Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
ИБС. Кардиосклероз
Ревматизм. Ревмокардит
НЦД по кардиальному типу
Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз
Идиопатическая мерцательная аритмия
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Диффузный токсический зоб III ст. Тиреотоксикоз, тяжелая степень. Токсическая миокардиодистрофия. Пароксизм мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
Ибс., кардиосклероз Зрелый возраст, наличие факторов риска по атеросклерозу, ангинозный анамнез, отсутствие других заболеваний, проявляющихся мерцательной аритмией (тиреотоксикоз, митральный стеноз, миокардит и др.). налич с-ов серд нед-ти по мал о больш кругу, хронич аневризма сердца, наруш ритма, внесердечн лок-ия атеросклероза. Экг: призн глж у б-го без аг и порока сердца при уз исскл кардиомиопатии, призн аневризмы сердца и рубцов изм.
Ревматизм, ревмокардит: Наличие больших и малых критериев по ревматизму, порока сердца. Критерии: боли в обл сердца, одышка, сердцебиение, тахикард, осл 1 тона на верхушке, шум на верх систол и диастол, с-мы перикардита, увелич разм сердца. Экг: удл PQ, эс, ритм атриовентрикул соед-ия и др наруш ритма. С-м нед-ти кровообр, сниж и потеря трудоспос.
НЦД по кардиальному типу: Несоответствие между “обилием” невротических жалоб и отсутствием органических изменений со стороны сердца. Мерцательная аритмия для НЦД не характерна, боль в сердце не интенс, ноющая, постоян хар-ра (для ттз не хар-на), тахикард не пост-ая, при волнениях, ад чаще норм (при ттз сист повыш, диаст пониж). Границы сердца нормальные (при ттз увелич в лево). Экг: норма или увелич ампл Т, эс (при ттз - апмл Р и Т повыш при легк теч, сниж при тяж, эс, мерцац аритм).
Идиопатич-кая мерцац аритмия: Отсутствие признаков органического поражения миокарда.
ОАК,ОАМ, бак ( холестерин, триглицер, липопротеины – будут сниж, гаммаJgl - увелич, цик), имун иссл крови (сниж общ т- лимф и т –лимф супрессоры, повыш Jgl, онар тиреостимулирующ Jgl, а/т к тиреоглоб и микросомальн а/г), УЗИ щитовидной железы (диффузн увелич, возм неравномерн увелич эхогенности), определение уровня Т3 и Т4 в крови (увелич), ЭКГ , ЭХО КГ, исследование СБИ, консульт окулитста, невропатол, иссл глазного дна.
Окончательный диагноз соответствует предварительному.
План лечения:
Режим палатный, стол №15 обогащ белками, многокалорийный
Тиреостатические средства - Мерказолил 5мг по 2т*3р\д с момента наступления эутириоза доза снимается по 5 мг каждые 7 дней, доводится до подерживающей 2,5-10 мг\сут
b-блокаторы Анаприлин 0,04 по 1т*3р\сут Или селективный b1-адреноблокатор Метопролол 0,05 по 1т*2р\д
Сердечные гликозиды - Дигаксин 0,25 мг по 1\2т 1р\д,Контроль ЧСС, 60-80 уд в мин.
Гепатопротектор - Капс. Эсенциале по 2 капс.*3р\д 3 недели
Поливитамины - Мультитабс №30 по 1т\в день
Лечение офтальмопатии - Мазь гидрокортизоновая 1% - 3,0,Закладывать за веки 1 р\д
ЗАДАЧА № 32
Больной К., 43 лет, рабочий. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры в утренние часы до 39°С с ознобом, вечером до 38ОС, слабость, недомогание, похудание до 15 кг. Сначала лечился в ЦРБ антибиотиками, симптоматическими средствами по поводу пневмонии без должного эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой слабости. Предварительный диагноз: “лихорадка неясного генеза”.
Объективно: бледен, масса тела снижена, лимфатические узлы без особенностей. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тахикардия до 100 в 1 мин. Систолический шум на верхушке с иррадиацией на основание сердца. АД - 110/90 мм рт.ст. Размеры печени и селезенки не изменены. При пальпации живота отмечается болезненность в области правой почки, симптом “поколачивания” слабоположительный.
