Леч: Спленэктомия, дезинтоксикация, р-р гемодеза 400 кап. №2Физраствор изотон.0,9%- 500мл кап после введения – фуросемид 1%-2мл в разведении
ЗАДАЧА №19
Больная 28 лет, поступила с жалобами на постоянные боли в области сердца ноющего характера, не связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся нитроглицерином, одышку и сердцебиение, резкую слабость, субфебрильную температуру. Больна около 3 недель, когда перенесла вирусную инфекцию, через 10-12 дней, появились вышеуказанные жалобы, которые нарастали. Объективно: состояние удовлетворительное, бледность кожных покровов. Левая граница относительной сердечной тупости – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца – глухие. Ритм «галопа», на верхушке выслушивается дующий систолический шум. Ритм сердца 119 в мин., неправильный, единичные экстрасистолы – 5-8 в мин. АД-100/60 мм рт.ст. В нижних отделах легких выслушиваются незвучные, мелкопузыпчатые хрипы.
ОАК: Л-10,8*109/л, СОЭ-32 мм/ч. ОАМ: белок 0,033 г/л, Эр-1-2 п/зр. Биохимический анализ крови: общий белок-70 г/л, фибриноген-4,9 г/л, СРБ++. КФК 102 МЕ/л (N 10 - 110 МЕ/л), АСТ 0,85 мкмоль/л, ЛДГ-160 МЕ/л.
ЭКГ: диффузные изменения миокарда, единичные политопные желудочковые экстрасистолы, АВ-блокада I степени.
Рентгенография: кардиомигалия, усиление сосудистого рисунка.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:
Инфекционный эндокардит
Диффузный инфекционный миокардит
Ревматизм. Недостаточность митрального клапана
Дилятационная кардиомиопатия
Экссудадитвный перикардит
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Диффузный инфекционный миокардит.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
имеют место признаки не характерные для эндокардита: кардиомегалия, ритм галона, тахикардия, гиперферментемия, характеризующая поражение миокарда, ЭКГ - a-v блокада I степени;
для исключения этого диагноза нужно динамическое наблюдение за сердечно-сосудистой системой, нет суставного синдрома, нет в анализе стрептококковой инфекции;
есть активный воспалительный процесс в миокарде, не характерный для ДКМП;
нет характерных R-данных, есть воспалительный процесс в миокарде;
инфекционный эндокардит: –необх 2 больших критерия или 1 больш и 3 малых или 5 малых. Большие критерии – выявл типичн морг-ов (зеленящего стрептококка, стаф ауреус, энтерококка в крови, взят с интерв 12 ч); ЭХО КГ (абсцесс фиброзного кольца, появл новой регургитации, вегетации). Малые – предраспол факторы со стороны сердца или в/в прим наркотиков; лихор > 38; тромбоэмбол арт крупн калибра, септич инфаркт легкого, в/черепное кровоизл; гломерулонефр, пятна Рота – кровоизл в сетчатку глаза с белым центом, узелки Ослера – болезн очаги уплотнения в коже и пжк красноватого цвета в => пораж мелких сос-в, пятна Джейнуэя – красн пятна на подошв и ладонях; ревматоидн фактор; полж рез-ты бактериол иссл крови или серологич призн активной инфекции; другие ЭХО КГ изм-ия.
