Материал: Терапия

2. Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите мсэ

1. сд 2 тип, субкомпенсац, сред-тяж степ. Диабетич нефропатия 5 стад (выраж нефропат). Нефротич с-м. Хпн I.

2. нк 2б – глубок наруш гемодинамики, разв при заболев кор, в проц вовлеч вся сис кровообр, одышка при малейш физ нагр, ч-во тяжести в прав п/р, общ слабость, нар сна, ортопноэ, отеки. В ночн время развив приступы выраж одышки, сопров кашлем, появл хрипов. Экг: блок лев или прав ножки п г, гипертр жел или предс, патол Q, аритмии. Эхо: расш полости лж, увелич конечн сист и конечн диастол размеров лев жел, сниж его фракц выброса. Rh: венозн гипертенз в виде перераспр кровотока в пользу верхн отд-ов легк и увелич диаметров сос-в.портальная гипертензия: повыш давл в бассейне воротн вены, синдр патогномонич для цирроза печ, проявл налич варик расш вен пищ-да, кардии жел-ка, прям кки, п/к вен пер брюш ст – голова медузы, асцит. Начальн проявл – диспепсия – вздут живота, больв жив, дисф-ия киш-ка, переполн к-ка, сниж массы тела, полигиповитаминозы на фоне наруш ф-ии печени, интоксикац. На поздн стад – с-м гиперспленизма, расш вен пищ-да и др. часто разв-ие кт из варик расш вен. Давл в порт вене повыш, налич свободн жид-ки в брюшн пол-ти. Б/х: повыш ферментов.Диабетич нефропатия: выраженный мочевой синдром, отеки, асцит, артериальная гипертензия, признаки микроангиопатии, при ХПН - азотемия, запах аммиака.

5. Леч: Стол 9, соль до 3г/сут, раствор альбумина 200мл-20% чередовать с полиглюкином капельно 1р/2дня Фуросемид 1%-2мл 4мл в/в после ведения альбумина Эуфиллин 2,4%-10 мл в 20мл 0,8% NaCl через 30 ????минут после введения фуросемида Антигипертензивная терапия : эналоприл 2,5мг по 1 т 2р/д с увеличением дозы до среднетерапевтической 10-20 мг/сут макс. Сут 40мг При недостаточном снижении ад – кордафлекс –XL 20мг по1т/сут ??инсулинотерапия

Задача № 15

Больной С., 52 лет, предъявляет жалобы на шум и тяжесть в голове, головокружение, слабость, быструю утомляемость, зябкость в руках и ногах, нарушение сна, кожный зуд. Считает себя больным в течении нескольких месяцев, к врачу обращался, принимал таблетки от повышенного АД. В анамнезе: хронический бронхит, пневмония.

Объективно: красно-синюшный цвет кожных покровов, покраснение склер глаз, расчесы на коже. В легких – единичные свистящие хрипы, жесткое дыхание. Систолический шум на верхушке сердца, акцент II тона на аорте. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край плотный безболезненный. Селезенка – размеры 15х9 см, край острый плотный безболезненный. АД 180/90 мм.рт.ст. Положительный симптом Купермана.

ОАК: эритроциты 6,5*10¹²/л, Hb 190 г/л, лейкоциты 12*10⁹/л, тромбоциты 450*10⁹/л, ретикулоциты 4%, эозинофилы 3%, п/я 6%, с/я 68%, лейкоциты 19%, моноциты 4%. СОЭ 1 мм/ч.

Гематокрит 45% и 35%.

ОАМ: белок 0,099 л, единичные эритроциты, лейкоциты 8 в п/зр.

Рентгенография органов грудной клетки: значительное усиление сосудистого рисунка, корни расширены.

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:

1. Хронический бронхит, ДН III степени, эритроцитоз

2. Хронический миелоидный лейкоз. Эритроцитоз

3. Гипернефроидный рак. Эритроцитоз

4. Эритремия

5. Сублейкемический миелоз. Эритроцитоз

2. Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ

1. эритремия (истинная полицитемия)

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

   1. хрон бронхит, дн 3ст, эритроцитоз: анамнестические данные, постепенное начало, кашель с отхождением по утрам небольшого количества мокроты слизистого характера, во время обострения кашель усиливается и увеличивается кол-во мокроты; нарастает одышка, утомляемость, слабость, недомогание; темпераьтура тела обычно повышается до субфебрильных цифр, может отмечаться зябкость, потливость особенно по ночам. R-логически у большинства больных изменения в легких отсутствуют, в ряде случаев выявляется деформация легочного рисунка преимущественно за счет развития сетчатого пневмосклероза. Прикорневой рисунок становится нечетким, могут появиться дополнительные линейные тени, изменение легочного рисунка носит диффузный характер; дн 3ст – одышка в покое. Эритроцитоз – увел эр.