OAK: Hb - 185 г/л, Э-5,Зх1012, Л - 40х109, п/я – 6%, с/я - 62%, Л - 18%, М - 14%, СОЭ - 62 мм/ч. ОАМ: цвет красноватый, прозрачность неполная, белок - 1,2 г/л, эритроциты - 15-20 в п/зр, лейкоциты - 2-4 в п/зр, цилиндры - 0-1 п/зр., фибриноген - 4,2 г/л, СРБ+++. УЗИ сердца – без патологии. R-графия сердца без патологии. УЗИ органов брюшной полости: в печени округлое образование размером 2x3 см, поджелудочная железа уплотнена. Правая почка в норме, левая увеличена в размерах, деформирована в верхнем полюсе. ЧЛС умеренно расширена, деформирована.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Эритремия
Острый пиелонефрит
Острый нефротический синдром
Гипернефрома
Первичный рак печени
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
предв диагн- гипернефрома
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
Плеторический синдром. Спленогепатомегалия. Трехростковое нарушение гемопоэза
Лихорадка, интоксикация, боли в пояснице, дизурия, лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия
Отеки, гипертония, боли в пояснице, протеинурия, гематурия, цилиндрурия
Нефромегалия, боли в пояснице, макрогематурия, эритроцитоз
Выраженная гепатомегалия, лихорадка, желтуха
эритремия: диагностич критерии: катег а – увелич массы циркулир эр, норм насыщ артер крови кислор > 92%, увелич селез; катег б – лейкоц-з > 12*10 при отсут темпер р-ии и инф-ии, тромбоцитоз > 400, увелич щф нейтрофилов при отсут инф-ии, увелич ненасыщ вит В12 связыв спос-ти сыв-ки крови . DS достоверен при налич 3 призн катег а, или 2 призн катег а и 1 призн катег б. Клин: постеп начало, с покрасн кожи лица, тяжесть в голове, аг, увел селез, кожн зуд усил после принят ванны, периф тромбы, инф миок, тэлаэ
остр пиелонефр: одностор боль в обл почек, дизурич явл-ия (паллакиурия, странгурия, никтурия), ознобы, лейкоцит и бактериурия. Оак: лейкоцитоз со сдвигом влево. Оам: щелочн р-ия в => выд прод-ов ж/д бакт и наруш спос канальцек экскреции водорода. По зимн – сниж относит плотн мочи. Бак иссл мочи: > 10 в 5 степ м/ орг в 1 мл мочи. Узи: плотность почек неравномерно сниж, из-за очагов воспол тк почек.
Остр нефротич синдр: протеинурия> 3,5 г/сут, гипопротеинемия < 60 г/л (альб< 3,5 г/л, гиперальфа2глобулинемия), диспротеинемия, отеки, гиперхолестеринемия. Встреч при: гн, системн заб-ях соед тк, амилоидоз почек, диабетич нефропат, паранеопластич нефропатия, гематологич заб-ия.
Гипернефрома: триада:1) гематурия – част с-м, возн внезапно при удовл сост б-го, прекрпащ самост-но, внач не сопр-ся болями, 2) боли в поясн обл пост, ноющие, реже по типу поч колики, 3) прощуп в п/реб опухолевидн образ. Кровь: анемия, резко увел Соэ. Узи: образ округл или овальн формы с неровн контурами небольш эхогенности, на поздн эт – деформ почки, увелич ее в разм, в паренхиме дополнит эхостр-ра. Экскреторн урогр: нечетк бесформ тень контрастн в-ва в обл лоханок и чашечки, деформация ЧЛС.
Первичн рак печени: рано появл боли, чув-во тяж в прав п/р, гепатомегал крайней степ. При узлов форме рака печ мб бугрист, деформир, резко болезн. Поздн призн – желтуха, асцит, расшир поверхн вен пер брюш стенки. Узи: ан- гипо или гиперэхоген образ округл или неправ формы с четкими или нечетк контурами. Необх кт, лапароскопия – появл на пов-ти печени узлов желтов – розов цв, прицельн биопс позв верефицир ds.
Компьютерная томография – наличие опухолевидного образования. Экскреторная урография – деформация ЧЛС опухолью. Открытая оперативная биопсия образования.
Совпадает с предварительным. Метастазы в печень(?????)
Лечение – нефрэктомия
Нетрудоспособен 4 месяца
ЗАДАЧА № 33
Больной А., 64 лет, перенес крупноочаговый инфаркт заднеперегородочной области. После выписки из стационара чувствовал себя удовлетворительно: приступов стенокардии и клинических признаков сердечной недостаточности не было.Через 3 месяца после выписки из стационара повысилась температура тела до 38°С, возникли боли в области сердца, усиливающиеся при форсированном дыхании.
Объективно: общее состояние больного средней степени тяжести. Дыхание поверхностное. Перкуторно под углом правой лопатки притупление звука, там же звонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД-26 в мин. Границы сердца увеличены влево: левая граница относительной тупости в 5 м/р по срединно-ключичной линии. Тоны приглушены, ритм правильный, слева в области нижней трети грудины на ограниченном пространстве выслушивается шум трения перикарда. PS - 82 уд. в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения. АД-125/80 мм.рт.ст. Живот без особенностей.
