2.4 Тенденции смертности от основных неинфекционных заболеваний в городах-миллионниках
Именно неинфекционные (дегенеративные) заболевания, к которым относится рак, сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, хронические респираторные заболевания, психические расстройства и другие болезни, являются основными причинами смерти в России. Бороться с дегенеративными заболеваниями сложнее чем с инфекционными, но не невозможно. Требуется более интенсивная работа системы общественного здравоохранения, направленная не только на своевременное вмешательство в организм человека, но и на профилактику факторов риска, приводящих к развитию неинфекционных заболеваний. Эти факторы, в первую очередь, связаны с самим нашим образом жизни и окружающей нас действительностью, недаром дегенеративные заболевания по-другому называют «болезнями цивилизации». К сожалению, в России до самого последнего времени борьбе с неинфекционными заболеваниями через профилактику (предотвращение заболевания или его своевременное обнаружение и лечение) не уделялось должного внимания, система здравоохранения была ориентирована на экстенсивное развитие (число врачей, больниц, коек как главный показатель успешности системы). Это вместе с широким распространением в СССР, а затем и в России многих факторов риска, таких как чрезмерное употребление алкоголя, курение (среди мужчин), несбалансированное питание (ожирение и авитаминоз), низкая физическая активность и сложная экологическая обстановка во многих промышленных городах, привело к ситуации непрерывного ухудшения состояния здоровья населения страны на протяжении почти полувека противовес всем мировым тенденциям.
В этом параграфе мы рассмотрим тенденции смертности в городах-миллионниках и на остальной территории России от основных дегенеративных заболеваний (новообразований, болезней системы кровообращения, сахарного диабета и болезней органов пищеварения), на которые в 1989-2016 гг. приходилось более 70% всех смертей в крупнейших городах страны.
2.4.1 Новообразования
Вклад смертности от рака (новообразований) в смертность от всех причин в России, в т.ч. в городах-миллионниках, и у мужчин, и у женщин уступает лишь болезням системы кровообращения (в середине 1990- и 2000-х гг. внешние причины на время оттесняли смертность от онкологии на третье место) и продолжает расти по мере снижения смертности от всех причин. Считается, что рак имеет полиэтиологическое происхождение, т.е на его возникновение влияет сразу несколько факторов, многое так же зависит и от конкретной его локализации. Среди факторов риска возникновения новообразований выделяют все те же, что и для хронических болезней в целом, а также генетические факторы и воздействие инфекционных агентов, таких как вирус папилломы человека (ВПЧ), вирусы гепатита В и С, ВИЧ, Helicobacter Pylori и другие. В рамках второго эпидемиологического перехода смертность от новообразований сдвигается в старший возраст (растет средний возраст смерти от этой причины), но вероятность умереть от рака увеличивается, так как все больше людей доживает до преклонных лет, когда смертность от онкологии максимальна. Переход от инфекционных форм рака (рак желудка, печени, шейки матки) к неинфекционным формам (рак легких, грудной железы, колоректальный рак) получил название «раковый переход». Omer G. and Wilmoth J.R. The Cancer Transition in Japan since 1951 // Demographic Research. 7(5): 271-306. Если борьба с инфекционными формами рака заключается в установлении контроля за вызывающими их инфекционными агентами, то снижение смертности от других форм рака достигается за счет раннего обнаружения опухоли (на первой и второй стадиях, когда еще возможно эффективное лечение) через программы скрининга уязвимых (находящихся под риском) групп населения. Mandel J.S., Smith R. Principles of Cancer Screening // Cancer. Principles & Practice of Oncology / Eds. V.T. De Vita, Jr.S. Hellman, S.A. Rosenberg. - Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. - P. 659&676.
Рис 31 Стандартизованный коэффициент смертности от новообразований (на 100 000 населения) в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг. (левый график) и возрастные коэффициенты смертности (на 1000 населения) от новообразований в них же в 2016 году (правый график)
В начале исследуемого периода СКС от новообразований мужчин в городах-миллионниках был выше, чем СКС на остальной территории страны, при этом, в Москве и Санкт-Петербурге он был выше, чем в среднем в остальных городах-миллионниках (суммарном городе). В 1989-2016 гг. мужская смертность от онкологии быстрее всего снижалась в столице, как следствие, СКС мужского населения от новообразований в Москве в настоящее время значительно ниже, чем в других городах-миллионниках и России в целом; Санкт-Петербург, в котором долгое время отмечалась самая высокая онкологическая смертность мужчин среди исследуемых объектов в 2008 году уступил «первенство» суммарному городу, сравнявшись по этому показателю с остальной территорией России, смертность мужчин от рака в которой продолжает оставаться ниже значений для нестоличных городов-миллионников (суммарного города).