   2. хронич миелолейкоз. Эритроцитоз: : молод возр 35-40 лет, анемич с-м, геморагич с-м 9появл раньше чем анемич), спленомегалия, сост ухудш быстро, сплено и гепатомегал, лейкемиды, с-м инфекц осложн разв поздно, разв подагрич с-м. Кровь: анемия быстро прогрессир, гиперлейкоцитоз> 50, нейтрофилез, промиелоциты, мб единичн бласты, тромб-ты норма или повыш. Миелограмма: пунктат гиперклеточный, мегакариоциты норм или пониж, гиперплаз гранулоцитарного ростка с увелич кол-ва бластов, эритроидн росток сокращ. Rh трубч костей: изм отсут или очагов остеопороз.

   3. Гипернефройдн рак, эритроцитоз: триада:1) гематурия – част с-м, возн внезапно при удовл сост б-го, прекрпащ самост-но, внач не сопр-ся болями, 2) боли в поясн обл пост, ноющие, реже по типу поч колики, 3) прощуп в п/реб опухолевидн образ. Кровь: анемия, резко увел Соэ. Узи: образ округл или овальн формы с неровн контурами небольш эхогенности, на поздн эт – деформ почки, увелич ее в разм, в паренхиме дополнит эхостр-ра. Экскреторн урогр: нечетк бесформ тень контрастн в-ва в обл лоханок и чашечки, деформ чашечнолохан сис.

   4. Эритремия: : диагностич критерии: катег а – увелич массы циркулир эр, норм насыщ артер крови кислор > 92%, увелич селез; катег б – лейкоц-з > 12*10 при отсут темпер р-ии и инф-ии, тромбоцитоз > 400, увелич щф нейтрофилов при отсут инф-ии, увелич ненасыщ вит В12 связыв спос-ти сыв-ки крови . DS достоверен при налич 3 призн катег а, или 2 призн катег а и 1 призн катег б. Клин: постеп начало, с покрасн кожи лица, тяжесть в голове, аг, увел селез, кожн зуд усил после принят ванны, периф тромбы, инф миок, тэлаэ

   5. Сублейкемич миелоз, эритроцитоз: возн в пожил возр, увелич селез будет опережать лейкоцитоз, в крови: увел тромб-ов, эр, гемогл. В разверн стад стернальн пунктат: эритроцит росток раздрожен или мб подавлен, во 2 стад развив анемизац больного, тромбоцит росток раздр, гранулоцитарн раздр-н, в костн ткани – разраст соединит ткани.

5. Лечение: режим палатный, стол 15, увел кол-ва потребл жилк.леч кровопуск – 500мл ч/з день, непосредств перед кровопуск вводят реополиглюкин 400мл в/в кап, гемодез 5000ед в/в струйно. Цитостатич терап - (лейцитоз, трцитоз,эрцитоз, кожн зуд, метаплазия селез-ки) – гидреа 0,5 20мг/кг сут 1р в 2 нед. Дипридамол 75мг по 1 таб 3р/сут.

Задача № 16

У больного М., 47 лет, 5 лет назад удален полностью желудок по поводу рака желудка. Последние годы отмечает похудание, боли в эпигастрии, поносы, отрыжку, жжение в языке, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, потерю веса, затруднение глотания пищи.

Объективно: кожа бледная с желтушным оттенком,язык ярко-красный, сосочки сглажены, отечны. При аускультации сердца выслушивается систолический шум с иррадиацией на основание сердца на верхушке, тахикардия, умеренная гепатомегалия.

ОАК: эритроциты - 2,1*10¹²/л, Hb - 80 г/л, ЦП - 0,7. Тромбоциты - 180*10⁹/л, лейкоциты - 3,2*10⁹/л, эозинофилы - 1%, п/я - 2%, с/я - 52%, лейкоциты - 45%, СОЭ - 25 мм/ч, ретикулоциты - 0,4%. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. В₁₂-дефицитная анемия

2. Железодефицитная анемия

3. Гемолитическая анемия

4. Железоперераспределительная анемия

5. Апластическая анемия

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ.

