4. Устойчивое снижение смертности от новообразований в основном как следствие уменьшения распространенности факторов риска или в силу улучшения условий жизни поколений, родившихся во второй половине ХХ века (снижение смертности от злокачественных новообразований желудка), или как результат специфических мер, предпринятых властями (снижение содержания смолы в сигаретах); также в последние годы в российских городах-миллионниках отмечается некоторый прогресс в снижении смертности от рака грудной железы, женских половых органов и колоректального рака;
5. Устойчивое снижение смертности на протяжении длительного периода времени от цереброваскулярных болезней благодаря профилактике (контролю) населением высокого артериального давления и менее выраженная тенденция к снижению смертности от ишемической болезни сердца, СКС от которой в городах-миллионниках остается на уровне конца 1980-х гг. Изучение динамики смертности от болезней системы кровообращения и сравнение городов между собой по ее уровню осложняется отсутствием единого подхода во всех субъектах РФ к выбору первоначальной причины смерти;
6. Значительный рост смертности от болезней органов пищеварения и от сахарного диабета, последнее - следствие артефакта (систематического недоучета смертности от сахарного диабета в прошлом); снижение смертности от болезней органов дыхания.
3. Декомпозиция различий в ожидаемой продолжительности жизни при рождении по возрасту и причинам смерти между Москвой, городами-миллионниками и остальной территорией России (без СКФО)
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в суммарном городе в 2016 году для мужчин была на 1,7 года выше, чем в 1989 году, для женщин - на 3,1 года. Самый большой вклад в рост ОПЖ при рождении мужчин внесло снижение смертности младенцев, детей и подростков (возрастная группа 0-14 лет) - 1,4 года. Смертность в этой возрастной группе снизилась от всех основных причин смерти (больше всего от врожденных аномалий и отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, болезней органов дыхания, внешних причин смерти). На 0,4 года ожидаемая продолжительность жизни при рождении выросла за счет снижения смертности от внешних причин в младших трудоспособных возрастах (15-29 лет). Сильный отрицательный вклад (-0,8 года) в изменение ОПЖ при рождении в 1989-2016 гг. внесло увеличение уровня смертности в средних возрастах (30-44 года), в первую очередь, от болезни, вызванной ВИЧ, но также и от болезней органов пищеварения, органов дыхания, системы кровообращения, прочих причин смерти, несколько снизился уровень смертности в этой возрастной группе от внешних причин и новообразований. Снижение смертности в старшем трудоспособном возрасте (45-59 лет) и пенсионных возрастах (60-74, 75 лет и старше) от новообразований, БОД и БСК не компенсировало ее рост в средних возрастах (30-44 лет), как следствие, ОПЖ мужского населения суммарного города в возрасте 30 лет в 1989 году была выше, чем в 2016, а весь рост ОПЖ при рождении был обусловлен снижением смертности в возрасте до 30 лет.
Рис 46 Декомпозиция различий в ожидаемой продолжительности жизни при рождении в суммарном городе между 2016 и 1989 годом по возрасту и причинам смерти
Несколько иную картину можно наблюдать для женского населения, основной прирост ОПЖ при рождении в котором в 1989-2016 гг. пришелся как раз на пожилые возраста (старше 60 лет) за счет существенного снижения смертности в них от болезней системы кровообращения: совокупный вклад этого класса причин смерти в рост ОПЖ женщин за этот период - 2,5 года против лишь 0,62 года для мужчин, при этом вклад «прочих причин смерти», куда могут попадать смерти, которые в 1989 году бы кодировались как БСК, у мужчин и женщин примерно равный (-0,5 года). Так же, как и у мужчин, у женщин в возрастной группе 30-44 года произошел рост смертности от болезни, вызванной ВИЧ, и от большинства других причин смерти, кроме новообразований. Если в возрасте старше 30 лет между мужским и женским населением суммарного города в 1989-2016 гг. произошла дивергенция уровня смертности, то в возрастных группах младше 30 лет - наоборот, конвергенция (смертность мужчин в них снизилась сильнее, чем женщин, особенно в младших трудоспособных возрастах).
Таким образом, рост ОПЖ при рождении женщин в суммарном городе объясняется снижением смертности от БСК в возрастах старше 60 лет (начало кардиоваскулярной революции), а также, в меньшей степени, снижением смертности от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, врожденных аномалий, внешних причин смерти и болезней органов дыхания. У мужчин, помимо снижения младенческой смертности, самый большой вклад в рост ОПЖ внесло снижение смертности от новообразований и внешних причин, и лишь потом - от БСК.
Рис 47 Декомпозиция различий в ожидаемой продолжительности жизни при рождении между Москвой и суммарным городом по возрасту, 1989-2016 гг.