ДКМП: (похожа на лж и пж серд нед-ть) одышка, слабость при физ нагр, боли в обл-ити серд, присоед кашель при физ нагр-ки (пр-к левожелуд нед-ти), боли в обл прав п/р. акроцианоз, набух шейн вен, асцит=> увелич живота, тоны приглушены, мб аритмичны, протодиастолич (за счет3 тона)или пресистолич ритм (4 тон), систол шум митральной регургитации в обл-ти верхушки сердца, при пальпац сопровожд кашачьим мурлыканьем. В легк дых везикулярн ослабл, мелкопузырч хрипы и крепитац в нижн отд-ах легк. Увелич и болезн печень. Rh: увелич председий, признаки венозного застоя в легких. Экг: увелич лп (деформир р в 1,2, avL, v5- v6, гпп при легочной гипертензии, наруш серд ритма, Эс, мерцац аритмия. Эхо: нет делятации полостей желуд-ов, норм толщина стенок желуд-ов или небольш утолщ, увелич лп. с-м кардиомегалии без известных причин; с-м прогрессир хсн; с-м аритмий (мерциц аритм, эс, параксизм тахикард, ав блок, блок одной из ножек пучка гисса), с-м тромбоэмболич осложн-ий
Ревматизм, нед-ть митр клап: Наличие признаков митрального порока сердца (смещение левой границы сердца влево и вверх, на верхушке ранний короткий убывающий дующий систолический шум,сливается с 1 тоном, проводится в лев подмыш впад лежа на левом боку, верхуш толчок смещен влево, разлитой, ослабл 1 тона, акцент 2 тона на лег арт), Полиартрит. Наличие признаков воспаления (ускоренное СОЭ, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия). Молодой возраст больной.
Эксудативн перикартит: боль в гр кл отсут, отечность лица и шеи, с-мы сдавл сердца (нараст одышка, ощущ сдавл гр кл, дисфагия, страх), увелич венозного давл, артериальн гипотензия, тахикард, пародокс пульс (значит сниж амплитуды пульса при спокойном вдохе или сниж сист давл при глубоком вдохе > 10мм), триада Бека( расшир шейн вен, арт гипотензия, глухие тоны сердца), границы сердечн тупости расшир, быстр нараст призн застоя в больш круге кровообр. Экг: сниж вольтажа QRS, подъем st колебания амплитуды qrs, зубцов р и т. эхо: жид-ть в пол-ти перикарда и своб про-во за задн стенкой лж и сдавл прав предс, диастолич коллапс пж. Rh: кардиомегалия, лев контур сердца м выпрямиться.
3. ОАК, ОАМ, бак (общ белок, белков фракц, аминотрансфераза, креатинфосфокеназа, тропонин сиаловых к-т), иммунологич анализ крови (т и в лимф и их акт-ть, волчаночн кл-к, Jgl, цик, анф, титр антистрепт а/т, противимиокардиальных а/т), ЭХО КГ, ФКГ,
Вирусный миокардит, диффузная форма, острое течение. Экстрасистолия. АВ-блокада I степени, ХСН II А
Постельный режим в БИТе до ликвидации СН Этиологическая терапия a2-интерферон-методика не отработана Патогенетическая – лечение ГКС преднизолон 0,005 6т после завтрака и 4 в полдень 2т в 14.00 после легкого обеда Антиагреганты – трентал 0,2 3р/д Антикоагулянт – гепарин 10000ед по 10000ед 4р/сут 7дней, по 5000 4р/д 7 дней 5000ед 2р/д 14 дней под контролем коагулограммы антиоксиданты – витЕ по 2 капсулы/сут 1 месяц метаболическая терапия рибоксин 2%-10мл в/в 10 дней
Нетрудоспособность на весь период болезни.
Задача № 20
Больная 43 лет, доставлена с жалобами на удушье, кашель с выделением пенистой розовой мокроты, боли в области сердца сжимающего характера при физической нагрузке. Больна в течение 22 лет, когда впервые появились боли “летучего” характера в крупных суставах. С тех пор периодически припухали коленные и плечевые суставы, спустя 2-3 года диагностировали “порок сердца”. Систематически не лечилась. Состояние ухудшилось около месяца назад, когда появились боли в сердце и одышка, в течении последней недели удушье по ночам. Объективно: состояние тяжелое, ортропное, бледность кожных покровов, акроцианоз. Отеков нет. Число дыханий 27 в мин., в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания по всей поверхности выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. Сердце – верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Там же определяется левая граница относительной тупости. I тон на верхушке и II тон над аортой ослаблены. Над аортой выслушивается грубый систолический шум, занимающий всю систолу и прводящийся на сонные артерии, в межлопаточное пространство и в т. Боткина. Ритм сердца правильный - 50 в мин. АД-90/60 мм.рт.ст. Печень не увеличена. OAK: Л-0,2*109/л, СОЭ-29 мм/ч. ЭКГ: горизонтальное положение оси сердца, гипертрофия левого желудочка с признаками перегрузки. Рентгенография: сердце аортальной конфигурации, венозный застой в легких.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:
Субаортальный стеноз
Атеросклероз устья аорты
Ревмокардит. Стеноз устья аорты
Инфекционный эндокардит
Сифилитический аортит
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Ревмокардит, стеноз устья аорты.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
анамнез свидетельствует о наличие порока сердца ревматической природы, а субаортальный стеноз свидетельство наличия гипертрофической кардиомиопатии;
молодой возраст больной, наличие “порока сердца” в течение 22 лет, клиническая картина болезни не соответствуют атеросклерозу аорты;
нет четких данных (анамнестически и клинически) за возможность поражения аортального клапана этой этиологии, при инфекционном эндокардите развивается недостаточность аортального клапана, но не аортальный стеноз, имеющийся у больной;
нет указаний на наличие сифилиса в анамнезе, для сифилического аортита характерна недостаточность аортального клапана, но не стеноз устья аорты.
