Материал: Терапия

ЗАДАЧА № 27

Больная. В, 53 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на желтушность кожи и склер, кожный зуд, носовые кровотечения, слабость. Из анамнеза выяснено, что в 12-летнем возрасте лечилась по поводу описторхоза. 8 лет назад стала замечать эпизодический кожный зуд. Лечилась у дерматологов с диагнозом нейродермит. 2 месяца назад кожный зуд усилился, появилась желтушность кожи и склер, похудание, носовые кровотечения.

Объективно: больная пониженного питания. Кожа и склеры желтушные. На коже конечностей следы расчесов, на лице – в области век – ксантелазмы. Язык обложен белым налетом. Печень - на 4 см ниже реберной дуги, чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезенки. OAK: Нв - 100 г/л, Эр - 3,2*10¹²/л, Л - 4,1х10⁹/л, СОЭ – 57 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 320 мкмоль/л, прямой - 240 мкмоль/л, общий белок - 60 г/л, альбумины 41 г/л, ACT - 84 ед/л, АЛТ - 58 ед/л, ЩФ 1824, ГГТП - 842, холестерин - 7,62; β-липопротеиды – 94 ед.

Маркеры HBV, HCV отрицательные, обнаружены антимитохондриальные антитела.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:

1. Хронический вирусный гепатит

2. Цирроз печени

3. Первичный биллиарный цирроз печени

4. Первичный рак печени

5. Жировой гепатоз

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ

1. первичный билиарный цирроз печени.

2. Опорные признаки заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

   1. хрон вир геп: наличие острого вирусного гепатита в анамнезе, положительные маркеры вирусных гепатитов. С-мы цитолиза (повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа), холестаз (клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов), мезенхимального воспаления (повыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl Гепатомегалия и желтуха, гистологически – признаки гепатита.

   2. цироз печ: длительное заболевание печени, возможно в анамнезе ВГ или алкоголизм. С-мы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления и портальной гипертензии. Возможны вирусные маркеры, гистологически – нарушение архитектоники печени, узлы-регенераты;

   3. кожный зуд многолетний, предшествующий желтухе. В анамнезе – поражение внутрипечен. желчных путей паразитарное. С-мы холестаза преобладают над всеми другими с-мами поражений печени. Желтуха, выраженный кожный зуд, пигментация кожи. Наличие антимитохондриальных а/тел;

   4. первичн рак печени: в анамнезе – длит. цирроз печени с б/химическими, гистологическими и инструментальными признаками. Ухудшение состояния – нарастает гепатомегалия, желтуха, асцит гемаррогического хараткера. УЗИ – очаги в печени. Химически – высокое содержание α-фетопротеина;

   5. жировой гепатоз: в анамнезе – алкоголизм, диабет, холецистит, панкреатит, ожирение…, гепатомегалия, б/химически – умеренный цитолиз за счет АСТ, холестаз, повышение холестерина липидов. Отсутствие маркеров ВГ; гистологически – жировая инфильтрация гепатоцитов.

3. Биопсия печени, ЭРХПГ, б/х, коагулограмма, ФГДС, УЗИ.

4. ПБЦ, стадия субкомпенсации, высокой лабораторной активности, портальная гипертензия.

5. Стол № 5, урсофальк – 250 мг=1 таб - 2 т на ночь, холестерамин 1 пор. х 2 р/д, глюкоза 5% - 400,0, реамберин 400,0 в/в кап. плазмофорез, вит. Д, кальция глюконат, викасол 1%-1,0 в/м. Трансплантация печени.

6. Инвалид II гр.

ЗАДАЧА №28

Больная А., 16 лет, переведена в гастроэнтерологическое отделение из инфекционной больницы, где она в течении недели находилась на обследовании с подозрением на вирусный гепатит. Диагноз острого вирусного гепатита исключен. Предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, повышение температуры до 38°С, слабость, сонливость, боли в крупных суставах, кожные высыпания по типу крапивницы. Объективно: больная повышенного питания, на коже множественные пигментированные стрии. Кожные покровы желтушные, на коже груди единичные сосудистые звездочки. Печень - на 6 см ниже реберной дуги, малоболезненная при пальпации, мягко-эластической консистенции. Край закруглен. Селёзенка на 2 см ниже реберной дуги.