До 1996 года ОПЖ при рождении и мужчин, и женщин в суммарном городе была выше, чем в Москве в основном за счет старших возрастов (старше 45 лет). Отрыв Москвы от суммарного города в уровне ОПЖ мужчин в конце 1990-х - 2000-х гг. складывался из более низкой смертности в трудоспособных и младших пенсионных возрастах (30-74 года), со второй половины 2000-х гг. начинают быстро возрастать различия в уровне смертности между Москвой и суммарным городов в самой старшей возрастной группе (75 лет и старше), однако после коррекции (ее необходимость и методология раскрыты в первой главе) вклад этой возрастной группы оказывается не таким значительным. Вместе с тем, в последние годы смертность в самой младшей возрастной группе (0-14 лет) и мужчин, и женщин в суммарном городе ниже, чем в Москве, различия в смертности в возрастной группе 15-29 лет в настоящее время также не в пользу столицы (у женщин), у мужчин - различия минимальны, при этом в 2000-е гг. смертность в Москве в этих возрастах была ощутимо ниже, чем в суммарном городе. Возможно, население столицы в возрастных группах 15-19 лет и 20-24 года недоучтено в сравнении с другими городами-миллионниками, более высокие показатели смертности до одного года в столице также вызывают оживленные дискуссии, так как значительное число умерших в Москве младенцев - юридически иногородние.
Таким образом, преимущество Москвы над суммарным городом в ОПЖ при рождении мужчин складывается за счет пониженной смертности в столице в трудоспособных и младших пенсионных возрастах (30-74 года), причем какой-либо тенденции к конвергенции смертности в этих возрастах между Москвой и суммарным городом нет, скорее наоборот, с 2010 года различия в уровне смертности в возрастной группе 30-44 года между ними увеличиваются. Это же наблюдение справедливо и для женского населения: половина преимущества Москвы в ОПЖ при рождении объясняется за счет более низкой смертности в возрастах от 30 до 59 лет, другая половина - от 60 лет и старше.
Рис 48 Декомпозиция различий в ожидаемой продолжительности жизни при рождении между Москвой и суммарным городом по причинам смерти, 1989-2016 гг.
Декомпозиция различий в ожидаемой продолжительности жизни при рождении по причинам смерти между Москвой и суммарным городом показала, что если в 2000-е гг. у мужчин самые большие различия в уровне смертности наблюдались от внешних причин смерти, то со второй половины 2000-х гг. на первый план выходят болезни системы кровообращения (судя по всему, мужское население Москвы вступило на новый этап кардиоваскулярной революции в отличие от мужчин в суммарном городе), в последние годы также можно заметить, что происходит сокращение вклада инсультов при одновременном росте вклада прочих БСК, также быстро растет вклад туберкулеза и болезни, вызванной ВИЧ; различия в смертности от внешних причин несколько сократились с середины 2000-х гг.
Больше половины всех различий в уровне ОПЖ при рождении женщин в Москве и суммарном городе на протяжении всего исследуемого периода обуславливали БСК: долгое время смертность от ИБС была ниже в суммарном городе (до 2010-х гг.), но она был вы нем выше от других БСК и, особенно, ЦВБ. В 2000-е гг. более низкий уровень смертности столичных женщин от инсультов объяснял 50-77% преимущества Москвы над суммарным городом в уровне ОПЖ. В последние три года вклад ЦВБ, как и всего класса БСК, сильно сократился, зато практически зеркально вырос вклад «прочих причин смерти»; так же, как и у мужчин, растет вклад основных инфекционных заболеваний (туберкулезов, ВИЧ). Отметим, что новообразования - практически единственная причина смерти, смертность женщин от которой всегда (в 1989-2016 гг.) была выше в Москве, скорее всего, это результат более точной посмертной диагностики онкологии в столице в пожилом возрасте.
Подытоживая, для мужского населения Москвы и других нестоличных городов-миллионников (суммарного города) характерны различные эпидемиологические ситуации. Как результат, в Москве в трудоспособных возрастах ниже смертность от внешних причин (как следствие менее рискованного поведения в столице) и многих других хронических заболеваний, обусловленных во многом образом жизни человека (болезни органов дыхания, пищеварения, новообразования), а также от инфекций. Кроме того, в Москве намного раньше, чем в суммарном городе началась кардиоваскулярная революция, чем в значительной степени и объясняется дивергенция уровней ожидаемой продолжительности жизни при рождении между Москвой и нестоличными городами-миллионниками в последние четверть века. В отличие от мужчин, основные тенденции смертности женщин в Москве и в суммарном городе схожи - и там, и там новое столетие ознаменовалось устойчивым снижением смертности от БСК, но в столице оно началось раньше, как следствие, Москва в настоящий момент опережает остальные города-миллионники по уровню ОПЖ, но с середины 2000-х гг. (когда смертность начала снижаться во всей стране) разрыв между ними по этому показателю остается стабильным (около двух лет после коррекции).
Рис 49 Декомпозиция различий в ожидаемой продолжительности жизни при рождении между суммарным городом и остальной территорией России по возрасту, 1989-2016 гг.