Инфекцион эндокардит: –необх 2 больших критерия или 1 больш и 3 малых или 5 малых. Большие критерии – выявл типичн морг-ов (зеленящего стрептококка, стаф ауреус, энтерококка в крови, взят с интерв 12 ч); ЭХО КГ (абсцесс фиброзного кольца, появл новой регургитации, вегетации). Малые – предраспол факторы со стороны сердца или в/в прим наркотиков; лихор > 38; тромбоэмбол арт крупн калибра, септич инфаркт легкого, в/черепное кровоизл; гломерулонефр, пятна Рота – кровоизл в сетчатку глаза с белым центом, узелки Ослера – болезн очаги уплотнения в коже и пжк красноватого цвета в => пораж мелких сос-в, пятна Джейнуэя – красн пятна на подошв и ладонях; ревматоидн фактор; полж рез-ты бактериол иссл крови или серологич призн активной инфекции; другие ЭХО КГ изм-ия.
Атеросклероз аорты: аорталгия – жгуч боль за груд, иррод в обе руки, шею, спину, верхн часть живота, постоянная, м прод-тся часами; затруднение глотания, охриплость голоса, анизокория, мб головокр, обмороки, эпелептиформн судороги, приводящ к парезу; увелич ширины сосуд пучка, расшир зоны притупл на ур-не 2 м/р справа от грудины на 1-3 см (с-м Потэна), налич ретростернальн пульсац и пульсац во 2 м/р справа от груд; 2 тон над аортой им металлич оотенок и укороч( При сопутств АГ акцент 2 тона на аорте), систол шум над аортой (из-за пристеночн вихривых движ крови), полож с-м Сиротинина- Куковерова – усил сист шума и 2 тона над аортой при поднятии рук кверху и отклон головы кзади; повыш систолич и пульсов АД; ассиметрия пульса и ад на руках( в связи с пораж дуги аорты в месте отхожд плечеголовного ствола м сниз наполнение лев подключ и плеч арт); Rh и узи: расшир и уплотн дуги аорты.
Субаортальный стеноз: в анамнезе: ангинозн боль, одышка, головокр, обмороки, перебои, наследств-ть; объективно: пульсус бифидус, двойной, тройной или четверной серд толчок, поздн систол шум на верхушке или в точке боткина, усилив стоя, не пров-ся на сосуды шеи, ритм галопа, наруш ритма. На экг: глж, глп, депрес st по ишемич типу, глибок отриц т и патол Q в V4-V6, наруш ритма (желуд эксторсист, мерцание, трепетание). Эхокг: удлин периода изгнания лж, систолич движ створок мк, увелич размеров и удлин мк, среднее систолич прекрытие аорт-го клапана, делятация лп, уменьш полости лж, увелич фракции выброса лж.
