Колоректальный рак
Рис 36 Стандартизованный коэффициент смертности от колоректального рака (на 100 000 населения) в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.
Смертность от колоректального рака (злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки) в 1989-2016 гг. и у мужчин, и у женщин снижалась в Москве и Санкт-Петербурге; в других городах-миллионниках и на остальной территории страны СКС мужчин от этой причины увеличивался до 2010 года, после чего стал медленно снижаться; СКС женщин в суммарном городе оставался стабильным на протяжении всего исследуемого периода, на остальной территории России смертность женщин от колоректального рака возрастала до 2010 года, затем стабилизировалась. Таким образом, если в 1989 году в столицах уровень смертности от этой причины значительно превышал соответствующие показатели других городов-миллионников и остальной территории страны, то в настоящее время значения СКС мужчин от колоректального рака в Москве и на остальной территории страны и в Санкт-Петербурге и суммарном городе сравнялись, у женщин самый низкий уровень смертности от этой причин продолжает оставаться в суммарном городе, а самый высокий - в Санкт-Петербурге, однако разрыв между ними значительно сократился.
Злокачественные новообразования грудной железы
Смертность от рака молочной (грудной) железы занимает первое место в структуре смертности женщин от новообразований. С одной стороны, современный образ жизни ассоциируется с повышенной распространенностью факторов риска возникновения рака груди, таких как раннее менархе, меньшее число рождений, более поздний возраст при рождении первого ребенка, возросший рост и вес женщин, увеличение числа бездетных женщин, более поздняя менопауза, высококалорийное питание, богатое животными жирами. Coleman MP, Estиve J, Damiecki P, Arslan A, Renard H. (1993). Trends in cancer incidence and mortality. International agency for research on cancer (IARC) scientific publications no. 121. Lyon: IARC. С другой стороны, совершенствование методов лечения и широкое распространение маммографического скрининга, благодаря которому увеличилась доля опухолей молочной железы, обнаруженных на ранних стадиях, Заридзе Д.Г., Максимович Д.М. (2017). Профилактика злокачественных новообразований // Успехи молекулярной онкологии. Т.4. №2: 8-25 привело в развитых странах к существенному снижению смертности от рака молочной железы, при том что заболеваемость этой нозологией растет.
Рис 37 Стандартизованный коэффициент смертности от злокачественных новообразований грудной железы (на 100 000 населения) в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг.
В России смертность от злокачественных новообразований грудной железы начала снижаться в Москве в 1997 году, в Санкт-Петербурге - в 2002 году, в суммарном городе - в 2005 году и на остальной территории России - в 2010 году. Вместе с тем, самый высокий уровень смертности от этой причины регистрируется в Санкт-Петербурге, самый низкий - на остальной территории страны, при этом если в столицах СКС от рака груди в 2016 году был ниже, чем в начале исследуемого периода, то на остальной территории страны он превышал показатели 1989 года. Различия в уровне смертности от рака грудной железы и ее динамике в этот период могут объясняться как различной экспозицией к рискам (репродуктивные риски возникновения рака груди сильнее распространены в крупнейших городах, где первый и второй демографические переходы начались раньше), так и снова, как в случае с другими онкологическими нозологиями, различными подходами к кодировке причин смерти, приводящими к искусственному занижению смертности в пожилых возрастах от рака на остальной территории страны в сравнении со столицами. По мере улучшения качества учета смертности от рака в самых старших возрастных группах на всей территории России различия в уровне смертности от онкологии, складывавшиеся за счет этой компоненты, между «центром» и «периферией» сходят на нет.
Злокачественные новообразования женских половых органов и предстательной железы
Смертность от злокачественных новообразований женских половых органов (шейка матки, тело матки, яичники) занимает важное место в структуре онкологической смертности женского населения России, причем их вклад в нее растет. Рак шейки матки вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ), передающийся, как правило, через незащищенные сексуальные контакты. Снижение распространенности ВПЧ через вакцинацию и организация программ цитологического скрининга (обнаружение ранних форм рака и предраковых неоплазий) позволили существенно снизить заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований женских половых органов в развитых странах. Там же В России не было сделано ни того, ни другого, как следствие, смертность от злокачественных новообразований женских половых органов в рассматриваемый период оставалась стабильной: снижение СКС от этой причины наблюдалось в Москве и суммарном городе, но не в Санкт-Петербурге, где уровень смертности от рака женских половых органов самый высокий из исследуемых объектов, и не на остальной территории страны, обошедшей по величине СКС в середине 2000-х гг. Москву и суммарный город. Различия в уровне смертности от рака женских половых органов могут определяться как успешностью вторичной профилактики и лечения, так и распространенностью в популяции главного фактора риска - вируса папилломы человека (возможно, что в Санкт-Петербурге как портовом городе пораженность ВПЧ выше, чем в среднем по стране).