Аналогично мужчинам у женщин в 1990-е гг. самый высокий уровень смертности от новообразования отмечался в Санкт-Петербурге, затем в Москве и в суммарном городе, а самым низким он был на остальной территории страны. Но, в отличие от мужчин, в 2000-2010-е гг. смертность женщин от рака на остальной территории России продолжает оставаться ниже, чем в городах-миллионниках, хотя смертность в ней в 1989-2016 гг. и снижалась более медленными темпами, чем в последних. В целом, смертность женского населения от новообразований в настоящее время значительно ниже мужской, но разрывы по сравнению с 1989 годом несколько сократились, особенно в Москве и Санкт-Петербурге.
Более высокий уровень регистрируемой смертности от рака в городах-миллионниках по сравнению с остальной территорией страны закономерно вызывает вопросы. Здесь стоит также добавить, что разрывы в СКС от новообразований для обоих полов между городами-миллионниками и остальными населенными пунктами регионов, административными центрами которых они являются, даже больше, чем между городами-миллионниками и остальной территорией России. Едва ли это следствие более совершенной системы здравоохранения за пределами крупнейших городов, для нашей страны справедливо, скорее, обратное. Другое возможное объяснение: подверженность факторам риска развития рака выше в городах-миллионниках, чем на остальной территории страны; хотя это, возможно, верно для ряда инфекционных агентов, распространение курения и чрезмерного употребления алкоголя в России, наоборот, растет по мере удаления от центров (крупнейших городов) к периферии. К сожалению, нам неизвестно о достоверных оценках территориального распределения других основных факторов риска в России (лишний вес, несбалансированная диета, низкая физическая активность) Таким образом, разгадка этого парадокса, на наш взгляд, кроется в недоучете смертности от рака в самых старших возрастах на остальной территории России по отношению к городам-миллионникам и в не столичных городах-миллионниках по отношению к Москве и Санкт-Петербургу, что прекрасно видно на Рис. 31 (коэффициент смертности мужчин на остальной территории России в возрасте старше 85 лет даже ниже, чем у столичных женщин того же возраста!). Проблема занижения онкологической смертности у пожилых отмечалась, например, в Японии в 1950-70-е гг. Omer G. and Wilmoth J.R. The Cancer Transition in Japan since 1951 // Demographic Research. 7(5): 271-306. Российская кривая смертности от новообразований в пожилых возрастах имеет отличную от других стран с достоверной статистикой траекторию, что свидетельствует о проблемах с ее учетом. Данилова И.А. (2015). Проблемы качества российской статистики причин смерти в старческом возрасте // Успехи геронтологии. Т.28. №3: 409-414.
Рис 32 Стандартизованный коэффициент смертности от новообразований (на 100 000 населения) в городах-миллионниках, 1989-2016 гг.
Среди городов-миллионников самый низкий уровень смертности от новообразований с середины 1990-х гг. регистрируется в южных мегаполисах (однако стоит иметь в виду очень высокую долю неточно обозначенных причин в Ростове-на-Дону, так, на Рис. 32 хорошо выделяется 2014 год, когда эта доля в столице Дона была максимальной), а самый высокий уровень - в миллионниках Сибири, возможно, это результат как неблагоприятной экологической обстановки, особенно в Красноярске (город-миллионник с самой высокой смертностью от онкологии) и Омске, так и тяжелых условий жизни в них (в сравнении с другими крупнейшими российскими городами) в прошлом. Если в 1989 году в уральских миллионниках СКС от новообразований был самым низким, то к 2016 году они уже опережали не только «миллионники Юга», но и волжские, в которых смертность от рака в 1989-2016 гг. снижалась более быстрыми темпами. Среди уральских городов-миллионников высоким уровнем смертности от рака выделается Челябинск, уступающий по этому показателю только Красноярску. Едва ли совпадение, что именно Красноярск, Челябинск и Омск попали в список «15 самых загрязненных городов России» по мнению министра природных ресурсов и экологии РФ. «Названы 15 самых грязных городов в России». URL: [https://rg.ru/2017/09/14/nazvany-15-samyh-griaznyh-gorodov-v-rossii.html]
Основной вклад в СКС мужского населения России от рака вносит смертность от злокачественных новообразований органов дыхания (гортани, трохеев, бронхов, легких); желудка; предстательной железы и ободочной кишки, прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода и анального канала (колоректальный рак). На эти четыре локализации в 1989-2016 гг. в городах-миллионниках приходилось в среднем 55-65% всех мужских смертей от онкологии, впрочем, наблюдается тенденция к сокращению этой доли, в первую очередь, за счет снижения смертности от новообразований органов дыхания и желудка, который не компенсируется ростом смертности от колоректального рака и рака простаты. В структуре онкологической смертности женщин выделяются рак грудной железы, женских половых органов (шейки матки, яичника), а также, как и у мужчин, рак злокачественных новообразований желудка, органов дыхания и колоректальный рак - эти пять локализаций в 1989-2016 гг. обусловливали 62-68% смертности от новообразований женского населения в городах-миллионниках.