Сифилитический аортит: аорталгия (нечеткая связь с физич нагрузкой, отсут или слаб эфф от нитроглиц, отсут четкой ирродиац боли, длит-ть боли неск часов), одышка, сердцебиение, коклюшеподобн кашель, при пораж венечн арт стенокардия, при пораж нижн части грудн аорты – боли в надчревной обл-ти во вр еды, при пораж брюшн аорты – с-мы нар кровотока в сосудах орг-ов пищевар (брюшная жаба), при пораж почечн арт – аг, при осмотре – признаки сифилиса, при ауск: акц 2 тона над аорт, сист шум над аортой, связ с ее расшир, при клаппаной нед-ти систолич шум над аортой. Узи, Rh – расшир аорты. Выявление специфич а/т
ФКГ, ЭХО КГ, с-р белок, общий белок и белковые фракции, АСЛ-0, анализ мокроты, ОАМ, креатинин, проба Зимницкого.
Ревматизм, активная фаза. Возвратный ревмокардит. Стеноз устья аорты. Осложненный отек легких.
Режим постельный в БИТе, стол10 Купирование острой левожелудочковой недостаточности: полусидячее положение, жгут на 3 конечности на 15-20 мин с послед сменой Морфина гидрохлорид 1%-1мл вв струйно в 20 мл изотон НАХЛ Ингаляции увл кислородом с добавлением этил. Спирту Фуросемид 1%-2мл вв медл, возможно увеличение дозы до 400мг Плановая терапия ревматизма: этиотропная Бициллин-5 1500000ед в/м каждые 2 нед 2 месПреднизолон 0,005 4таб утром, 2 таб в полдень 2 недели с послед снижением дозы – курс – 5 месяцаМетаболическая терапия рибоксин 0,2 2т 3р/деньРешение вопроса о протезировании клапана после стабилизации процесса
ЗАДАЧА №21
Больная М., 62 лет, поступила с жалобами на увеличение живота, появление отеков на ногах, носовые кровотечения, слабость. Из анамнеза выявлено, что 20 лет назад была сделана спленэктомия (был перелом ребер с повреждением селезенки) и переливали кровь и плазму. В последующем оперирована по поводу фибромиомы 5 лет назад с гемотрансфузиями. Страдает гипертонической болезнью.
Объективно: соотояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, склеры иктеричны. На коже груди множественные сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Живот значительно увеличен в объеме за счет асцита. Печень по краю реберной дуги. На ногах светлые мягкие отеки.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 46 мкмоль/л, прямой - 29 мкмоль/л, АЛТ - 59 ед/л, ACT - 41 ед/л, тимоловая проба - 9 ед. УЗИ печени: печень не увеличена, край бугристый, структура неоднородная с участками уплотнения. Воротная вена 16 мм. Маркеры вирусных гепатитов: НВеAg - отр., НBsAg - отр., антиНВcor сумм. Jg J +++, анти НВе - ++.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:
Хронический вирусный гепатит
Цирроз печени вирусного генеза
Гепатоцеллюлярная карцинома
Кардиальный фиброз печени
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Цирроз печени вирусного генеза.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
в отличие от вирусного гепатита при к-и тоже м\б иктеричность склер и кожи, связь с гемотрансфузиями, позитивные маркеры вир. гепатитов, симптомы цитолиза (повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа), холестаза (клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов), мезенхимального воспаления (повыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl), не характерно появление отеков на ногах, асцита, бугристой не увеличенной печени, расширение вен пищевода и портальной вены;
характерны проявления печеночно-клеточной недостаточности, с-мы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, явления портальной гипертензии с асцитом, небольшая бугристая печень и позитивные вирусные маркеры интегративной фазы, в анамнезе - гемотрансфузии;
опорные признаки ГЦК - боль в области печени, быстронарастающая желтуха, асцит, лихорадка, похудание и повышение фетопротеина, возможна связь с вирусным процессом и бугристая печень;
кардиогенный фиброз печени: развивается на фоне длительного заболевания сердца и сосудов с явлениями сердечной недостаточности - асцит, отеки на ногах плотные, печень увеличена, край плотный неровный, отсутствуют вирусные маркеры.
Кровь на фетопротеин; лапароскопия с прицельной биопсией или пункционная биопсия.
Цирроз печени вирусного генеза (В), умеренной лабораторной активности, стадия декомпенсации, портальная гипертензия П-Ш. Асцит.