ОАК: Нв - 102 г/л, Л - 3,6*10⁹, Эр - 3,2*10¹², СОЭ -23 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 67 мкмоль/л, общий белок - 80 г/л, ACT - 218 ед/л, АЛТ – 126 ед/л, ЩФ – 1824.

α₁ - 8%, α₂ - 24%, β - 23%, γ – 45%. Обнаружены антитела к гладкой мускулатуре, маркеры вирусных гепатитов отрицательные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:

1. СКВ

2. Аутоиммунный гепатит

3. Неидентифицированный вирусный гепатит

4. Цирроз печени

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ

1. Аутоиммунный гепатит.

2. Опорные признаки заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

   1. скв: системность поражения; фотодерматит, волчаночная бабочка, нефрит, артрит, пневмонит, кардит, с-ми Вергольфа и аутоим. гемолит. анемии. В крови – LE клетки, антинуклеарный Ф-Р, антитела к ДНК;

   2. аутоиммун гепатит: молодые девушки, острое начало, системность поражения. Признаки поражения печени (цитолитический - повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа, холестаз - клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов, мезенхимального воспаления- повыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl и др. с-мы). Высокое СОЭ, гипер γ-глобулинемия, отсутствие вирусного поражения, специфические а/тела: к гладкой мускулатуре, а/генем печень/почки, а/г панкреатическому и др. Хороший эффект от ГКС;

   3. идентифицирован вир геп: наличие в анамнезе вирусного гепатита или острое начало с желтухи, с-мов интоксикации и выраженного цитолиза. Эпиданамнез. Обнаружение вирусных маркеров, ПЦР;

   4. цирроз печ: в анамнезе - чаще алкоголизм или ВГ. С-мы цитолиза, холестаза мезенхимального воспаление на фоне с-ма портальной гипертензии. Гистологически – нарушение архитектоники печени, узлы-регенераты.

3. Кровь на аутоантитела: LE, антинуклеарный Ф-Р, а/т к ДНК, а/т к а/г печень/почки. Биопсия печени – а/г к панкреатическому, печеночному протеину, растворимому печеночному а/г.

4. Аутоиммунный гепатит I типа высокой лабораторной активности, обострение. Артрит. Васкулит.

5. Стол № 5. Преднизолон 30 мг/сут + азатиоприн 50 мг=1таб 100мг/сут с послед. снижением преднизолона до поддерживающей дозы 10 мг/сут.

Схема Мито 100 мг азатиоприна + 30 мг преднизолона 1-2 недел +25мг – 3нед, 20мг – 4нед, 10мг-5-6 нед, 5-10 – 7 нед.

Реамбеирн, глюкоза, вит. С, К.

6. На время лечения – нетрудоспособна. При нестойкой ремиссии инвалид III группы

ЗАДАЧА № 29

Больной А., 42 года, доставлен машиной скорой помощи в бессознательном состоянии. Со слов родственников установлено, что 7 лет назад больной перенес желтуху, по поводу которой около трех месяцев лечился в стационаре. В течении 6 лет чувствовал себя хорошо, к врачам не обращался, хотя периодически возникали носовые кровотечения. Диету не соблюдал, часто употреблял алкоголь. В последний месяц потерял аппетит, стал менее активен, испытывал резкую слабость. Накануне принимал алкоголь. Утром окружающие не могли его разбудить.

Объективно: сознание отсутствует Кожные покровы и склеры желтушные. Имеются единичные сосудистые звездочки на коже плечевого пояса. Дыхание Куссмауля. Пульс 86 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст. Изо рта сладковатый запах. Размеры печени по Курлову 7x6x6 см. Пальпируется плотный край селезенки. Живот увеличен в объеме за счет асцита. На ногах небольшие мягкие отеки.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:

1. Хронический вирусный гепатит, обострение

2. Цирроз печени. Печеночная кома

3. Алкогольный стеатогепатит

4. Острое алкогольное отравление тяжелой степени

5. Фиброз печени

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ

1. Цирроз печени. Печеночная кома.

