400 мл в\в, лазолван по 0,1 3 раза в день., амброксол 30 мг по 1 таб 3 р/д Эндобронхиальные санации, постуральный дренаж, ингаляции. Перевод в хирургическое отделение, резекция нижней доли правого легкого.
На период болезни больной нетрудоспособен.
ЗАДАЧА№44
Больная Р., 35 лет, бухгалтер. Обратилась к врачу-терапевту в поликлинику с жалобами на боли в животе вокруг пупка, расстройство стула (запоры, поносы) 1-3 раза в сутки, иногда с примесью слизи. Больная предъявляет много невротических жалоб. Ухудшение состояния связывает с нервно-психическими факторами, погрешностями в диете, поднятиями тяжестей. Больна в течение 5 лет. Течение заболе|вания персистирующее. Ранее при фиброколоноскопии изменения в кишечнике не находили. В анамнезе: сидячий образ жизни, стрессовые эпизоды, употребление алкоголя, пищевое отравление, 5 беременностей.
Объективно: масса тела умеренно снижена. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы изменений нет. Живот втянутой формы, слышна громкая перистальтика кишечника, слепая кишка расширена, при пальпации отмечается урчание и шум “плеска”. Все отделы толстого кишечника резко болезненны.
В гемограмме: Нв - 115 г/л, Эр - 3,2х1012, ЦП - 0,9, СОЭ-10 мм/ч. Лейкоцитарная формула - без особенностей. Функциональные пробы печени в пределах нормы. Диастаза мочи 78 ед. В копрограмме стеаторея, амилорея, слизь. Консультация проктолога: внутренний геморрой.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Хроническая дизентерия
Неспецифический язвенный колит
Рак толстого кишечника
Синдром раздраженной толстой кишки
Дисбактериоз кишечника
Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваниий
Какими дополнительными исследованиями и в каких условиях будете подтверждать диагноз. Составьте план обследования.
Окончательный диагноз. Его обоснование и формулировка в соответствии с общепринятой классификацией
Составьте план лечение больной. Показана ли госпитализация больной.
Проведите МСЭ. Есть ли показания для выдачи больничного листа.
Какой прогноз заболевания?
Синдром раздраженной кишки.
хроническая дизентерия: учащенный скудный стул, обычно кашицеобразный со значительной примесью слизи, часто и крови; беспокоят боли в животе, усиливающиеся при ходьбе, езде, перемене положения тела; характерно наличие тенезмов и ложных позывов. При пальпации толстой кишки определяется не только уплотненная, инфильтрированная, болезненная, ограничено подвижная сигмовидная кишка, но и болезненная и уплотненная слепая кишка. В процесс может вовлекаться поджелудочная железа и органы гепатобилиарной системы; хр.дизентерия в настоящее время встречается в 1% случаях, в Средней Азии значительно чаще - 3-8%.
неспецифический язвенный колит: начинается постепенно, появляется диарея и выделение крови с калом, боль в животе и запоры; слизь появляется во время стихания кишечных явлений; характерна схваткообразная боль в левой подвздошной области, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника. При тяжелых формах появляются симптомы интоксикации. Лабораторные показатели изменены: анемия, ускорение СОЭ, гипоальбуминемия. При эндоскопическом исследовании обнаруживают типичные изменения слизистой оболочки: зернистость, повышенная ранимость, кровоточивость слизистой оболочки. При необходимости проводят прицельную биопсию и гистологическое обследование, а также рентгенологическое исследование;
рак толстого кишечника: характерно внезапное появление запоров или поносов, болей в животе, выделение во время акта дефекации крови и слизи, уменьшение калибра каловых масс. Запоры указывают на поражение левой половины толстой кишки. Опухоли левой половины чаще вызывают явления периодической частичной или постепенно нарастающей непроходимости толстого кишечника. Для диагностики необходима ректороманоскопия за которой следует ирригоскопия колоноскопия; большую роль имеет биопсия и цитология;
дисбактериоз кишечника: ведущий синдром при патологии тонкой и толстой кишки; характерно увеличение микробов в тонкой кишке с доминированием эшерихий, бактерий, лактобация, энтерококков. В толстой кишке в фекалиях уменьшаются или полностью исчезают бифидобактерии, увеличивается количество стрептококков, стафилококков, дрожжевых грибов, бактерий рода Klabsiella. Клинически выделяют латентную или компенсированную форму дисбактериоза кишечника, при которой отсутствуют клинические признаки и лишь при лабораторном исследовании выявляют нарушения нормального состава кишечной микрофлоры;местную или субкомпенсированную форму - характеризующуюся локальными или распространенными воспалительными изменениями в кишечнике (дуоденит, энтерит, колит); декомпенсированную форму с генерализацией дисбактериоза, возникающей в связи с нарушением функциональных барьеров и ослаблением неспецифического иммунитета, генерализация процесса сопровождается выраженной интоксикацией и бактериемией с возможным исходом в сепсис. Вид дисбактериоза устанавливают на основании роста микробов в посевах кала.
Эндоскопическое исследование тонкой кишки (ректосигмоидоскопия, колонофиброскопия) или ирригоскопия.
Совпадает с предварительным.