Злокачественные новообразования органов дыхания
Рис 33 Стандартизованный коэффициент смертности от злокачественных новообразований органов дыхания (на 100 000 населения) в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.
Рак легких - ведущая причин смерти мужского населения России внутри класса новообразований. Смертность мужчин в нашей стране от этой причины значительно выше, чем смертность женщин, что есть следствие огромных различий в уровне курения между полами. Вместе с тем, СКС мужчин в городах-миллионниках и России в целом от злокачественных новообразований органов дыхания значительно снизился с начала 1990-х гг., при этом процент курящих мужчин в популяции с тех пор не претерпел серьезных изменений, а доля курящих женщин даже выросла. Что изменилось так это качество самих сигарет, а точнее количество в них смолы, содержащей канцерогенные вещества, способствующие развитию рака. Заридзе Д.Г., Максимович Д.М. (2017). Профилактика злокачественных новообразований // Успехи молекулярной онкологии. Т.4. №2: 8-25.
У мужчин уровень смертности от новообразований органов дыхания в городах-миллионниках ниже, чем на остальной территории страны, причем в столицах он ниже, чем в других миллионниках (Рис. 33); это может свидетельствовать о меньшем распространении курения среди мужчин в крупнейших городах в сравнении с остальной страной. Для женщин, кроме того, что смертность среди них от рака легких, в отличие от мужчин, не снижается, выйдя в последние годы на некоторое плато, характерны меньшие различия в уровнях смертности от этой причины между городами-миллионниками и остальной территорией страны. Самый высокий СКС женщин от новообразований органов дыхания отмечается в Санкт-Петербурге. Вполне возможно, что раньше курение среди женщин в России было больше распространено именно в крупных городах и, в первую очередь, в столицах, а не на периферии.
Ранг городов-миллионников по уровню смертности от рака органов дыхания такой же, как и для смертности от всех новообразований: самый низкий - в южных миллионниках, самый высокий - в мегаполисах Сибири, между ними расположись города-миллионники Урала и Волги, но если в 1990-е гг. смертность от этой причины в волжских миллионниках была выше, чем в уральских, то в 2000-е гг. они поменялись местам.
Злокачественные новообразования желудка
Рис 34 Стандартизованный коэффициент смертности от злокачественных новообразований желудка (на 100 000 населения) в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.
Смертность в России от злокачественных новообразований желудка неуклонно снижается последние десятилетия в результате улучшения санитарных условий, В.М. Школьников, Е.М. Андреев, М. Макки, Д. Леон (2014). Рост продолжительности жизни в России 2000-х годов // Демографическое обозрение. 1(2): 5-37 увеличения разнообразия рациона питания (свежие фрукты и овощи стали доступны круглый год), появления холодильников (как следствие, прекращение использования соли как главного консерванта), уменьшения скученности проживания, приведшего к сокращению распространенности инфицирования Н. pylori, который является причиной возникновения более 60% случаев рака желудка в Европе. Helicobacter and Cancer Collaborative Group. Gastric cancer and Helicobacter pylori: a combined analysis of 12 case control studies nested within prospective cohorts. Gut 2001; 49(3):347-53. Таким образом, текущая динамика СКС от злокачественных новообразований желудка во многом отражает изменение условий ранней фазы жизни реальных поколений, родившихся 50 - 70 лет назад.
Рис 35 Возрастные коэффициенты смертности (на 1000 населения) от рака желудка в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.
В исследуемый период СКС от злокачественных новообразований желудка снижался в Москве и Санкт-Петербурге быстрее, нежели в других городах-миллионниках и на остальной территории страны, при этом в начале 1990-х гг. смертность и мужчин, и женщин от этой причины была выше именно в столицах, а в 2016 году у мужчин она была там уже ниже, у женщин особых различий в величине СКС от рака желудка между исследуемыми объектами в настоящий момент не наблюдается. Означает ли это, что факторы риска возникновения рака желудка раньше были сильнее распространены в столицах? Ответ на этот вопрос можно увидеть на Рис. 35, и он отрицательный. Как и со смертностью от всех новообразований, мы видим, что полнота учета смертности от данной причины в самых старших возрастах сильно различается между Москвой и Санкт-Петербургом и остальной территорией страны, при этом, в 1989 году эти различия были выражены сильнее, чем в 2016 году. Таким образом, более высокие уровни смертности от рака желудка в Москве и Санкт-Петербурге (в сравнении с остальной страной) в начале исследуемого периода, скорее всего, - артефакт, кроме того, более быстрые темпы снижения СКС от этой причины в столицах также частично следствие артефакта (улучшение полноты учета смертности от рака желудка в самых старших возрастах на остальной территории страны «искусственно» занижало темпы снижения СКС).