Постельный режим, стол 5; Этиотропная терапия (Интрон По 1млн 3р/неделю 4 месяца, Вопрос о влиянии на продолжительность жизни этиотропной терапии не решен); Диуретики-антогонисты альдостерона (спиронолактон 0,025 по2т 3р/д с увел дозы до 300 мг/сут); Петлевой диуретик( фуросемид 0,04 по1т утром еждн); Снижение давления в портальной вене (лизиноприл 0,0025 по1/2 таб 1р/д с увеличением дозы); Инфузионная терапия: (глюкоза 5%-200мл + аскорбинка 5% - 6мл кап); Дюфалак 10,0 по порошку 2 р/день;Эссенциале 250мг – 5мл вв 10 мл развести в 10 мл крови пациента
Нетрудоспособность, инвалид II группы.
Задача № 22
Больная доставлена в хирургическое отделение больницы с диагнозом “острый живот”. Заболела остро, после переохлаждения. Повысилась температура до 39,5°С, появился озноб, боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, выделение мокроты слизистого характера, тошноту, однократную рвоту.
Объективно: состояние тяжелое. На губах герпетические высыпания. В легких перкуторно звук притуплен справа в нижнем отделе, дыхание при аускультации ослабленное, крептирующие хрипы. Число дыханий в 1 мин. - 25. Тахикардия до 120 в мин, ритм правильный. АД - 90/60 мм рт.ст. Верхняя половина живота не участвует в акте дыхания, отмечается слабое напряжение мышц передней брюшной стенки преимущественно в правом подреберье. Размеры печени: 12x11x10 см. Пальпация печени резко болезнена, ложно-положительный синдром Ортнера. Синдромы Кера, Гауссмана, Лепене отрицательные. Размер селезенки: 9x7 см.
В гемограмме: лейкоцитоз – 12*109 в/мкл, п/я - 15%, с/я – 35%, Л - 25%, М - 10%, СОЭ - 50 мм/ч.
ОАМ: белок - 0,66 г/л, эритроциты 2-3 в п/з, лейкоциты 3 в п/з.
Фибриноген - 6 г/л, СРБ +++. Общий билирубин - 30 мкмоль/л, АЛТ - 0,90 мкмоль/л.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:
Острый холецистит
Правосторонняя плевропневмония
Острый аппендицит
Острый бронхит. Язвенная болезнь желудка
Обострение хронического пиелонефрита
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
Составьте план лечения.
Проведите МСЭ
Правосторонняя плевропневмония.
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
Наличие положительных «пузырных» симптомов. Наблюдение в динамике
Наличие положительных симптомов аппендицита. Наблюдение в динамике
Положительный симптом Менделя, признаки язвенной диспепсии желудка
Боль в поясничной области, положительный симптом поколачивания
остр холецистит: боль в правом подреберье, провоцируемая острой, жирной пищей, положительные пуз. с-мы (с-м Георгиевского – б-ть в прав надключ обл-ти; с-м Захарьина – боль при поколач или надавл на обл-ть желчного пуз-ря; с-м Образцова – резк боль при введ кисти руки в обл-ти прав п/р при вдохе; с-м Ортнера – боль при поколач ребром кисти по прав реберн дуге; с-м Мерфи – пальпац обл-ти пуз на вдохе; с-м Боаса- б-ть при надавл пальцем справа от 8-10 позв-ков на спине) . В крови – признаки воспаления. УЗИ – утолщение стенок желчного пузыря, перихолецистит, камни. При дуоденальном зондировании в порции В – лейкоциты более 10 в п/зрения;
правостор плевропневм: заболевание начинается остро, внезапно появляется боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании, озноб, высокая лихорадка, чувство “разбитости”, одышка, сухой, а затем влажный кашель с трудноотделяемой мокротой, которая иногда имеет ржавую окраску. При осмотре: лихорадочный румянец, небольшой цианоз губ, герпес, учащенное дыхание, отставание одной стороны грудной клетки при дыхании. На стороне поражения перкуторно выявляется тупость различной протяженности, усиление голосового дрожания, прослушивается бронхиальное дыхание и звучная крепитация на высоте вдоха. R- массивное затемнение всей доли, чаще сегмента. В периферической крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, уменьшение числа эозинофиллов, увеличение СОЭ, резко изменяются острофазовые реакции.