Важное место занимает диета; нормализация кишечной микрофлоры (лечение дисбактериоза кишечника); купирование моторных расстройств толстой кишки; назначение местных невсасывающихся противовоспалительных препаратов; лечение сопутствующих заболеваний. Стол 4б. Регуляторы моторики – лоперамид 0,002 по 2 таб 1р/д под язык. Адсорбент, обволакив преп – смекта №20 по 1 пакетику до еды 3 р/д до оформл стула. Пробиотики – линекс №50 по 2 капс 3 р/д 4 нед. Антидепресант – амитриптиллин 0,01 по 1 таб 2 р/д
Стойкой утраты трудоспособности не наблюдается, в больничном листе не нуждается.
Прогноз благоприятный
ЗАДАЧА №45
Больной 65 лет, кочегар, длительное время курящий и кашляющий в связи с частым обострением заболевания, лечился антибиотиками с временным улучшением. После переохлаждения повысилась температура до 38°С, усилился кашель с гнойной мокротой, познабливание, нарастание одышки, появление отеков на ногах.
Объективно: положение в постели горизонтальное, ЧД-24 в 1 мин. Диффузный цианоз, пульсация яремных вен. Над легкими перкуторный звук - легочный с коробочным оттенком, дыхание жесткое, свистящие сухие хрипы. Сердце: размеры увеличены вправо на 1,5 см от края грудины. ЧСС - 100 уд. в мин. Акцент II тона над легочной артерией. Печень размеры: 15x12x12 см. Отеки на ногах. На ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца. На спирограмме: ЖЕЛ 35% Д. ОФВ1 52% Д. Тест Тиффно - 55% Д.
В гемограмме: лейкоциты – 10*109 мкл, СОЭ -10 мм/час. ОАМ: белок - 0,33 г/л, единичные эритроциты и лейкоциты в п/з.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Хронический гнойный бронхит. Бронхоэктазы
Бронхоэктатическая болезнь. Легочное сердце, декомпенсация
Хронический обструктивный бронхит. Легочное сердце, декомпенсация
Хронический необструктивный бронхит. ИБС. Кардиосклероз. Н2Б
Центральный рак легкого II ст. Хронический бронхит. Легочно-сердечная недостаточность
Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Хронический гнойный обструктивный бронхит в фазе обострения, эмфизема легких, пневмосклероз. Хроническая легочная недостаточность II степени по обструктивному типу. Легочное сердце, декомпенсация. Сердечная недостаточность II степени.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
Хронич гнойн бронхит, бронхоэктазы: осоновн призн хр бронх: кашель с отдел гнойной вязкой мокроты, кот отделяется с больш трудом, при развит бронхоэкт мокроты в больш кол-ве, появл кровохарк, общ слабость, потливость, кашель не < 3 мес в году в теч 2-х и > лет. Отсутствуют клинические признаки бронхиальной обструкции (свистящие хрипы);
Бронхоэктатич б-нь, легочн сердце декомпенс: в анамн неоднокр пневмонии, лок-ся в одном и том же месте, субфибрилитет в теч прод-го времени, кашель с выдел больш кол-ва мокроты по утрам, кровохарк, необх вып-ть бронхограф при кот опред-ся мешотчатые и цилиндрич бронхоэктазы. Rh: деформ и усил легочн рис-ка, тонкостен кистоподобн полости, иногда с уровнем жид-ти, уменьш объема пораж сег-та, повыш прозр здоров сегм легкого, ампутац корня легкого, сопутств фиброз плевры в очаге пораж или эксудативн плеврит. Декомпенс легочн серд: ортопноэ, холодн акроцианоз, набух шейн вен, не умень на вдохе, увелич печени, с-м плеше, при тяж серд нед-ти возм развит асцита, отеков, гидроторакса, на эхокг: гипертроф прав отд сердца(увел толщ стенки желуд – в норме 2-3 мм, расшир полости пж – в норме0,9 см/м2), призн легочн гипертенз, увелич диаметра прав ветви лег арт> 17,9 мм, увелич скор-ти открыт клап лег арт, уменьш скор-ти диастолич спада. Начало заболевания во взрослом периоде жизни, связь с курением и производственными поллютантами.
хрон необструкт бронхит. Ибс. Кардиосклероз: ангинозн боль (5-15 мин, сжимающ, за груд, при физ нагр, сним нитратами, выраж огранич физич акт-ти. Ауск-но: предсердн протодиастолич галоп, мб мезотелесистолич шум в обл верхушки. Экг: изм формы и вел-ны Т. в анамнезе перенесен инфаркт (для постинфаркт кардиоскл). Отсутствуют клинические данные ИБС, кардиосклероза и признаков бронхиальной обструкции;
центральный рак легкого. Хронич бронх, легочн серд нед-ть: Отсутствие клинических и рентгенологических признаков рака легких: надсадный кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, округлого образования на рентгенограмме.
Бронхоскопия - гнойный эндобронхит. Рентгенография органов грудной клетки - пневмосклероз, эмфизема легких, анализы крови, мочи, мокроты, острофазовые показатели. ЭХО КГ, PaCO2 и РaO2, КОС.
Окончательный диагноз соответствует предварительному.
Антибактериальные препараты в зависимости от чувствительности микрофлоры мокроты, сальбутамол по 1-2 вдоха 3-4 раза в сутки, бромгексин (лазолван, ацетилцистеин) по 1 таб. 3-4 раза в день, ипратропиум бромид по 1-2 вдоха, 3-4 раза в день, эуфиллин 2,4% - 10 мл в\в 1 раз в день. Эналаприл по 5 мг 2 раза в день, фуросемид 40 мг\сутки
Больной нетрудоспособен. Инвалидность II гр.