ОАК: лейкоцитоз, 16х109/л, ускоренная СОЭ-25 мм/ч. Рентгенологически - очаговая инфильтрация в нижних отделах правого легкого, в синусе жидкость. Общий белок - 64 г/л, γ -глобулин - 28,3%.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия III ФК
ИБС. Повторный инфаркт миокарда
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Синдром Дресслера
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Правосторонняя очаговая пневмония
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Экссудативный плеврит
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, синдром Дресслера
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
Шум трения перикарда
Перенес инфаркт миокарда
Лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Лихорадка
Для данного заб-ия хар-но: триада с-ов дресслера – перикардит, плеврит, пневмонит; разв ч/з 2-11 нед от нач инф миок с болью в грудн кл-ки + темп 38-40+ гидроперикард и гидроторакс; прод-ть от 3 сут до 3 нед.
ИБС, постинфкардиоскл, стенокард напр 3 фк: ангинозн боль (5-15 мин, сжимающ, за груд, при физ нагр, сним нитратами, выраж огранич физич акт-ти. Ауск-но: предсердн протодиастолич галоп, мб мезотелесистолич шум в обл верхушки. Экг: изм формы и вел-ны Т. в анамнезе перенесен инфаркт (для постинфаркт кардиоскл).
Ибс, повторн инфаркт миок: в основн муж, начало острого периода с коллапса и наруш мозг кровообр, частое рез-ие тромбоэмболич осложнений. В клин преобл сердеч нед-ть, кардиогенный шок и аритмии, повыш пок-лей резорбционно некротич с-ма (кфк, лдг, лдг1, мв-кфк, миоглобин, тропонин, повыш СОЭ, лейкоцитоз, повыш сиалов к-ты). Экг: дополнит формирующ патологич Q.
Ибс, постинфкардиоскл, правостор очагов пневмонтя: в анамнезе инфаркт, призн пневмонии (кашель, одышка, притупл перкуторн звука, усил голос дрож, крепитация, над очагом мелкопуз хрипы, отстав пораж части гр кл в дыхании, дых ослабл, интоксикац с-м, острое начало – связь с переохл, инф-ей, теч тяж. Лаб-но: лейкоцитоз, сдвиг влево, ускор СОЭ, гиперфибриноген, увелич црб. В моче: протеинурия, цилиндрурия.)
Ибс, постинфкардсклер.Эксудативный плеврит: тяж-ть в груд кл-ки, одышка, мб сух кашель, интоксикац с-м мало выраж, вынужд полож (лежат на больном боку), занимают полусидяч полож, цианоз и набух шейн вен, дых учащен и поверхностн, увелич гр кл в объеме на стороне пораж, огранич дых движ на стороне пораж, тупой звук над зоной выпота, шум трения плевры, смещение сердца в здор сторону, при большом объеме выпота везикулярн дых нет, над обл выпота голосов дрож ослоабл, сердечн тоны приглуш, ад сниж. Лаб-но: нейтроф лейкоцитоз, тзл, резко увелич соэ; в моче – белок, единичн эр-ты.
3.ЭКГ ( патолог Q, изм конечн части желуд компл, призн пикс), МВ-КФК (нач ч/з 3-6 часов, пик – 1 сут, нормолиз 3-4 сут), сердечный тропонин, эхокардиография, Rh.
Окончательный диагноз соответствует предварительному
Режим палатный. Стол №10; Купирование аутоиммунного воспалительного процесса - Таб. Преднизолон 0,005 4т утром 8ч после завтрака, 2т в 12ч.
На период болезни нетрудоспособен, в последующем в зависимости от течения заболевания (крупноочаговый инфаркт переднеперегородочной области - прогноз для трудоспособности, вероятно, неблагоприятны)
ЗАДАЧА №34
Больная, 79 лет, в течение последних 3 месяцев испытывала головокружение, слабость, одышку при ходьбе. Вчера во время прогулки потеряла сознание. Бригадой скорой помощи была доставлена в больницу.
Объективно: акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 32 в мин., периодически выслушивается “пушечный тон” Стражеско, акцент II тона на легочной артерии. АД-150/90 мм.рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В анамнезе гипертоническая болезнь с подъемами АД до 180/100 мм рт.ст.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
Гипертоническая болезнь I ст. Гипертоническая энцефалопатия. ХСН IIА
Стеноз аортального клапана. Синкопальное состояние
ИБС. Полная АВ-блокада. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса. ХСН IIА
Миксома. Шаровидный тромб левого предсердия
ТЭЛА
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
ИБС. Полная a-v блокада. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса. (с-м – головокр и обмороки в рез-те нар мозг кровообр при полн ав блокаде)
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
не характерна резкая брадикардия, преимущественно систолическая АГ, отсутствие нарушений зрения, наличие “пушечного” тона Стражеско;
нет систолического шума, систолического дрожания, характерных цифр АД;
нет вариабельности звуковой симптоматики, в частности диастолического шума, имитирующего митральный стеноз, пожилой возраст, резкая брадикардия;
нет кашля, кровохарканья, резкая брадикардия.
