2.3.1 Транспортные несчастные случаи
Крайне высокий уровень смертности от повреждений с неопределенными намерениями во многих российских городах-миллионниках препятствует прямому сравнению коэффициентов смертности от большинства конкретных внешних причин смерти, исключение - транспортные несчастные случаи, которые редко относят к повреждениям с неопределенными намерениями (впрочем, рубрика «авария моторного транспортного средства с неопределенными намерениями» имеется и очень широко используется, например, в Ростове-на-Дону, Щур А.Е. Курсовая работа: «Тенденции смертности населения в некоторых российских городах-миллионниках: общее и различия» - 2017. что, безусловно, должно учитываться при анализе тенденций смертности на транспорте в донской столице).
Снижение смертности от транспортных несчастных случаев, которое началось в России в 1995 году, прерывалось два раза - в начале 2000-х гг. и в начале 2010-х гг., тем не менее, в 1989-2016 гг. СКС от транспортных несчастных случаев сократился более чем в два раза и продолжил быстро снижаться в 2015-16 гг. Вместе с тем, разрыв между городами-миллиониками и остальной территорий России по уровню смертности на транспорте ничуть не уменьшился, а даже наоборот, - увеличился, с другой стороны, мы наблюдаем почти полную конвергенцию СКС от транспортных несчастных случаев между столицами и прочими миллионниками. Тот факт, что в крупнейших городах, где выше концентрация транспортных средств (в первую очередь, автотранспорта) и людей, смертность от транспортных несчастных случаев ниже, чем на остальной территории страны - косвенное подтверждение правоты теории Робена Смида, утверждающей обратную связь между количеством автомобилей и числом аварий с летальным исходом в расчете на одно транспортное средство, R. J. Smeed (1949). "Some statistical aspects of road safety research". Journal of the Royal Statistical Society. Series A (General). Journal of the Royal Statistical Society. Series A (General), Vol. 112, No. 1. 112 (1): 1-34 другое возможное объяснение - повышенная смертность в России именно на загородных трассах, а не в условиях городской уличной сети и лучшее состояние автопарка в крупнейших городах в сравнении с периферией.
Рис 24 Стандартизованный коэффициент смертности от транспортных несчастных случаев (с 2011 года и от аварий с неопределенными намерениями) в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг., на 100 000 населения
Анализ различий СКС от транспортных несчастных случаев в городах-миллионниках показывает очень низкую вариацию значений этого показателя, что может говорить в том числе о высокой степени достоверности учета транспортной смертности или, как минимум, едином подходе к нему. Тем не менее, кривая СКС в Воронеже в 1989-2003 гг. совершенно не похожа на другие города и демонстрирует неправдоподобно низкий уровень смертности от несчастных транспортных случаев, при этом в 2004 году в городе произошел почти двукратный рост СКС от этой причины, вызванный изменением в кодировке (судя по всему, до 2004 года значительная часть смертей от внешних причин, в т.ч. от ДТП, в городе попадала в класс «симптомы, признаки, отклонения от нормы»). Другое исключение, о котором говорилось выше, - Ростов-на-Дону, где судмедэксперты злоупотребляют диагнозом «авария моторного транспортного средства с неопределенными намерениями», расширение перечня краткой номенклатуры причин смерти позволило нам, начиная с 2011 года, объединять транспортные несчастные случаи и аварии с неопределенными намерениями, тем самым исключив влияние этого фактора. В 2016 году самый низкий уровень смертности на транспорте среди городов-миллионников был в Екатеринбурге, Ростове-на-Дону, Самаре, Челябинске и Уфе, самый высокий - в Воронеже, Волгограде и Красноярке.
2.3.2 Отравления алкоголем
Как было отмечено выше, смертность от алкогольных отравлений - важный социальный индикатор, сильно влияющий на уровень смертности от всех причин, при этом, в отличие от несчастных транспортных случаев, качество учета смертей от случайных отравлений алкоголем, так же, как и от всех других «алкогольных» причин смерти, сильно варьируется в зависимости от региона (города). Во-первых, часть смертей от случайных отравлений алкоголем совершенно неоправданно попадает в рубрику «отравления алкоголем с неопределенными намерениями», подразумевающую подозрение на самоубийство или убийство посредством алкогольного отравления - не самый тривиальный способ уйти из жизни и/или убить человека. С целью устранения этой проблемы, рассчитанные нами СКС от случайных отравлений алкоголем включают с 2011 года и отравления алкоголем с неопределенными намерениями. Во-вторых, существует точка зрения, что часть смертей от алкогольных отравлений в России ошибочно кодируется как смерти от сердечнососудистых заболеваний, ZaridzeD., Maximovitch D., Lazarev A., Igitov A., Boroda A., Boreham J., Boyle P., PetoR., Boffetta P. (2009). Alcohol poisoning is a main determinant of recent mortality trends in Russia: evidence from a detailed analysis of mortality statistics and autopsies // International Journal of Epidemiology. 38: 143-53. с другой стороны, распространенность этой практики не стоит преувеличивать. Леон Д., Школьников В.М., Макки М., Кирьянов Н.А., Андреев Е.М. Алкоголь и смертность от болезней системы кровообращения. //Демоскоп Weekly. 2011. № 461-462.
URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2011/0461/demoscope0461.pdf В-третьих, очень часто в предварительном свидетельстве о смерти умершего от отравления алкоголем причина смерти не установлена, позже (после получения результатов анализов) в свидетельстве о смерти, выданном взамен предварительного, уже ставится верный диагноз, однако далеко не во всех регионах России предварительные свидетельства о смерти потом заменяют. Андреев Е.М. Правильно ли считают умерших от случайных отравлений алкоголем? //Демоскоп Weekly. 2016. № 673-674. URL: http://demoscope.ru/weekly/2016/0673/demoscope673.pdf
Рис 25 Стандартизованный коэффициент смертности от случайных отравлений алкоголем (с 2011 года и от отравлений алкоголем с неопределенными намерениями) в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг., на 100 000 населения
Таким образом, при анализе тенденций смертности от отравлений алкоголем следует учитывать все эти ограничения. Так, самая низкая смертность от отравлений алкоголем в 1989-2016 гг. фиксировалась в Москве (в 2013-2015 гг. она была почти нулевой), однако столица России относится как раз к числу регионов, где свидетельства о смерти взамен предварительных или не выдаются, или не обрабатываются статистикой, Никитина С.Ю., Козеева Г.М. Совершенствование статистики смертности от алкоголизма // Вопросы статистики. 2006. №11: 21-23. исключением стал 2016 год, который сразу же показал шестикратный рост смертности от алкогольных отравлений по отношению к 2015 году, в последний раз СКС от отравлений алкоголем в Москве превышал 3 смерти на 100 000 населения аж в 2005 году, скорее всего, в 2016 году мы, наконец, увидели уровень смертности от этой причины в столице, приближенный к реальному, впрочем, он все равно, как того и стоило ожидать, значительно ниже показателей для остальной территории России, а также для других городов-миллионников, включая Санкт-Петербург. Отметим, что после 2011 года (в связи с учетом «латентных» отравлений алкоголем, спрятанных в ПНН) СКС от этой причины смерти в суммарном городе и на остальной территории России значительно сблизились.
В 2013-2015 гг. в суммарном городе, Санкт-Петербурге и на остальной территории России наблюдался рост или стагнация СКС от отравлений алкоголем, по опыту прошлых лет это должно было сопровождаться увеличением смертности от всех причин и снижением ожидаемой продолжительности при рождении. Действительно, ОПЖ при рождении снизилась в 2013 году в Самаре, в 2014 году - в Воронеже, Екатеринбурге, Перми, Ростове-на-Дону и Уфе (впрочем, в целом по всем городам-миллионникам был зафиксирован минимальный прирост ОПЖ на 0,015 года), в 2015 году - в Санкт-Петербурге; на остальной территории страны снижение ОПЖ не было ни в 2014, ни в 2015 году. Более того, во всех городах-миллионниках и в России в целом в 2016 году была зафиксирована рекордная ожидаемая продолжительность жизни при рождении за весь исследуемый период, несмотря на то, что СКС от алкогольных отравлений в 2016 году лишь вернулся к уровням трех-пяти летней давности. Означает ли это ослабление в России связи между смертностью от всех причин и уровнем потребления алкоголя (proxy показателем которого как раз является смертность от отравлений алкоголем)? Другое объяснение - улучшение учета смертности от отравлений алкоголем, Имеется в виду отнесение их к классу внешних причин смертности (проблема отнесения случаев случайных отравлений алкоголем к ПНН не теряет своей актуальности) возможно, после 2012 года в силу известных конъюнктурных факторов снизилась частотность случаев ошибочной диагностики отравлений алкоголем как болезней системы кровообращения. Третья альтернативная теория: подъем смертности от алкогольных отравлений - отголосок колебаний алкогольной смертности в 1980-2000-е гг., в 2013-2016 гг. началось вымирание нового «алкогольного контингента», сложившегося во второй половине 2000-х гг., однако в этот раз контингент был малочисленнее предшествующих и не оказал серьезного значения ни на уровень потребления алкоголя в стране, ни на величину ожидаемой продолжительности жизни для всего населения.
Рис 26 Стандартизованный коэффициент смертности от случайных отравлений алкоголем (с 2011 года и от отравлений алкоголем с неопределенными намерениями) в городах-миллионниках, 2007-2016 гг., на 100 000 населения
Как видно из Рис. 26, в 2011 году в результате объединения отравлений алкоголем случайных и с неопределенными намерениями, СКС от этой причины смерти вырос во всех городах-миллионниках, кроме сибирских, что говорит о значительном распространении практики кодировки алкогольных отравлений в ПНН в городах-миллионниках и до 2011 года и во многом обесценивает сравнение городов между собой для этого периода. Также, о чем говорилось выше, во всех городах-миллионниках в 2010-е гг. отмечается стагнация и/или рост СКС от отравлений алкоголем. Повышенный уровень регистрируемой смертности от этой причины отмечается в уральских мегаполисах (кроме Уфы), а также в Красноярске и Воронеже, что сильно отличает его от других миллионников Юга России.