1. предв – апластич анемия

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

   1. В₁₂-дефицитная анемия: прич – аутоимун гастрит а, налич ф-ов риска, пожил возр. Геморагич с-м, жкт с-м (гастрит, лакиров язык, жжение в языке, затруднен глотание), с-м фолликулярного миелоза (р-во чув-ти, анемение в ногах), анемич с-м (бледность с желтушн оттенком, сниж эр, гемогл, цп в N, сниж ретикулоцитов, тромб, лейкоц, сдвиг вправо, полисегмениарность нейтроф, мегалоциты, мегалобласты, макроцитоз, мб тельца жали, кольца кебата), с-м гепатоспленомегалии. Б/х: повыш непрям битлир за счет гемолиза эр.

   2. ЖДА: анемич с-м (анизо и пойкилоцитоз, сниж железа, гемогл, цп, ретикулоцитопения, сниж эр, бледностьс зеленоват оттенком), циркуляторно- гипоксич с-м, дисциркуляторн с-м (одышка, сердцебиен, перебои, тахикард, глухость тонов, сист шум на верх, сниж ад), жел-киш с-м ( аторфия сосочков языка – географич язык, дисфагия, с-мы атрогфич гастрита, извращ вкуса), сидеролпенич с-м (общ слабость, недомогание, изм кожи, волос, ногтей, повыш чув-ть языка, извращение вкуса, дистрофич изм поперечно –полосат мускулат).

   3. Гемолитич анемия: гемолитич с-м (лимонножелтая желтуха, гепатоспленомег, атрофич язвы на голенях), гематологич с-м (нормозромн анемия, ретикулоуитоз до 50-60% ; в костном мозге – раздр красного ростка, макроцитоз), б/х: повыш неконъюгир билируб, повыш уробелина в моче, проба кумбса положит. Кровь : макроцитоз, уменьш диаметра эр, сниж осмотич рез-ти эр.

   4. Железоперераспределит-ая анемия: обусл нар перемещ железа из депо в плазму и далее к эритрокариоцитам; встреч при инфекц восполит заб-ях, сепсисе, tbs, инфекц эндокардит итд; им умер гипохромн хар-р,цп сниж, гемогл сниж умер до 80, норм ур-нь сыворотч железа, сниж общ железосвяз спо-ти сыв-ки крови, ферритин повыш, в костн мозге сниж сидеробластов, призн восп-ия, сидеропенич с-м отсут, положит эфф от леч преп железа отсут

   5. Апластич анемия: налич ф-ов риска (удален полн жел-ок), геморагич с-м (носов кт, гемораг на коже), токсикосептич с-м (пневм, пиелонефр, отиты, ангины), анемич с-м (бледность,сниж эр, лей, тр – панцитопения, нормохромн анемия, гранулоцитопения). В костн мозге – панмиелофтиз – заменение костн мозга жировым, резко повыш соэ.

3. см задачу

ЗАДАЧА №17

Больной З., 22 года, доставлен в ЛОР-отделение с жалобами на боли в горле, высокую температуру, общую слабость. Заболел остро после переохлаждения.

Объективно: у больного при осмотре обнаружена язвенно-некротическая ангина. По всему телу обширные кровоизлияния. Отмечается увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов, болезненных при пальпации. При исследовании внутренних органов, кроме тахикардии, изменений не найдено.

OAK: Э-1,8х10¹²/л, Нв-60 г/л, ЦП-0,9; Л-2,1х10⁹/л, эозинофилы-1%, базофилы-1%, с/я-40%, бластные клетки-14%, л-34%, м-10%. СОЭ 36 мм/ч, тромбоциты-30х10⁹/л. Билирубин крови-32,5 мкмоль/л. Длительность кровотечения-8 мин (в норме 2-4 минуты). Время свертывания - 4 мин (в норме 5-7 минут).

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Апластическая анемия

2. Тромбоцитопеническая пурпура

3. Острый лейкоз

4. Сепсис

5. Хронический миелолейкоз, бластный криз

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ.

1. остр лимфобластн лейкоз, разверн стад, первая атака, гемморагич с-м, анемия тяжел степ, язвенно-некротич ангина

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

1. апластич анемия: налич ф-ов риска (удален полн жел-ок), геморагич с-м (носов кт, гемораг на коже), токсикосептич с-м (пневм, пиелонефр, отиты, ангины), анемич с-м (бледность,сниж эр, лей, тр – панцитопения, нормохромн анемия, гранулоцитопения). В костн мозге – панмиелофтиз – заменение костн мозга жировым, резко повыш соэ.