2. Опорные признаки заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

   1. хрон вир геп, обостр: наличие в анамнезе острого гепатита, патология печени длительностью более 6 месяцев, клинические и лабораторные признаки холестаза, цитолиза - повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа, холестаз - клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов, мезенхимального воспаления- повыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl, увеличение печени и болезненность, положительные вирусные маркеры и гистологические признаки гепатита;

   2. цир печ: в анамнезе – гепатит, в клинике – синдром портальной гипертензии (спленомегалия, асцит), геморрагический с-м, явление энцефалопатии с потерей сознания, желтушность кожи, отеки, специфический запах изо рта;

   3. алогольн стеатогеп: в анамнезе – злоупотребление алкоголем, алкогольные стигматы (сосуд. сеть на лице, носу, контрактура Дюпиитрена и др.) отсутствие вир. поражения, в крови – умеренно повышены печеночные пробы, повышение трансаминаз за счет АСТ, липидов, гистологически гепатит с явлениями жировой инфильтрации;

   4. остр алког отравл тяж степ: однократное употребление большой дозы алкоголя с последующим интоксикационным синдромом, с повышенным содержанием алкоголя в крови и признаками поражения ЦНС и печени;

   5. фиброз печени: в анамнезе – вирусное или алкогольное поражение печени с лабораторными признаками гепатита. Гистологически – гепатит с выраженными фиброзными соединительнотканными разрастания, но без нарушения архитектоники печени.

3. 3.Б/х анализ крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, γ-ТТП, общ. белок, фракции, холестерин, холинестераза, мочевина, креатинин, протромбин, К⁺, Na⁺ крови. ОАК с тромб. и ретикулоцитами, УЗИ орг. бр. полости, энцефалопатия, маркеры вир. гепатитов.

4. ЦП вероятно вирусного генеза в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия. Асцит. Печеночная кома.

5. Ограничение белка до 30-50 г/сут

Режим постельный

Реамберин 400мл кап

Обезвреж и выведение аммиака из организма: р-р глютаминовой кислоты 500мл-1%

Порошок дюфалак 30 мг по 1 пор 2 р/день

Hepа-merz 10 мл=1 амп - 6 ампул развести в 500мл 5% глюкозы вв кап №5

Hepа-merz 3,0 по 1 пакетику 3 р/день

Глюкоза 5%-500+аскорбинка5%-10мл кап

Спиронолактон 0,025 по 2 т 3р/д предв растолочь и вводить зондовым питанием

Фуросемид 1%-2мл вв 6 мл предв развести после введения раствора альбумина

Альбумин 20%-100мл кап

Гемосорбция 1 раз в 3 дня

Возможен короткий курс преднизолона 120-180 мг/сут

6. Нетрудоспособен, инвалид II группы.

ЗАДАЧА №30

Больной С., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в животе, особенно в подвздошной области слева, вздутие живота, частый жидкий стул до 12-15 раз в сутки с примесью крови и слизи, слабость, недомогание, боли в коленных суставах. Из анамнеза выяснено, что в течение последнего года периодически наблюдался жидкий стул до 5-7 раз в сутки со слизью и кровью, тенезмы. Повышалась температура до 38^ОС. К врачам не обращался, лечился периодически фталазолом, после чего самочувствие улучшалось. Ухудшение произошло после неприятностей на работе.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,8^ОС. Кожные покровы бледные. Питание снижено. АД 100/70 мм. рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, Язык обложен сероватым налетом, сухой. Живот слегка вздут. Пальпируется болезненная спазмированная сигмовидная кишка, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Коленные суставы припухшие, болезненные при пальпации.

ОАК: Hb - 92 г/л, Эр - 3,0х10¹², Л - 10,4х10⁹, СОЭ - 32 мм/ч. В приемном покое сделана ректороманоскопия: слизистая осмотрена на 30 см. Слизистая “зернистая” с выраженной контактной кровоточивостью. Сосудистый рисунок не просматривается. На всем протяжении несливающиеся поверхностные неправильной формы изъязвления, покрытые слизью, фибрином, гноем и полиповидные разрастания.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

   1. Опухоль дистальных отделов толстого кишечника с распадом

   2. Неспецифический язвенный колит

   3. Полипоз кишечника с изъязвлением

   4. Болезнь Крона

   5. Дизентерия

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите мсэ

1. Неспецифический язвенный колит.