Рис 38 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от злокачественных новообразований предстательной железы и женских половых органов в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.
Смертность от злокачественных новообразований предстательной железы в России значительно выросла в 1989-2016 гг. (для суммарного города СКС от рака простаты в настоящее время даже превышает соответствующий показатель для рака женских половых органов), меньше всего уровень смертность от этой причины вырос в Москве (рост в 1989-2006 гг. сменился последующей стабилизацией СКС). Такое существенное увеличение уровня смертности от рака предстательной железы в России идет вразрез с тенденциями в развитых странах, где «совершенствование методов лечения и ранняя диагностика через скрининг с применением теста на простатический специфический антиген (ПСА-скрининг) привели к снижению смертности от РПЖ (рака предстательной железы)». Там же Таким образом, из всех рассмотренных в работе локализаций наиболее неблагоприятные тенденции смертности наблюдаются именно от рака предстательной железы.
Итак, уровень смертности от новообразований в России снижается, что, по большей части, не является следствием успехов отечественной системы здравоохранения в профилактике и лечении рака, а результатом снижения распространенности многих факторов риска его возникновения в населении. Регистрируемая смертность от рака выше в городах-миллионниках, нежели на остальной территории страны, однако со временем эти различия уменьшаются, что, на наш взгляд, частично может объясняться улучшением качества учета смертности от новообразований пожилых в России (главным образом за пределами крупнейших городов). Среди рассмотренных локализаций в 1989-2016 гг. значительно снизился уровень смертности от рака желудка, рака органов дыхания (у мужчин), увеличился СКС от рака предстательной железы и колоректального рака, практически не изменился уровень смертности от рака женских половых органов, СКС от злокачественных новообразований грудной железы рос до 2010 года, после чего начал снижаться, вернувшись в целом по стране к значениям середины 1990-х гг. Среди нестоличных городов-миллионников в последние годы наблюдается юго-западный градиент понижения уровня смертности от новообразований (максимальный ее уровень в миллионниках Сибири, ниже в миллионниках Урала, еще ниже в городах на Волге и минимальный - в мегаполисах «Юга»), однако не совсем понятно, насколько это отражает реальную эпидемиологическую ситуацию, а не различие в практиках кодирования причин смерти.
2.4.2 Болезни системы кровообращения
Болезни системы кровообращения (БСК) - основная причина смерти россиян, внутри БСК принято выделять ишемическую болезнь сердца (ИБС), или коронарную болезнь, цереброваскулярные болезни (ЦВБ), или нарушение мозгового кровообращения, а также другие БСК (гипертоническую болезнь, кардиомиопатию и прочие). Смертность от БСК в России одна из самых высоких в мире (как минимум, для стран с достоверной статистикой по причинам смерти) и обуславливает более половины отставания нашей страны в уровне ОПЖ от стран-лидеров по этому показателю. Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Тимонин С.А. Смертность от болезней системы кровообращения и продолжительность жизни в России // Демографическое обозрение. 2015. Т. 3. №1. С. 6-34. Среди причин сверхсмертности населения России от БСК можно выделить как объективные, так и субъективные. К первым относят высокую распространенность в российском населении основных факторов риска развития БСК, таких как курение, алкоголь, высокий уровень холестерина (следствие несбалансированного питания), малоподвижный образ жизни, лишний вес, артериальная гипертензия; здесь же можно отметить «качество и доступность медицинской помощи, включая новейшие дорогостоящие технологии». Самородская И.В., Андреев Е.М., Заратьянц О.В., Косивцова О.В., Какорина Е.П. Показатели смертности населения старше 50 лет от цереброваскулярных болезней за 15-летний период в России и США // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017;9(2):15-24. Профилактика основных факторов риска через изменение поведения и образа жизни населения и внедрение новых методов лечения (в первую очередь, хирургического вмешательства) и реабилитации (восстановления) после перенесенных болезней составляют суть кардиоваскулярной революции, начавшейся в странах Запада в 1970-е гг. и обходившей до самого недавнего времени Россию стороной. Grigoriev P., F. Meslй, V.M. Shkolnikov, E. Andreev, A. Fihel, M. Pechholdova, J. Vallin (2014). The Recent mortality decline in Russia: beginning of the cardiovascular revolution? // Population and Development review. 