Материал: Терапия

ЗАДАЧА №46

Больная 65 лет, в течение 8 последних лет беспокоят приступы удушья, последний год принимает преднизолон 5-10 мг ежедневно. В связи с повышением температуры, плохого самочувствия самостоятельно прекратила прием преднизолона. Приступы удушья участились, в связи с чем стала пользоваться ингаляциями сальбутамола чаще, чем обычно (до 15-20 раз в сутки), но эффекта не было. Перестала выделять мокроту.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы цианотичные. ЧД - 26 в мин. Границы легких опущены на 1 ребро. Грудная клетка расширена в передне-заднем размере, дыхание ослабленное, выдох удлинен, хрипы не прослушиваются. ЧСС - 120 уд в мин. АД - 100/60 мм.рт.ст. Печень размеры: 12x8x7 см. В анализе мокроты: эозинофилы.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Эндогенная бронхиальная астма. Затянувшийся приступ удушья

2. Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения

3. Эндогенная бронхиальная астма. Астматический статус

4. Трахеобронхиальная дискинезия

5. Опухоль гортани

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите мсэ

1. Эндогенная бронхиальная астма, фаза обострения, тяжелое течение, астматический статус 2 ст (тяж сост б-х, резко выр одышка, повнрхн дых, полож ортопноэ;дыхат шумы не прослуш – немое легкое, обтурац бронхио, частый пульс, артериальн гипотензия). Острая дыхательная недостаточность. Передозировка В2-аб (при длит возд преп блок рец-ты и преп не эфф-н), феномен рикошета (прекращ прим преп опять вызыв прист астмы).

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

   1. Эндоген бронх астма, затянувш период: Затяжной приступ удушья при БА. Можно снять обычными бронхолитиками в обычной дозировке.

   2. ХОБ в фазе обостр: Для ХОБ не характерны приступы удушья, тем более эпизоды астматического состояния;одышка экспираторн хар-ра, возн при физ нагр, или при обостр бронхита – постеп, одышка по утрам, сопр-ся надсадн кашлем со свистящ дых; гр кл бочкообр, перкуторн короб звук, нижн гран легк опущ, подвиж-ть уменьш, ауск – удл выдоха и жестк везик дых.

   4. трахеобронх дискенезия: Внезапное начало без ауры, эксператорное удушье без хрипов, может быть потеря сознания, при бронхоскопии пролапс или коллапс трахеи и крупных бронхов;

   5. Опухоль гортани: Характерно стенотическое дыхание. Охриплость или другие изменения голоса, Припухлость в области шеи, Боль в горле и ощущение дискомфорт при глотании, першение, Ощущение инородного тела в гортани при глотании, Потеря веса. Ларингоскопия с биопсией.

3. Рентгенография органов грудной клетки, PaCO2 и РaO2, КОС, часовой диурез, коагулограмма.

4. Окончательный диагноз соответствует предварительному.

5. Срочная госпитализация в реанимационное отделение, кислород 4-6 л\мин, алупент 0,05% - 0,5 мл в\в. Эуфиллин 2,4% - по 10 мл через 6 часов. Преднизолон по 90 мг, жидкость 3,5-4 л\сутки, при необходимости фторотановый наркоз, ИВЛ. Преднизолон 3% -1мл по 2мл в/в струйно 20 мин набл, если нет улучш, ввод еще 3 мл, если улучшается сост-ие ввод 1мл (30мг) кажд 3 часа.+ увлажн кислород+ ацетилцистеин 300 мг –3мл в/м 1р/сут. Перкуссинный массаж груд кл.

6. Больная нетрудоспособна, инвалидность II группы

ЗАДАЧА №47

Больной 18 лет, студент, живет в общежитии. Вызвал врача на дом, по поводу повышения температуры тела до 39^оС с ознобом. Через несколько часов появился сухой кашель, насморк, боли в глазных яблоках, светобоязнь, першение в горле, боли во всех мышцах, слабость. Принимал аспирин, тетрациклин. Два дня тому назад находился в контакте с больным с такими же симптомами. В анамнезе корь, простудные заболевания, курит в те­чение трех лет по ½ пачки сигарет.

При осмотре: лицо гиперемировано, слизистые глаз инъецированы, зев гиперемирован, миндалины за небными дужками. В легких дыхание умеренно жесткое, единичные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 102 в мин, ритмичный, полный, не напряжен. Живот мягкий безболезненный.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Катаральная ангина

2. Бронхопневмония

3. ОРВИ

4. Хронический бронхит. Обострение

5. Острый бронхит

2. Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Необходимы ли больному дополнительный методы исследования, если да, то какие и для чего.

4. Какие осложнения следует ожидать у данного больного.

5. Составьте план лечения больного на ближайшие 7 дней

6. На какой день планируется больному повторный визит. Ваша тактика при условии улучшения или ухудшения его состояния

7. Проведите МСЭ. Какой документ выдадите больному, если признали его нетрудоспособным и на какой срок.

1. ОРВИ с явлениями ринита, трахеита, средней степени тяжести.

2. признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

   1. катаральная ангина: харак-ся незначительной болью в горле, наличием недомогания, невысокой или даже нормальной температурой. При осмотре - гиперемия небных миндалин и соседних с ними краев дужек, отсутствие налетов, изъязвлений, возможно увеличение регионарных лимфатических узлов; изменения крови иногда отсутствуют, в некоторых случаях бывают характерными для слабо выраженного острого воспалительного процесса в организме;

   2. бронхопневмония: правильной диагностике способствует обнаружение локальной ассиметрии физикальных данных (изменение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, аускультативная симптоматика). Решающим является R-графическое исследование в 2-3 проекциях, свидетельствующее о наличии пневмонической инфильтрации. В крови умеренный лейкоцитоз лишь у половины больных, более характерен нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ; в тяжелых случаях - уменьшение эозинофилов;

   4. хронический бронхит, обострение: основные симптомы - кашель, мокрота, одышка. Появление у “длительно кашляющих” больных одышки, обычно свидетельствует о присоединившейся бронхиальной обструкции; нередко потливость, редко кровохарканье.При осмотре: голосовое дрожание не изменено, перкуторный звук над грудной клеткой в неосложненных случаях хр.бронхита не изменен. При аускультации дыхание может быть как усилено, так и ослаблено. Для хр.бронхита характерно жесткое дыхание и сухие хрипы рассеяного характера. Свистящие хрипы на выдохе и влажные мелкопузырчатые хрипы характерны для поражения мелких бронхов. Клиническая картина хр.бронхита зависит от тяжести обструктивных нарушений. Воспалительный процесс в бронхиальном дереве может быть как катаральным, так и гнойным;

   5. острый бронхит: основным и наиболее стойким симптомом острого бронхита является кашель первоначально сухой. Пароксизмы кашля обычно завершаются отделением скудной слизистой мокроты. Появление одышки свидетельствует о присоединившейся бронхиальной обструкции. Пальпация, перкуссия и осмотр грудной клетки дают мало диагностической информации. Аускультативные изменения при поражении крупных бронхов могут не определяться, но могут выслушиваться рассеяные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. Тембр хрипов зависит от уровня поражения бронхов. Изменения со стороны других органов и систем обычно отсутствуют или отражают степень общей вирусно-бактериальной и другой интоксикации. Анализы крови без патологических сдвигов, рентгенологические изменения обычно отсутствуют.

4. Астенический синдром, длительный миалгический синдром, бронхопневмония, миокардит.

5. Постельный режим; стол обогащ белков продукт, овощами, фруктами. Обильное питье (кисели, морсы), дезинтоксикационная терапия; ремантадин или орбидол по схеме (по 2 табл 3 р/д), аскорбиновую кислоту (по 2т 3 р/д), димедрол 0,05 по 1 таб 3 р/д. Ксилен 0, 1% 10млпо 1-2 капли в кажд носовой ход 3р/д не более 7 дней. Поливит – теравит№30 по 1 т 1р/д

6. На 3 день при ухудшении состояния назначить обследование для исключения осложнений; при улучшении - продолжить лечение.

7. Больной трудоспособен, выдать нужно справку освобождения от занятий на 6-8 дней.

Задача № 48.