2. Тромбоцитопенич пурпура: петехальн высып, синяки разл вел-ны и формы на коже, кт из носа, десен и др, кт спонтанные, спленомег нет, ослож-ся жда. Лаб-но жда, тромбоциопения, при хронич теч – гипохромн микроцитарн анемия, время кт удлин-но, опред повыш сод-ие Jgl G к а/г тромб, увелич ЦИК. Миелогр: увел кол-ва мегакариоцитов с отсут тромбоцитов.

3. Острый лейкоз: чаще болеют дети. Гиерпластич с-м ( б/б увелич лу, печени, селез-ки, миндалин, увелич лу средост, гиперплазия десен и разв язвенного стоматита); геморагич с-м (обусл тромбоцитопен, повыш прониц и сниж резист-ти стенки сос-ов, проявл обширн в/кожн кровоизл, носовыми, желуд, кишеч, почечн кт); анемич с-м (из-за резк сокращ красн кроветворн ростка, бледность, слабость); интоксикац с-м (высок темп тела, потливость особ ночью, гол боль, потеря массы тела, оссалгия, тошнота, рвота); иммунодефиц с-м (из-за наруш клеточн и гумморальн им-та, инфекц- восполит проц, тяжел теч). Лаб-но: оак – анемия, ретикулоциторпения, тромбоцитопения,лейкоцитоз более 100, бласты, уменьш зрелых нейтроф, увел соэ, отсут эозин и базоф. Феномен провала. Костн мозг: бластов 20%. Трепанобиопс подвзд кости: недеф-ые бластн кл-ки, эритроцит росток и гранулоцит росток угнетены, мегакариоциты уменьш. Б/х: увел гаммаглоб, серомукоида, имунологич выявл поверхностных клеточных дифференцир а/г.

4. Сепсис : тяж теч, темп 40 и выше, резкая слаб-ть, адинамия, резко сниж ад, тахикард, аритм, генерализац инфекции, полиорганн нед-ть.

5. Хронич миелолекоз. Бластн криз: (молод возр 35-40 лет, анемич с-м, геморагич с-м 9появл раньше чем анемич), спленомегалия, сост ухудш быстро, сплено и гепатомегал, лейкемиды, с-м инфекц осложн разв поздно, разв подагрич с-м. Кровь: анемия быстро прогрессир, гиперлейкоцитоз> 50, нейтрофилез, промиелоциты, мб единичн бласты, тромб-ты норма или повыш. Миелограмма: пунктат гиперклеточный, мегакариоциты норм или пониж, гиперплаз гранулоцитарного ростка с увелич кол-ва бластов, эритроидн росток сокращ. Rh трубч костей: изм отсут или очагов остеопороз.) . Криз – резчайш обостр хрон миелоидн лейкоза, заверш термин стад б-ни, сост чрезвыч тяж, жалобы – слабость, сильн боли в костях, суст, изнуряющ темп с ознобами, тошнота, рвота, отсут апп-та, преиодич попадают в прострацию, гемморагич с-м выраж, кожа бледн с желтушн оттенком. Кожные лейкемиды, спленомег оч выр, гепатомегалия. В пунктате лу больш кол-во бластов.болезн кожн уплотн. С-мы пораж др сис-м. Гемограмма: нормохромн нормоцитарн анемия, лейкоцитоз, нейтропения, бластов 30 и > феномен провала в лейкоформуле, тромбоцитопения, увелич базофилов. Миелогр: бластов > 30, промиелоциты , уменьш зрелых гранулоцитов, сокращ мегакариоцитарн и эритрокариоцитарн ростков

5. Лечение: режим постельн, стол 15. Цитостатич терап (после подтвержд о. Лейкоза при иссл трепанобиоптата). А – индукция ремиссии 8-недельн двуххфазн прогр: 1я 4недельн фаза включ – винкристин 1,5 мг/кг 1р/нед 4 нед, преднизолон 40 мг/м2 28 дней с послед отменой на прт-и послед 7 дней; рубомицин в/в кап в теч 1 г в дозе 25 мг/кг 1 р/нед; L –аспаргиназа в/в в дозе 6тыс ед с 15 по 28 день (14 дней подряд). Вторая 4нед фаза: циклофосфалид в/в 650 мг/кг на 29день далее на 43й и 57й дни индукции; цитозар 75 мг/м2/сут в/в 9если после первой фазы достигн ремиссия и нет агранулоцитоза, тр-пении) в теч 4 дней кажд из 4 нед: в 31-34й, 38-41й, 45-48,52-55 дни; 6-меркаптопурин 60 мг/м2 в табл ежедневно с 29 по 57 день(28дней).