2. Опорные признаки заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

   1. опухоль дистальных отделов толстого киш-ка: характеризуется запорами, наличием наследственности по колоректальному раку, «малыми» признаками – температура, слабость, анемия, высокое СОЭ, похудание, при распаде – множество метастатических поражений. Ректороманоскопия – опухолевое разрастание с изъязвлением, гистологически – опухолевые клетки;

   2. НЯК: острое начало с частой диареей с кровью, слизью, гноем. Интоксикационный синдром, внекишечные проявления – артрит, дерматит и др. Эндоскопически – поражение проктосигмоидного отдела толстой кишки эрозивно-язвенного характера с выраженной контактной кровоточивостью и псевдополипозом;

   3. полипоз кишечника с изъязвл:в клинике – диарея с примесью крови в чередовании с запорами. Эндоскопически – множество полиповидных образований на ножке или широком основании с изъявлением. Гистологически – доброкачественное образование;

   4. б-нь Крона: дебют с диареи и болей в правой подвздошной области, в последующем диарея с кровью, слизью, гноем. Поражение толстого, тонкого кишечника и желудка. Эндоскопически – сегментарность поражения, стриктуры, свищи, вид «булыжной мостовой», щелевидные язвы. Гистологически – поражения всех слоев кишечной стенки, подслизистые гранулемы;

   5. дизентерия – острое начало, эпиданамнез, диарея с кровью, слизью, гноем, боли в животе, тенземы, лихорадка и дегидратация. В кале – полиморфноядерные клетки и лейкоциты. Выделение возбудителя (Шигеллы, компилобактер, сальмонеллы).

3. Анализ кала на копрологию, дизгруппу, ректоманоскопия, КФС с биопсией, ирригография, кровь на общ. белок, фракции, К⁺, Na⁺, сыв. железо.

4. Неспецифический язвенный колит, проктосигмоидит, средней тяжести, обострение. Анемия легкой степени.

5. Стол № 4. Сульфасалазин 1 таб=500 мг - 4-6 гр/сут, Азатиоприн 1 таб=50 мг, преднизолон 30-40 мг/сут., микроклизмы с гидрокортизоном 125мг 7 дней 2 р/сут., реамберин, глюкоза, солевые растворы по показаниями Эр-масса, СЗП, витамины, бакпрепараты – Линекс, ферменты – Мезим то 2 таб 3 р/д, нитрофуран – фуродонин 0,1 т. х 3 р/день, антидепрессанты – амитриптилин 25 мг 2 т. на ночь и утром.

Р-р рингера 500мл вв кап

Викасол 15 мг по1 т 2 р/день

Аскорбинка 5%-6мл + глюкоза 5% 500 вв кап

Тиамина хлорид 5%-1мл вм 1р/день

Пиридоксина гидрохлорид 5%-1мл вм 1р/день

Капсулы «линекс» № 50 по 2 капс 3 р\д после еды

6. Инвалид III группы.

ЗАДАЧА №31

Больная М., 35 лет, поступила в отделение кардиологии с жалобами на приступы сердцебиений, одышку, боли в области сердца. Приступ начался около часа назад во время стирки белья. Около 2 лет ощущает редкие перебои в работе сердца.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Больная в сознании. Дефицит массы тела - 20%. Кожа влажная, эластичная, гиперемирована. Диффузное увеличение щитовидной железы III степени. Экзофтальм и симптомы Мари, Мебиуса, Грефе. Отеков нет. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Перикуторно увеличение левой границы сердца. При аускультации сердца - аритмия, беспорядочное появление тонов и различная громкость тонов. ЧСС - 180 уд. в мин. Выслушивается систолический шум на верхушке, по тембру мягкий, продолжительный, проводится в левую подмышечную впадину. Ps - 100 уд. в мин. неправильный, разного наполнения. Дефицит пульса 80 уд/мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.