Больной 46 лет, поступил с жалобами на прогрессирующую одышку, сухой приступообразный кашель, невозможность сделать глубокий вдох, боли в груди, сердцбиение, слабость, утомляемость. При осмотре больной пониженного питания, кожные покровы цианотичные, пальцы в виде “барабанных палочек”, ногти в виде “часовых стекол”, тахикардия до 120 уд. в мин., притупление перкуторного звука в нижних отделах легких, хрипы типа «треск целлофана» с обеих сторон, ослабленное дыхание. На рентгенограмме грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента в виде сетчатости и мелкоячеистой перестройки, просветления по типу «пчелиных сот», очаговые тени в нижних и средних отделах легких.

На спирограмме: ЖЕЛ-35% от Д, МВЛ - 45% от Д. РаО₂ - 60 мм.рт.ст., Ра_СО2 - 45 мм.рт.ст.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Карциноматоз

2. Диссеминированный туберкулез легких

3. Саркоидоз легких III степени

4. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

5. Двусторонняя очаговая пневмония

2. Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите мсэ

1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Хроническое течение. Легочная недостаточность по рестриктивному типу III степени.

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать заболевание у больного:

   1. Карциноматоз: Наличие первичной опухоли, метастазов рака во внутригрудных лимфатических узлах, печени, быстропрогрессирующая острая легочная недостаточность, атипичные клетки в биоптатах;

   2. Диссеминир tbs легких: Поражение верхних отделов легких, “штампованные“ каверны, ВК+ в мокроте или бронхиальном аспирате. Rh: двусторон пораж, полиморфизм очаговых теней, чередов четко очерчен очагов со свеж плохоконтурир очагами, лок-ия очагов в верхн заднекастальн отд (1-2 сегм), разл разм очагов в разл отд легких, симметрич располож очагов при остром, ассиметрич при хронич, появл полостей распада при прогресиировании.

   3. саркоидоз легких 3 степ: Двустороннее увеличение бронхопульмональных лимфоузлов, выраженный пневмофиброз, «сотовое» легкое, очаговые тени в средних и нижних отделах легких, саркоидная гранулема в биоптате лимфоузла или легочной ткани, положительная проба Квейма (стандарт саркоидн а/г в/к в обл предплеч 0,2 мл, ч/з 3-4 нед место введ иссек вместе с пжк, в биоптате развив-ся типичн саркоидн гранулемы) Внешнее дыхание: рестриктивный синдром (сниж. ЖЕЛ, сниж. диффузионной способности легк., сниж. порциального давл. кисл. в артер крови.). При выраж. поражении- наруш бронх прох-ти

   4. д.ИФА: прогрессир одышка, диффузный цианоз, укорочение фаз вдоха и выдоха, постоянная нежная крипитация над обоими легкими, гипоксия без гиперкапнии. Характерная морфологическая картина биоптата.

   5. Очаговая пневмония Острое начало, выраженная интоксикация, влажные хрипы, быстрая положительная динамика заболевания под влиянием лечения. Отставание грудной клетки в акте дыхания с одной стороны. Усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабленное или жесткое везикулярное дыхание.

3. Открытая биопсия легких.

4. Окончательный диагноз соответствует предварительному.

5. Стационарное лечение, иммуносупресия - преднизолон по 60-90-120 мг\сутки, циклофосфан по 200 мг\сутки, спиронолактон 0,025 по 1т 3р/д 10-12 мес; токоферола ацетат 50% 0,2 по 2 капс 2 р/д оксигенотерапия.

6. Больной нетрудоспособен, инвалидность II или I группы

ЗАДАЧА №49

Больной Л., 37 лет, после переохлаждения почувствовал озноб, повышение температуры до 39,5°С. Появился кашель со слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови, одышка, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании.

Объективно: больной лежит на правом боку, лицо гиперемировано с цианозом, ЧД - 26 в мин., правая сторона грудной клетки отстает при дыхании, голосовое дрожание усилено. От нижнего угла лопатки справа притупленный перкуторный звук, выслушивается бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры. АД - 90/60 мм рт.ст. Пульс 100 уд/мин.

ОАК: Л -12х10⁹/л, СОЭ - 40 мм/ч, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, фибриноген 6 г/л., СРБ +++. Токсическая зернистость нейтрофилов +++. В анализе мочи: белок 0,033 г/л, ед. эритроциты.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Экссудативный плеврит

2. Центральный рак легкого

3. Плевропневмония

4. Инфаркт легкого. Пневмония

5. Острый абсцесс легкого