ЗАДАЧА № 18

Больной M., 24 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, боли в животе, головокружение, шум в ушах. Из анамнеза выяснилось, что желтушность кожи и склер глаз появляется периодически с раннего детства. Сходные симптомы болезни были у отца и деда. Обследовался в больнице. Ставился диагноз: синдром Жильбера. Несколько дней назад появилась субэктеричность склер, кожи. Отмечалось умеренное увеличение печени и селезенки. Со стороны других органов патологии не выявлено.

OAK: Э - 2,5х10¹²/л, Нв - 90 г/л, ЦП - 0,9; Л - 3,4х10⁹/л, э – 3%, с/я - 57%, л - 30%, м - 4%, СОЭ – 20 мм/ч, микросфероцитоз - 25%. Общий билирубин - 62 мкмоль/л, непрямой билирубин - 58 мкмоль/л. В анализе мочи - желчные пигменты не обнаружены, уробилин. Суточное количество стеркобилина в кале повышено.

Биохимический анализ крови: АЛТ 0,50 ммоль/л, ЩФ 170 ммоль/л, холестерин - 47 ммоль/л. Ретикулоциты 10%, альбумины 60%.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

   1. В₁₂-дефицитная анемия

   2. Хронический вирусный гепатит

   3. Аутоиммунная гемолитическая анемия

   4. Врожденная микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара

   5. Синдром Жильбера

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ

1. предв – врожд микросфероцит анемия минковского – шоффара.

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

1. В12 диф анем: прич – аутоимун гастрит а, налич ф-ов риска, пожил возр. Геморагич с-м, жкт с-м (гастрит, лакиров язык, жжение в языке, затруднен глотание), с-м фолликулярного миелоза (р-во чув-ти, анемение в ногах), анемич с-м (бледность с желтушн оттенком, сниж эр, гемогл, цп в N, сниж ретикулоцитов, тромб, лейкоц, сдвиг вправо, полисегмениарность нейтроф, мегалоциты, мегалобласты, макроцитоз, мб тельца жали, кольца кебата), с-м гепатоспленомегалии. Б/х: повыш непрям битлир за счет гемолиза эр.

2. Хронич вирус геп: наличие острого вирусного гепатита в анамнезе, положительные маркеры вирусных гепатитов. С-мы цитолиза (повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа), холестаз (клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов), мезенхимального воспаления (повыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl Гепатомегалия и желтуха, гистологически – признаки гепатита. С-мы: астеновегетат (утомл, слаб), диспепсич, болевой, с-м печеночн нед-ти.

3. Аутоимун гемолитич анемия: анем обусл образ аутоа/т, напр против поверхн а/г аутологичных эритроцитов. Желтуха – цвет лимонно-желт, неспециф анемич с-м – бледность, головокр, одышка, сердцебиен, сист шум, расш границ сердца, увел селез, печ, субфибрил. Оак: сниж гемогл до 50-70, нормохромн анемия, ретикулоциты повыш, микросфероцитоз, увелич соэ, сниж осмотич стойк-ти эр, лейкоцитоз. Оам: уробилинурия (темн цв), кал темн цв (стеркобилин), б/х: повыш неконъюг билируб, диспротеинемия, сниж альб и повыш гамма глоб, повыш тимолов пробы. Иммунолог: сниж т лимф супресс, повыш т лимф хелперов, сниж Jgl. Положит прям р-ия кумбса. Миелогр: гиперплаз красн кроветв ростка.

4. Врожд микросфероцит анем минк- шофара: слабость, головокр, повыш утомл, перв клин проявл мб в люб возр, кожн покр и слиз бледные, иногда желтушные, изм костного скелета, увел селез. Оак: анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево. Б/х: гипербилирубинемия за счет непрям, увелич лдг. Костн мозг: гиперплазия крастного ростка. Моча: уробелинурия. Кал: повыш содерж стеркобелина. Rh: изм костей. Узи: увелич печени, увелич селез с повыш эхоген-тью.положит проба кумбса, сниж осмотич рез-ти эр.

5. С-м жильбера: молодой возр 17-25 лет, провоцир-ся голоданием, тяжел физич нагр, в анамн остр вир геп, увел непрям билир, отсут кожн зуда.