Рис 40 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от ишемической болезни сердца в городах-миллионниках, 1989-2016 гг.
В 1990-е гг. СКС от ИБС в сибирских мегаполисах был выше, чем в других городах-миллионниках, уровень смертности от этой причины в которых был примерно одинаковым. В начале 2000-х гг. рост СКС от ишемии сердца был самым сильным в уральских миллионниках, как следствие, они сравнялись по этому показателю с миллионниками Сибири, самые низкие уровни смертности от ИБС с начала 2000-х гг. фиксируются в волжских городах-миллионниках. Современный этап снижения смертности от ишемической болезни сердца в городах-миллионниках начался в 2006 году, однако он не затронул Волгоград и Ростов-на-Дону, в которых СКС от ИБС устойчиво снижался только в 2011-2014 гг., особняком стоит Воронеж, если в 1989-1997 гг. смертность от ИБС в нем была на уровне других южных мегаполисов, то в 1999-2005 гг. СКС от этой причины в городе вырос более чем в два раза, достигнув самых высоких значений для всех городов-миллионников, после чего последовало такое же резкое снижение смертности от ишемии сердца, как следствие, СКС от ИБС в Воронеже в настоящее время ниже, чем во всех остальных городах-миллионниках, включая Москву и Санкт-Петербург. Такие пертурбации могут быть объяснены только отличным от всей остальной страны подходом в кодировке причин смерти в Воронеже с 1999 года, так же, как и его изменением в городе после 2005 года. Обращает на себя внимание и динамика СКС от ИБС в сибирских городах после 2012 года: если в Новосибирске и Красноярске снижение смертности от этой причины остановилось, то в Омске, наоборот, сильно ускорилось, при том, что динамика смертности от всех причин во всех трех городах в этот период была схожей.
В целом, несмотря на все флуктуации, произошедшие за исследуемый период, особого прогресса в снижении смертности от ишемии сердца в нестоличных городах-миллионниках по итогам 1989-2016 гг. не наблюдается: почти в половине городов (в шести из тринадцати) ее уровень в 2016 году был все еще выше, чем в 1989, а там, где он был ниже, не до конца ясно, насколько это результат изменения подходов к кодировке причин смерти, а насколько - реального снижения смертности.
Цереброваскулярные болезни
Смертность от цереброваскулярных болезней (ЦВБ) занимает второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения, обусловив в 2016 году 25-30% мужской и 30-38% женской смертности от этого класса в исследуемых объектах. Главный фактор риска развития цереброваскулярных болезней - высокое кровяное давление, широко распространенное в пожилом населении, самая действенная профилактика инсульта - контроль над уровнем кровяного давления (принятие медикаментов для его понижения), именно этим объясняется устойчивое снижение смертности от ЦВБ в России, Grigoriev P., F. Meslй, V.M. Shkolnikov, E. Andreev, A. Fihel, M. Pechholdova, J. Vallin (2014). The Recent mortality decline in Russia: beginning of the cardiovascular revolution? // Population and Development review. 40(1): 107-129. начавшееся в Москве в 1995 году, в Санкт-Петербурге в 2000 году, на остальной территории Росси и в суммарном городе - в 2003-2004 гг. (Рис. 39). Стоит отметить, что на протяжении всего исследуемого периода уровень смертности от инсультов и мужчин, и женщин в Москве и Санкт-Петербурге был ниже, чем на остальной территории страны, включая нестоличные города-миллионники, при этом СКС от ЦВБ мужского и женского населения суммарного города всегда был выше, чем на остальной территории России, и это не может быть объяснено географическим фактором принадлежности городов-миллионников к тем или иным регионам: смертность от инсультов в большинстве городов-миллионников также выше, чем на остальной территории их регионов. Выявленная закономерность - следствие или большей распространенности высокого кровяного давления среди населения крупнейших российских городов (что, исходя из величины СКС, неверно, как минимум, для Москвы и Санкт-Петербурга), или особенностей кодировки. В отличие от ишемической болезни сердца, темпы снижения смертности от цереброваскулярных болезней после 2012 года не ускорились, оставшись прежними, а в Москве СКС от ЦВБ вообще перестал снижаться и даже несколько вырос, в результате в 2016 году смертность от этой причины женского населении Москвы впервые за долгое время (с начала 1990-х гг.) оказалась выше, чем в Санкт-Петербурге.
Рис 41 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от цереброваскулярных болезней в городах-миллионниках 1989-2016 гг.
В 1990-е гг. самый высокий уровень смертности от инсультов был в южных мегаполисах, однако именно там смертность от этой причины начала снижаться раньше, чем в других городах-миллионниках (в 2001 году), в 2000-е гг. на первое место по величине СКС от ЦВБ выходят волжские города-миллионники, а в 2010-е гг. они уступают «лидерство» городам Урала; отдельно обращает на себя внимание Уфа, динамика (отсутствие ярко выраженной понижательной тенденции) и высокий уровень смертности от инсультов в которой со второй половины 2000-х гг. сильно отличает ее от всех остальных городов-миллионников. В противоположную сторону от нее отличается Красноярск, где снижение смертности от цереброваскулярных болезней было слишком резким (более чем в три раза всего лишь за десять лет с 2005 по 2015 год); вполне возможно, что в обоих случаях имело место изменение практики кодировки причин смерти. В целом, уровень смертности от цереброваскулярной болезни, хоть и остается выше, чем в столицах и на остальной территории России, в 1989-2016 гг. значительно снизился во всех городах-миллионниках, кроме Уфы, что может свидетельствовать о начальном этапе кардиоваскулярной революции.
Другие болезни системы кровообращения
Другие болезни системы кровообращения (другие БСК) включают в том числе кардиомиопатию, алкогольную или неуточненную, атеросклероз, тромбозы, гипертоническую болезнь, дегенерацию миокарда. Самая низкий уровень смертности от них и мужского, и женского населения фиксируется в Москве, самый высокий - на остальной территории России, при этом, если среди женщин смертность от других БСК в 1989-2016 гг. снизилась во всех исследуемых объектах, кроме Санкт-Петербурга (самое сильное снижение было в нестоличных городах-миллионниках), то СКС от других БСК мужчин в 2016 году был выше, чем в 1989 как в Санкт-Петербурге (более чем в два раза), так и на остальной территории страны, в суммарном городе он был лишь немногим ниже, и только в столице имеет место значимое снижение смертности от этой причины.
Итак, тенденции смертности от болезней системы кровообращения в 1989-2016 гг. в городах-миллионниках были схожи с общероссийскими: устойчивое снижение смертности от цереброваскулярных болезней, противоречивая динамика смертности от ишемической болезни сердца и других БСК, при этом в последние годы (после 2012 года) имеет место сильная конвергенция в уровне смертности от болезней системы кровообращения между остальной территорией страны и нестоличными городами-миллионниками, и если для мужчин это сопровождается конвергенцией уровней смертности и от всех причин (впрочем, как будет показано в следующей главе, это происходит за счет возрастных групп младше 45 лет, где смертность от БСК не играет определяющую роль), то для женщин такой конвергенции нет: более быстрое снижение смертности от БСК на остальной территории России в сравнении с суммарным городом компенсируется опережающим ростом смертности от прочих причин, что является следствием перераспределения смертей из БСК в другие классы на остальной территории страны.
Рис 42 Взаимосвязь между СКС от БСК (на 100 000 населения) и ОПЖ при рождении (в годах) для городов-миллионников, кроме Москвы и Санкт-Петербурга, в 1989 и 2016 гг.
Сравнение городов-миллионников по уровню смертности от болезней системы кровообращения также показало, что, к примеру, в 2016 году какой-либо взаимосвязи между величиной СКС от БСК и ожидаемой продолжительностью жизни при рождении на уровне нестоличных городов-миллионников нет (в 1989 году такая связь имелась). Это результат как, в первую очередь, выросшей гетерогенности практик кодирования причин смерти между городами, так и снизившегося влияния уровня смертности от болезней системы кровообращения на величину ожидаемой продолжительность жизни на фоне появления новых угроз общественному здоровью, таких как болезнь, вызванная ВИЧ.
2.4.3 Болезни органов пищеварения
К болезням органов пищеварения (БОП) по МКБ-X относится болезнь печени (цирроз печени, в том числе алкогольный), болезнь поджелудочной железы (панкреатит), сосудистые болезни кишечника, язва и другие. Около половины всех смертей в классе «болезни органов пищеварения» приходится именно на цирроз печени, главные факторы риска развития которого - злоупотребление алкоголем и вирусы гепатита В и С. Уровень смертности от болезней органов пищеварения в России значительно вырос с 1989 года, первый и второй его подъемы совпали с ростом смертности от всех причин и были, по-видимому, обусловлены возросшим уровнем потребления алкоголя в стране. Однако, в отличие от смертности от всех причин, смертность от БОП после 2005 года снижалась не так быстро. Скорее всего, это связано с тем, что болезни органов пищеварения алкогольной этиологии - хронические состояния, развитие которых происходит на протяжении многих лет после начала злоупотребления алкоголем, соответственно, если смертность от таких причин смерти, спровоцированных одновременным принятием большого количества алкоголя, как случайные отравления, другие внешние причины смерти (утопления, убийства, самоубийства, ДТП и т.д.), болезни органов дыхания и системы кровообращения, быстро реагирует на изменение уровня потребления алкоголя в населении, то между ним и смертностью от циррозов существует определенный временной лаг. Другое возможное объяснение: при снижении смертности от случайных отравлений алкоголем и других причин смерти, ассоциированных с одномоментным потреблением большого количества алкоголя, все больше людей умирают от хронических болезней, вызванных многолетним употреблением алкоголя, таких как цирроз и панкреатит алкогольной этиологии.
Рис 43 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от болезней органов пищеварения в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.
Самый высокий уровень смертности от болезней органов пищеварения с 1997 года у мужчин и с 2002 года у женщин отмечается на остальной территории России, наименьший - в Москве и Санкт-Петербурге, в которых, в отличие от остальной территории страны и нестоличных городов-миллионнкиов, СКС от БОП начал достаточно быстро снижаться во второй половине 2000-х гг., в результате в 2005-2016 гг. имела место дивергенция в уровне смертности от БОП между столичными городами, с одной стороны, и всей остальной страной - с другой. Стоит обратить внимание на третий подъем смертности от болезней органов пищеварения, произошедший в 2014-2015 гг. почти во всех нестоличных городах-миллионниках, Санкт-Петербурге и на остальной территории страны как среди мужчин, так и среди женщин (в Москве в этот период фиксируется стагнация СКС от БОП). Это еще одно косвенное свидетельство увеличения потребления алкоголя в этот период: напомним, что рост или замедление снижения смертности в эти годы произошел от многих причин смерти алкогольной этиологии, причем города-миллионники, в том числе и Санкт-Петербург, оказались особенно сильно затронуты это волной подъема смертности.
2.4.4 Сахарный диабет
Рис 44 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от сахарного диабета в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.
Сахарный диабет до самого последнего времени занимал скромное место в структуре смертности России по причинам смерти, и это на фоне высокого уровня заболеваемости сахарным диабетом в российском населении, причина - значительная гиподиагностика смертности от сахарного диабета Сабгайда Т.П., Рощин Д.О., Секриеру Э.М., Никитина С.Ю. Качество кодирования причин смерти от сахарного диабета в России // Здравоохранение Российской Федерации, 2013, №1, с. 11-15. (непосредственной причиной смерти при сахарном диабете чаще всего становятся другие заболевания, которые в результате неправильного следования инструкциям МКБ и указываются в качестве первоначальной причины смерти). Чаще всего смерти от сахарного диабета ошибочно кодировали как болезни системы кровообращения, Там же так что взрывной рост смертности от сахарного диабета после 2012 года едва ли вызывает удивление, можно говорить о том, что мы видим реальный уровень смертности в России от этой причины, вопрос, насколько он высок и как долго еще будет расти смертность от него, возможна ли теперь уже гипердиагностика смертности от сахарного ущерба за счет сердечнососудистых заболеваний. Также стоит отметить, что изменение практики кодирования смертей при сахарном диабете произошло не везде: как видно из Рис. 44, в Москве и Санкт-Петербурге смертность от сахарного диабета, уровень которой и так был ниже, чем в России в целом, после 2012 года выросла не так значительно, как в суммарном городе и на остальной территории страны. Интересно, что в суммарном городе динамика и СКС от сахарного диабета мужского и женского населения (с 2012 года) практически идентичны, а на остальной территории России смертность женщин от этой причины превышает мужскую, так что если у мужчин уровень смертности в нестоличных городах-миллионниках и на остальной территории страны одинаков, то у женщин он выше за пределами крупнейших городов.
Рис 45 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от сахарного диабета в суммарном городе и величина его стандартного отклонения, 1989-2016 гг.
Сильно неоднородны по уровню смертности от сахарного диабета и города-миллионники, причем эта гетерогенность - следствие именно разных подходок к кодировке причин смерти. Как видно из Рис. 45, при росте СКС от сахарного диабета увеличивается и величина стандартного отклонения, то есть темпы роста смертности от этой причины по городам различны. В 2016 году самые высокие значения СКС от сахарного диабета были зафиксированы в Воронеже, Челябинске, Перми (свыше 30 смертей на 100 000 населения), самые низкие - в Новосибирске и Ростове-на-Дону (1,5-3 смерти на 100 000, или в 10-15 раз ниже), где, как и в Москве, уровень смертности от сахарного диабета после 2012 года не претерпел серьезных изменений. Эта ситуация еще раз демонстрирует отсутствие единообразного и единовременного подхода в российских городах (и регионах) к изменению практики кодирования тех или иных причин смерти.
Итак, главные тенденции смертности от основных причин смерти в российских городах-миллионниках (за исключением Москвы и Санкт-Петербурга) по итогам 1989-2016 гг., определявшие динамику и величину ожидаемой продолжительности жизни при рождении в них, следующие:
1. Значительное снижение младенческой смертности и, соответственно, уровня смертности от таких причин смерти, как «отдельные состояния, возникающие в перинатальный период» и «врожденные аномалии развития»;
2. В 1990-2000-е гг. в городах-миллионниках бушевала эпидемия туберкулеза, которая в настоящий момент отступает быстрыми темпами, однако со второй половины 2000-х гг. резко начинает расти смертность от другого инфекционного заболевания - болезни, вызванной ВИЧ, которая представляет даже большую опасность для общественного здоровья, чем туберкулез, причем, в силу ряда факторов смертность от ВИЧ в большей части городов-миллионников существенно выше, чем на остальной территории страны;
3. Смертность от внешних причин в городах-миллионниках, хоть и несколько снизилась в 1989-2016 гг., продолжает оставаться на достаточно высоком уровне, при этом, произошло значительное ухудшение качества учета внешних причин смерти в больших городах, вылившееся в рост числа «мусорных» диагнозов, таких как повреждения с неопределенными намерениями. Из-за этого основная часть убийств и, особенно, самоубийств, которые происходят в городах-миллионниках, остаются «невидимы» для статистики;