40(1): 107-129. Субъективные причины высокого уровня смертности от БСК в нашей стране сводятся к проблеме определения первоначальной причины смерти пожилых россиян, умерших дома, часто в сельской местности или небольших городах, без проведения вскрытия тела; существуют обоснованные опасения, что долгое время в России имела место гипердиагностика смертности от БСК, о чем более подробно говорилось в первом параграфе. Рассмотрение структуры смертности от БСК также показывает, что в России она сильно отличается от таковой в некоторых западных странах, в первую очередь, высокой долей хронических и неуточненных форм БСК, в том числе таких диагнозов, как «атеросклероз», «атеросклеротическая болезнь сердца», «церебральный атеросклероз», которые вообще не должны выбираться как первоначальные причины смерти, так как атеросклероз (закупорка сосудов) - хроническое заболевание, приводящее к развитию острой коронарной болезни или инфаркта мозга, - сам по себе причиной смерти быть не может. Таким образом, за ним стоит гиподиагностика или острых состояний, таких как «инфаркт миокарда», смертность от которого в России ниже, чем в западных странах, Бойцов?С.?А., Зайратьянц О.В., Андреев Е.М., Самородская И.В. Сравнение показателей смертности от ишемической болезни сердца среди мужчин и женщин старше 50 лет в России и США // Российский кардиологический журнал. 2017. № 6 (146): 100-107. или причин смерти из других классов, например, смерти, попадающие в России в «другие цереброваскулярные болезни», в других странах, скорее всего, кодируются как болезнь Альцгеймера и другие виды деменций. Самородская И.В., Андреев Е.М., Заратьянц О.В., Косивцова О.В., Какорина Е.П. Показатели смертности населения старше 50 лет от цереброваскулярных болезней за 15-летний период в России и США // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017; 9(2): 15-24. Вместе с тем, не стоит забывать и тот факт, что после 2012 года резко выросло число диагнозов «старость», причем в отдельных регионах свыше половины всех смертей старше 80 лет стали попадать в класс
Рис 39 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от ишемической болезни сердца, цереброваскулярных болезней и других болезней БСК в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг. (логарифмическая шкала)
«Симптомы, признаки, отклонения от нормы», Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Тимонин С.А. Смертность от болезней системы кровообращения и продолжительность жизни в России // Демографическое обозрение. 2015. Т. 3. №1. С. 6-34. это не могло не отразиться на точности учета смертности от БСК в масштабах всей страны, и здесь речь уже не о завышении, а о занижении показателей смертности от этого класса причин смерти.
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место в структуре смертности от БСК во всех исследуемых объектах (в 2016 году на нее приходилось от 55% смертности мужчин от БСК на остальной территории России до 60% в Санкт-Петербурге, для женщин - от 50% до 58% в тех же локациях). Если в 1990-е гг. самый высокий СКС от ИБС фиксировался для обоих полов в Санкт-Петербурге и Москве, а самый низкий - в нестоличных городах-миллионниках (суммарном городе), то в 2000-е гг. самые высокие значении СКС отмечаются на остальной территории России; в Москве с 1995 года происходит устойчивое снижение смертности мужчин от ишемии сердца, в Санкт-Петербурге СКС мужчин от этой причины начинает снижаться с 2004 года, на два года раньше, чем в суммарном городе и на остальной территории страны, как следствие, в 2010 году смертность мужского населения Санкт-Петербурга от ИБС впервые (как минимум с 1989 года) становится ниже, чем в суммарном городе. Преимущество суммарного города в уровне смертности женщин от коронарной болезни продержалось дольше, лишь в 2011 году СКС от ИБС женского населения столицы опустился ниже соответствующего значения для суммарного города (во многом это результат так называемого «эффекта жатвы» после пожаров 2010 года, Ревич Б.А. Волны жары, качество атмосферного воздуха и смертность населения Европейской части
России летом 2010 // Экология человека // 2011. № 7. а также следствие некоторого переучета при переписях численности женского населения в старших возрастах, в которых смертность от ишемии сердца максимальна, в Москве), в то время как смертность женского населения Санкт-Петербурга от ИБС, в отличие от мужчин, превышает таковую в других городах-миллионниках, более того, в 2014 году северная столица по уровне смертности от этой причины уступила и остальной территории страны. На последнем стоит остановиться подробнее: если мы сравним динамику СКС от ИБС в Москве, Санкт-Петербурге, суммарном городе и на остальной территории России после 2012 года (принятия указа президента о снижении смертности от БСК), то увидим, что темпы снижения смертности от ИБС на остальной территории страны, особенно среди женщин, значительно опережают таковые в городах-миллионниках,Более того, в 2014-2016 гг. СКС от ИБС женского населения городов-миллионников вообще перестал снижаться, то же самое в этот период верно и для мужского населения Санкт-Петербурга чего не наблюдалось до 2013 года. Безусловно, такое резкое снижение смертности от ИБС на остальной территории России, не наблюдаемое в крупнейших городах страны, - результат изменения подходов к кодировке причин смерти, который затронул в большей степени остальную территорию страны, а не города-миллионники. В первую очередь, речь может идти о таком диагнозе, как «старость», который после 2012 года стали значительно чаще указывать как причину смерти именно за пределами городов-миллионников (Рис. 13).