ТЭЛА: в анамнезе: хр тромбофлебит, послеоперац пер-д; боли за груд или в бок отд гр кл, выраж одышка, кровохарк. Тахикардия, глух тоны, явл шока. Экг: призн перегрузки прав отд серд (р пульмонале, глуб s в первом и патологич q в 3, блокада прав ножки пуч гисса, инверс Т в прав грудн отвед, фибриляц предсерд, отклон эос >90% ), при сканиров легких отсут перфузии в некот участках, на ангиографии – прям призн эмболии.
Стеноз аорт клап, синкопальн сост-ие: аорт стеноз вызыв препятств сердечн выбросу в=> чего резко падает ударн и минутн объем сердца, значит сниж кровосн гол мозга. Критерии: кардиологич анамнез, возр> 40-50, внезапн потеря созн, перебои в обл сердца перед синкоп сост, связь с физич нагр, выраж цианоз в период утраты созн. Аорт стеноз: пульс медлен и малый, верхуч толчок интенс, сильный, высокий, смещ влево и вниз, систол сердечн дрожание на аорте, ослабл 1 тона на верхушке, ослабл 2 тона на аорте, после 1 тона систол шум – грубый на аорте, громкий, им ромбовидн характер, нарост к середине сист, уменьш к концу сист, пров-ся на сос-ды шеи. Экг: глж с перегрузкой. эхокг: деформ, склерозир аорт-го клапана, плохое раскрытие створок аорт-го клапана.
Миксома.шировидн тромб лев предс: доброкач в/полостн опухоль, разв из эндокарда, покрыв край овальн ямки, к кот прикр ножка, реже сидят на широк основ без ножки. С-мы; эмболич осложн, препятсв кровотоку, общие симптомокомпл.харн-но: лихор-ка, похуд, с-м рейно, барабан палочки, анемия (гемолитич), увел соэ, лейкоц-з, сниж тромб-ов, полож црб, диспротеинемия (обычно гипергаммаглоб-мия). Фрагм опух или покры их тромботич массы м вызв тэла или тэарт бкк. Миксома лп нередко ведет к легочн застою и призн митр стеноза, включ типичн шум, щелчок открыт митр клап, акц 1 тона, в 25% шум трения перикард, выслуш звук бульканья опухоли в момень когода опух пров-ся во вр диаст в клап отв-ие.
3. R-грудной клетки, ЭКГ (полн разобщ предс и желуд ритмов, интерв РР и RR пост, но RR> РР, сниж числа QRS до 40-60 и <), глазное дно, ОАК, ОАМ, показатели жирового обмена, суточное мониторирование, ЭХО КГ.
R-графия грудной клетки, ЭКГ, глазное дно, ОАК, ОАМ, показатели жирового обмена, суточное мониторирование, ЭхоКГ
Соответствует предварительному.
После обследования установка временного или постоянного ЭКС.
В-адреномиметик "Алупент" 0,5% -1 мл растворить в 250 мл 5% глюкозы в\в 18-30 кап\мин повыш. Кажд 5-10 мин пока ЧСС не достигнет 45-50 в мин.
Антигипертензивная терапия
ИАПФ Эналаприл -0,0025 по 1т*2р\д, при необхдимости увелич. дозы
Мочегонное- антогонист альдостерона Верошпирон 50 мг по 1 капс*2р\д
Контроль уровня К+ в крови
Стойко нетрудоспособна по возрасту и заболеванию.
ЗАДАЧА №35
Больная 23-х лет перенесла тяжелую стрептококковую ангину. Через 2 недели после заболевания появились давящие боли в области сердца, слабость, одышка при ходьбе и нагрузке.
Объективно: в легких дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 м/р, левая - по срединноключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца ослаблены, особенно I тон на верхушке. На верхушке и в точке Боткина выслушивается негрубый “мышечный” систолический шум. АД-100/70 мм.рт.ст., PS-110 уд. в мин. удовлетворителного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия, ЧСС-108 уд. в мин., желудочковые экстрасистолы. PQ-0,28 с. ФКГ: вариабельный систолический шум на верхушке, в точке Боткина функционального характера.
ОAK: Нв-100 г/л, Л-9,2*109, СОЭ-32 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, фибриноген 4,9 г/л, сиаловая проба 190 ед., СРБ++, γ-глобулины 22 %.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных: