ЗАДАЧА№53
Больной Р., 55 лет, страдает сахарным диабетом I типа, лечился амбулаторно, нерегулярно, после употребления алкоголя через 2 дня возникла сонливость, а затем бессознательное состояние.
Объективно: резкая сухость кожи и видимых слизистых, тонус глазных яблок снижен, зрачки узкие, тахикардия. АД-100/65 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное 25 в мин, запаха ацетона нет, нистагм, мышечный гипертонус, олигоурия, патологический симптом Бабинского, сухожильные рефлексы отсутствуют, сахар в крови 35,5 ммоль/л, гиперехлоремия, гипернатриемия, кетоацитоза нет, содержание калия в крови - 4,8 ммоль/л.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Кетоацидотическая кома
Гиперосмолярная кома
Гипогликемическая кома
Гиперлактатемическая кома
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Сахарный диабет. I тип (инсулинозависимый), тяжелое течение, декомпенсация, гиперосмолярная кома.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
Кетоацидемич кома: следств резковыр инсулин нед-ти и сниж утилизац глюкозы тканями. Развив медл, прич разв отсут инсулинотерап, шумн дых куссмауля с выраж запахом ацетона, резкая сухость кожи, языка, слизист полости рта, тургор и эластичн кожи резко сниж, кожа холодн, темп сниж, зрачки сужен, тонус м-ц сниж, рефл сниж или отсут, пульс учащен, нитевидн, аритмичн, ад резко сниж ( м не опр-ся), тоны сер глух, аритмич, мб ритм галопа, живот вздут, при пальп плотн увелич печень, непроизв мочеисп, мб олигурия. Лаб-но: нейтроф лейкоцитоз, высок соэ, гликемия > 30ммоль/л, мочевина и креатинин повыш, гипокалимия, гипонатриемия, метаболич ацидоз (рН крови 7,1 и ниже); в моче: ацетонурия, глюкозурия, гиперкетонемия.
Гиперосмолярн кома: в => дефиц инсулина, раз-ся дегидротац, гиперосмолярностью.разв постеп, в теч 5-10 дн, созн полностью утрачено, кожы, губы, язык очень сухие, тургор кожи резко сниж, глаза запавш,глазн яблоки мягкие, возм отек машонки, одышка, но нет дых куссмауля, отсут запах ацетона, пульс частый, слабого наполн, аритмичн, тоны глухие, аритмичн, ад резко сниж, живот мягкий, б/б; патологич рефл, нистагм, параличи, эпилептиформн припадки.лаб-но: олигурия, гиперазотемия, гипергликемия (50-80 ммоль/л), гиперосмолярность (400-500), гипернатриемия > 150 ммоль/+л, мочевина в крови повыш, оак: повыш гемогл, гемотакрита (за счет сгущен крови), лейкоцитоз. Оам: глюкозурия, альбуминурия, отсут ацетона, рН крови норм.
гипогликемич кома: созн утрачено, кожа влажная, тонус м-ц высок, судороги, сухож рефл высок, зрачки расшир, дых обычн, запаха ацет нет, пульс и ад норм, живот б/б, осложн отеком мозга. Разв в => резкого сниж сод-ия глю в крови и выраж энергодефиц в гол мозге
гиперлактацидемическая кома: безсознательное состояние, признаки дегидротации отсутствуют, коллапс, дыхание Куссмауля, запаха ацетона нет, олигоурия, гликемия 13-15 ммоль\ч, рН крови снижена, глюкозурия, ацетона в моче нет, увеличен уровень молочной кислоты.
Срочно определить уровень лактата в крови, рН крови, глюкозы в моче, опред натрия, калия, хлора и глюкозы в крови, моче, при б/х. Консультац невропатол, ислл глазн дна.
Окончательный диагноз соответствует предварительному.
План лечения:
Борьба с дегидратацией р-р натрия хлорида 0,45%- 2 л. (2000 мл)2 л. - в течение первого часа, в теч. 2 и 3 часов по 1 л. и далее 500-750 мл/ч. В теч. Сут.примерно 8 л. жидкостиво время введения гипотонического р-ра натрий хлор контролирует уровень натрия в крови и величину осмолярности,при нормализации этих показателей через 3-4 часа от начала регидротации переходят на в/в вливания изотонического ра-ра натрий хлор или р-ра рингера. Обязателен контроль ЦВД!
Устранение деф-та инсулинаИнсулин 40 ед.20-40 ед. в\в струйно затем по 10-12 ед/ч. при снижении гликемии до 10-13,8 ммоль/л вводить 5% глюкозу вместо натрия хлора Р-р панангин 10 мг. Развести в 50 мл физр-ра, капельно
Устраниние гиперкоагуляциияГепарин 10 000 в/в в первые 3 ч. в сочет-ии с гипотоническим р-ром Панангин 10-20 мл + 500 мл физ.р-ра. При снижении гликемии до 10-13,9 ммоль\л вводить 5% р-р глюкозы вместо хлористого натрия
ЗАДАЧА № 54
Больной Ж., 45 лет, предприниматель в течение 4-5 лет предъявлял жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке, быстрой ходьбе. Боли купировались приемом нитроглицерина, нитросорбида, состоял на учете в кардиодиспансере. Накануне после физического и нервнопсихического перенапряжения во время прогулки с собакой у больного развился приступ болей в области сердца, который снялся приемом 5 таблеток нитроглицерина. С этого времени боли за грудиной участились усилились по интенсивности, увеличилась их продолжительность. Со слов больного приступы болей стали возникать в ответ на любые нагрузки, в прошлом хорошо переносимые. Появились ночные боли, сопровождающиеся удушьем.
Объективно: на роговице arcus sinilis. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Размеры сердца смещены влево на 1 см. На верхушке I тон ослаблен, систолический шум, акцент П тона на аорте. Пульс 85 аритмичный за счет единичных экстрасистол. АД 170/90 мм.рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Срочно была снята ЭКГ, на которой в I, II стандартном отведениях, а также в AvL, V3, V4, Vs, V6 отрицательный зубец Т, признаки гипертрофии левого желудочка. В гемограмме изменений нет. ACT - 0,55 ммоль/л, АЛТ— 0,32 ммоль/л.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Стабильная стенокардия III ФК
Вариантная стенокардия
Прогрессирующая стенокардия
Мелкоочаговый инфаркт миокарда
Крупноочаговый инфаркт миокарда
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Тактика врача-кардиолога поликлиники по ведению больного:
Назначить лечение и отправить больного домой
Дать направление на стационарное лечение в кардиологическое отделение
Дать направление на лечение в дневной стационар
Вызвать скорую помощь и срочно госпитализировать в кардиологическое отделение
Ничего не менять в тактике ведения и лечения больного
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Какие возможны осложнения у данного больного
Составьте перспективный план лечения и реабилитации больного
ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Нарушение ритма по типу экстрасистолии. Аг неуточнен генеза
стабильная стенокардия: для нее характерна стереотипность болевых приступов. У больных со стабильной стенокардией III степени заметно ограничена физическая активность, приступы возникают при ходьбе по ровной местности и в нормальном темпе на расстоянии 250-500 м, подъеме по лестнице на один этаж. Изредка приступы возникают и в покое. Прием нитроглицерина купирует приступы стенокардии от 2 до 5 реже до 10;
приступ спонтанный (вариантной) стенокардии чаще встречается у мужчин молодого и среднего возраста. Возникает ночью, чаще перед пробуждением или днем при обычных условиях, но всегда в одно и то же время суток. Спровоцировать ее могут курение, эмоциональные нагрузки. Болевой синдром протекает тяжелее, иррадиация обычная. Выражены вегетативные нарушения: бледность, повышение АД, профузный пот, обмороки. В диагностике важную роль играет срочная регистрация ЭКГ непосредственно в момент приступа. Классическим ЭКГ признаком является быстро преходящий подъем сегмента ST (от 2 до 30 мм вверх) в течении 5-10 мин., затем приходит к изоэлектрическому уровню. Может быть увеличение вольтажа и расширение зубца R, транзиторное появление зубца Q. Возможно преходящие нарушения ритма;
мелкоочаговый инфаркт миокарда: характеризуется непродолжительными болями; изменения на ЭКГ могут ограничиться депрессией интервала S-T, негативацией зубца T, без патологических изменений комплекса QRS, но при наличии типичных изменений активности ферментов.
крупноочаговый инфаркт миокарда: интенсивность боли сохраняется более 30 минут до 1-2 суток. Характерна давящая, сжимающая или раздирающая боль, интенсивная, волнообразно нарастающая. На ЭКГ - изменения комплекса QRST; повышение активности ферментов ЛДГ и креатинфосфокиназы;
Дать направление на стационарное лечение в кардиологическое отделение.
Диагноз соответствует предварительному.
Суточное мониторирование по Холтеру.
План лечения
Режим постельный. Стол №10
Антикоагулянтная терапия Гепарин 5 000 ед п/к 4 р/д 4 дня далее 2 р/д 7 дней
антиагрегант аспирин 0,5 если больной не принимал аспирин, то1/2 таб. в первые сут. Далее по 1/4 таб. в день
Антиангиальный, антигипертензимный препарат, таб. метопролол моль 0,05 по 1 таб 2 р\д, при малой эффект-ти увелич-е дозы до 200 мг/сут
Антиангиальная терапия. Нитросорбид 0,01 по 1 таб. 4 р/д
Антигипертензивный, диуретический препарат таб. гипотиазид 0,025 по 1 таб. 1 р/д утром
купирование боли баралгин 5 мл в\в струйно в разведении при неэффек-ти промедол 1%-1 мл. струйно в разведении
Больной нетрудоспособен. Нуждается в инвалидности по II группе.
ЗАДАЧА№55
Больной К., 43 лет, рабочий, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры в утренние часы до 39°С с ознобом, вечером до 38,8°С слабость, недомогание, похудание до 15 кг. Сначала лечился в ЦРБ антибиотиками, симптоматическими средствами: по поводу пневмонии без должного эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой слабости.
Объективно: бледен, масса тела снижена, лимфоузлы без особенностей. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тахикардия до 100 в 1 мин. Систолический шум на верхушке. АД - 110/90 мм.рт.ст. Размеры печени и селезенки не изменены. При пальпации почек отмечается болезненность слева, но почки не пальпируются, синдром поколачивания слабоположительный слева.
ОАК: Нв-185 г/л, Э-5,Зх1012/л, Т-40х106/мкл, п/я-6%, с/я – 62%, л-18%, м-14%. СОЭ-62 мм/ч. ОАM: цвет св.желтый, прозрачность неполная, белок – 1,2 г/л, Э - 15-20 в п/зр., Л - 2-4 п/зр, цилиндры - 0-1. Биохимический анализ крови: фибриноген-4,2 г/л, СРБ +. УЗИ сердца без патологии. Рентгенография сердца без патологии. УЗИ органов брюшной полости: в печени округлое образование размером 2x3 см, поджелудочная железа уплотнена. Правая почка в норме, левая увеличена в паренхима деформирована в верхнем полюсе, ЧЛС умеренно расширена, деформирована.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Острый гломерулонефрит
Острый пиелонефрит. Гидронефроз
Инфекционный эндокардит, осложненный гломерулонефритом
Эритремия
Гипернефрома
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Гипернефрома
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
Остр гломерулонефр: разв ч/з 12-20 дн после стрепток инф-ии, боль в обл почек двустор, хар-ны отеки, гематурия, протеинурия, циллиндрурия (эритроцит и геалинов), внач заб-ия отеки и аг, отеки преимущ на лице, по утрам, к вечеру уменьш, мб нефротич с-м. Узи: почки увелич.
Остр пиелонефр, гидронефроз: одностор боль в обл почек, дизурич явл-ия (паллакиурия, странгурия, никтурия), ознобы, лейкоцит и бактериурия. Оак: лейкоцитоз со сдвигом влево. Оам: щелочн р-ия в => выд прод-ов ж/д бакт и наруш спос канальцек экскреции водорода. По зимн – сниж относит плотн мочи. Бак иссл мочи: > 10 в 5 степ м/ орг в 1 мл мочи. Узи: плотность почек неравномерно сниж, из-за очагов воспол тк почек.
Инфекц эндокардит, ослож гн: –необх 2 больших критерия или 1 больш и 3 малых или 5 малых. Большие критерии – выявл типичн морг-ов (зеленящего стрептококка, стаф ауреус, энтерококка в крови, взят с интерв 12 ч); ЭХО КГ (абсцесс фиброзного кольца, появл новой регургитации, вегетации). Малые – предраспол факторы со стороны сердца или в/в прим наркотиков; лихор > 38; тромбоэмбол арт крупн калибра, септич инфаркт легкого, в/черепное кровоизл; гломерулонефр, пятна Рота – кровоизл в сетчатку глаза с белым центом, узелки Ослера – болезн очаги уплотнения в коже и пжк красноватого цвета в => пораж мелких сос-в, пятна Джейнуэя – красн пятна на подошв и ладонях; ревматоидн фактор; полж рез-ты бактериол иссл крови или серологич призн активной инфекции; другие ЭХО КГ изм-ия. При разв гн - выраж протеинурия, гематурия
Эритремия: диагностич критерии: катег а – увелич массы циркулир эр, норм насыщ артер крови кислор > 92%, увелич селез; катег б – лейкоц-з > 12*10 при отсут темпер р-ии и инф-ии, тромбоцитоз > 400, увелич щф нейтрофилов при отсут инф-ии, увелич ненасыщ вит В12 связыв спос-ти сыв-ки крови . DS достоверен при налич 3 призн катег а, или 2 призн катег а и 1 призн катег б. Клин: постеп начало, с покрасн кожи лица, тяжесть в голове, аг, увел селез, кожн зуд усил после принят ванны, периф тромбы, инф миок, тэлаэ
Гипернефрома: триада:1) гематурия – част с-м, возн внезапно при удовл сост б-го, прекрпащ самост-но, внач не сопр-ся болями, 2) боли в поясн обл пост, ноющие, реже по типу поч колики, 3) прощуп в п/реб опухолевидн образ. Кровь: анемия, резко увел Соэ. Узи: образ округл или овальн формы с неровн контурами небольш эхогенности, на поздн эт – деформ почки, увелич ее в разм, в паренхиме дополнит эхостр-ра. Экскреторн урогр: нечетк бесформ тень контрастн в-ва в обл лоханок и чашечки, деформ чашечнолохан сис
см зад
лечение – нефрэктомия
ЗАДАЧА№56 У больного 45 лет внезапно после физической нагрузки возник кашель с кровянистой пенистой мокротой, кровь ярко-алого цвета, откашливается небольшими порциями. Больной бледен, пульс малый, частый, АД 80/40 мм.рт.ст. В анамнезе - туберкулез, вирусный гепатит В, алкоголизм. Лечился по поводу деструктивной пневмонии.
Объективно: состояние тяжелое, бледен. Масса тела снижена. В легких отмечается притупление звука справа над верхней долей правого легкого. Здесь же бронхиальное дыхание, влажные хрипы. Со стороны других внутренних органов изменений нет.
OAK: Нв-80 г/л, Э-1.8х1012/л, Л-8х109/л, СОЭ 65 мм/ч. На рентгенограмме: верхняя доля правого легкого уменьшена в размере, отмечается несколько деформированных полостей распада, инфильтрация, очаги.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Острая деструктивная пневмония
Острый абсцесс легких
Хронический абсцесс легких
Рак легких с распадом
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Легочное кровотечение. Острая постгеморрагическая анемия.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
Остр деструкт пневм: Наличие факторов риска - травма, ОРВИ, переохлаждение и др., острое начало, выраженная интоксикация. На рентгенограмме наличие “свежей” деструкции легочной ткани;
Остр абсцесс легких: Острое начало, гнойная мокрота, выраженная интоксикация, после прорыва в бронх – приступ кашля с выдел больш кол-ва мокроты (100-500мл) гнойн и зловонный, при хорош дренир абсцесса самочувств улучш, темп сниж, перкут-но: над очагом пораж звук укороч, реже тимпонит; ауск-но: мелкопузырч хрипы. наличие полости распада с горизонтальным уровнем жидкости; в теч 6-8 нед с-ка исчез.
хронич абсцесс легких: Наличие в анамнезе острого абсцесса легких;
рак легких с распадом: слизисто-гнойн мокрота без запаха, боль в груди, гектич лихор или субфебриль, сухие хрипы, раков лимфоденит вызыв дых нед-ть
Опухолевое образование с распадом в центре, ландкартообразные внутренние контуры толстостенной полости, “спокойная” окружающая легочная ткань. Метастазы в прикорневые лимфоузлы.
фиброзно- кавернозн tbs в легких: Поражение верхних отделов легких, деформированные каверны с толст фиброзн стенками, пневмофиброз, очаги бронхогенного обсеменения, ВК+.развив из др форм tbs, в теч длит вр в => поздн диагн или недост леч. Выд-ют огранич и относит стабиль фкт, прогрессир (хар-ся пер-ми обостр, появл нов уч-ов воспол, дочерних коверн, иногда разв козеозн пневм), разв дых нед-ть, легочн гипертенз, рецидивир кровохарк и легочн кт, присоед вторич инф-ия, возм амилоидоз в/орг. Rh: выраж полиморфизм, обусл пенвмофиброзом, фиброзом плевры, бронхоген диссеминац, бронхоэктазами, энфизематозн булами, налич коверн.
Томография - ВК в мокроте, бронхиальном аспирате, гематокрит, анализы крови в динамике, цитологич иссл мокроты(для исскл рака)
Окончательный диагноз соответствует предварительному.
Срочная госпитализация в противотуберкулезный диспансер. Лечебные мероприятия для остановки легочного кровотечения: положение ортопное, аминокапроновая кислота 5% - 200 мл в\в, викасол 2-3 мл в\м, дицинон 2-4 мл в\м 3 раза в сутки, фибриноген 1-2 гр + 500 мл физ.раствора, хлорид кальция 10% - 10 мл и др. + полиглюкин 400 млИнфузионная терапия физр-р 1л
Больной на период болезни нетрудоспособен