Уровень смертности в суммарном городе в 1989-2016 гг. был ниже, чем на остальной территории России во всех возрастных группах: у мужчин основной вклад в разницу в величине ОПЖ при рождении между нестоличными городами-миллионникам и остальной страной у мужчин вносили возрастные группы младше 45 лет. При этом, если вклад возрастных групп старше 45 остается примерно на том же уровне (0,8-1,2 года) с конца 1990х гг., то для более молодых возрастов, начиная с 2010 года, фиксируется уменьшение различий в уровнях смертности, особенно заметное для детей и подростков (0-14 лет) и средних возрастов (30-44 года), последние в городах-миллионниках несут основное бремя инфекции ВИЧ. Таким образом, конвергенция в ОПЖ при рождении мужчин между городами-миллионниками и остальной территорий страны, начавшаяся в 2010 году, на 77% объясняется изменением вклада возрастных групп младше 45 лет (причем, только на одну возрастную группу 30-44 года приходится 53%). В отличие от мужчин, у женщин различия в ОПЖ при рождении определяют именно старшие возраста (45 лет и старше), разрывы в уровнях смертности между суммарным городом и остальной территорией страны в которых остаются стабильными. В возрастных группах младше 45 лет в исследуемых объектов с конца нулевых годов отмечается конвергенция в уровне смертности женского населения, точно так же, как и у мужчин. Как следствие, если в 2007 году 54% различий в уровне ОПЖ при рождении женщин между суммарным городом и остальной территорией России определялись возрастами старше 45 лет, то в 2016 году - уже 71%.
Рис 50 Декомпозиция различий в ожидаемой продолжительности жизни при рождении между суммарным городом и остальной территорией России по причинам смерти, 1989-2016 гг.
Более половины различий в ОПЖ при рождении мужчин между суммарным городом и остальной территорий страны в 1989-2016 гг. обусловлено разницей в уровне смертности от внешних причин смерти. Второй по значимости класс причин смерти - болезни системы кровообращения (ишемическая болезнь сердца и другие БСК), однако с 2013 года вклад БСК начинает быстро таять, при этом вклад «прочих причин смерти», смертность от которых до 2013 года вообще была выше в суммарном городе, растет пропорционально снижению доли БСК. Болезни органов дыхания и с 2000-х гг. пищеварения, а также новообразования обуславливают примерно 0,3-0,5 года разницы в ОПЖ мужчин между исследуемыми объектами, смертность от инфекций, наоборот, «способствует» сближению уровней ОПЖ, так как на протяжении всего рассматриваемого периода она была выше в городах-миллионниках. С 2010 года значения ОПЖ при рождении мужского населения в суммарном городе и на остальной территории России сближаются: на 70,3% это сближение объясняется конвергенцией уровней смертности от внешних причин смерти, при их дивергенции от инфекционных заболеваний.
Как и в случае Москвы и нестоличных городов-миллионников, различия между последними и остальной территорией России объясняются главным образом разницей в уровне смертности от болезней системы кровообращения, это в принципе согласуется с тем фактом, что различия в смертности от всех причин между исследуемыми объектами выше именно среди пожилого населения. Однако смертность от цереброваскулярной болезни в 1989-2016 гг. была ниже именно на остальной территории страны, что скорее есть результат особенностей кодировки причин смерти, этим же мы склонны объяснять и более низкую смертность от новообразований за пределами крупнейших городов, зато в городах-миллионниках ощутимо ниже смертность от «прочих причин смерти». Даже в большей степени чем для мужчин для женщин на остальной территории России после 2012 года была характерна «переброска» смертей из БСК в «прочие причин смерти», как следствие, на Рис. 50 (правый график) сокращение длины столбцов «ИБС» и «другие БСК» сопровождалось параллельным увеличением длины столбца «прочие причины смерти». Сближение значений ОПЖ при рождении женщин в исследуемых объектах в 2008-2016 гг. наполовину обусловлено конвергенцией в них уровней смертности от внешних причин (0,2 года из 0,4), наполовину - от неинфекционных заболеваний, в том числе БСК.
Итак, за различиями в ожидаемой продолжительности жизни при рождении между, с одной стороны, Москвой и суммарным городом, с другой - между суммарным городом и остальной территорий страны и у мужчин, и у женщин стоят одни и те же возраста и характерные для них причины смерти: у мужчин различия в смертности максимальны в возрастах 30-60 лет и обусловлены, в первую очередь, разницей в уровнях смертности от внешних причин смерти, а также от хронических заболеваний, ассоциированных с употреблением алкоголя, у женщин различия концентрируются в старших возрастах и в уровне смертности от болезней системы кровообращения. Исключение - Москва, чье преимущество в ОПЖ мужчин над суммарным городом складывается не только из средних возрастов и внешних причин смерти, но и, как у женщин, из более низкой смертности в пожилых возрастах от сердечнососудистых заболеваний, впрочем, последнее частично следствие артефакта.
Заключение
Россия - достаточно централизованное государство, при этом отличающееся сильной пространственной поляризацией многих социально-экономических процессов, значительно усилившейся после распада Советского союза. Выше представленная работа была попыткой показать, насколько эта поляризация (между крупнейшими городами численностью свыше одного миллиона человек и остальной территорией страны) находит свое отражение в дифференциации уровня смертности населения в зависимости от места проживания и какие изменения произошли за последние четверть века.