2.3.3 Насилие (нападения и самоповреждения)
В исследуемый период для России был характерен очень высокий уровень смертности от «насильственных» причин смерти, таких как нападение (убийство) и самоповреждение (самоубийство). Однако в последние годы он быстро снижается, причем значительно быстрее чем смертность от всех внешних причин: образовавшуюся пустоту заполняют «повреждения с неопределенными намерениями». Большинство исследователей, основываясь на характере повреждений/травм, полученных умершими от ПНН, приходят к заключению, что в действительности причины смерти этих людей - убийства и самоубийства,Andreev E.M., V.M. Shkolnikov, W.A. Pridemore, S.Yu. Nikitina (2015). A method for reclassifying cause of death in cases categorized as “event of undetermined intent” // Population Health Metrics. 13:23. причем большая часть - именно убийства. Эта проблема особенно актуальна для городов-милллионников, где, как было отмечено ранее, вклад ППН во внешние причины смертности особенно высок и может достигать 50-90%. Для начала сравним динамику СКС от убийств и самоубийств в городах-миллионниках и на остальной территории России (Рис. 27).
Рис 27 Стандартизованный коэффициент смертности от убийств (левый график) и самоубийств (правый график) в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг., на 100 000 населения
Рис 28 Взаимосвязь между вкладом СКС от ПНН в СКС от всех внешних причин (в %) и соотношением смертности от самоубийств и убийств (СКС от самоубийств/СКС от убийств) в городах-миллионниках и на остальной территории страны
В городах-миллионниках смертность от убийств и самоубийств на протяжении всего исследуемого периода была ниже, чем на остальной территории России, но более заметны различия именно в смертности от самоповреждений (она ощутимо выше вне крупнейших городов), кроме того, по итогам 1989-2016 гг. наблюдается дивергенция СКС от этой причины между милионниками и остальной страной (для убийств различия между объектами выросли не так сильно). Как следствие, в городах-миллионниках, в т.ч. в столицах, соотношение СКС от убийств к СКС от самоубийств по итогам 1989-2016 гг. увеличилось с 0,55 до 0,67 в суммарном городе, с 0,44 до 0,55 в Санкт-Петербурге и с 0,4 до 0,86 в Москве, в то время как на остальной территории страны оно, напротив, снизилось (с 0,46 до 0,44, т.е. если в 1989 году на одно убийство приходилось 2,15 самоубийств, то в 2016 году 2,28 самоубийств). Учитывая, что в городах-миллионниках доля ПНН выше, чем в остальной России, следовало бы ожидать обратного результата. Кроме того, сравнение городов-миллионников по уровню вклада СКС от ПНН во все внешние причины и по соотношению смертности от самоубийств и убийств показало сильную отрицательную взаимосвязь между этими двумя величинами: чем выше была доля ПНН, тем меньше в городе регистрировалось самоубийств относительно убийств (Рис. 28). Этот вывод, на первый взгляд, плохо согласуется с тем фактом, что в повреждения с неопределенными намерениями чаще попадают убийства, чем самоубийства. Обратим внимание, что в пяти городах, в которых в 2016 году смертность от самоповреждений была ниже, чем от нападений, вклад повреждений с неопределенными намерениями во внешние причины превышал 50% (почти в два раза больше, чем в целом по стране). Получается, что после достижения доли ПНН какого-то уровня число случаев самоубийств, определенных как ПНН, становится выше как в абсолютном, так и в относительном выражении, чем число скрытых подобным образом убийств, возможно из-за того, что определить намерение у самоубийцы судмедэксперту в принципе тяжелее, Rockett I.R., N.D. Kapusta, R. Bhandari (2011). Suicide misclassification in an international context: revisitation and update // Suicidology Online. 2: 48-61 к этому добавляется и фактор давления со стороны родственников, тогда как в случае убийства этот фактор может играть и обратную роль.
Рис 29 Вклад СКС от самоубийств и убийств в СКС от внешних причин (левая шкала) за исключением ПНН и вклад СКС от ПНН во все внешние причины (правая шкала) в суммарном городе и на остальной территории России, 1989-2016 гг.
С целью ранжирования городов-миллионников по уровню «насильственной смертности» был рассчитан вклад смертности от самоубийств и убийств в смертность от внешних причин за исключением повреждений с неопределенными намерениями. Из Рис. 29 видно, что до 1997 года этот вклад был выше в городах-миллионниках, чем на остальной территории России, но затем доля насильственной смертности от внешних причин за исключением ПНН начинает снижаться в суммарном городе более быстрыми темпами, чем в России в целом, в итоге за 21 год она сократилась в два раза (с 40% в 1997 году до 20% в 2016), это хорошо согласуется с предположением о том, что в повреждения с неопределенными намерениями чаще попадают случаи насильственной смертности (убийства и самоубийства), которые тем самым переводятся в «латентные формы», что искусственно занижает долю этих двух причин смерти как от всех внешних причин, так от внешних причин за исключением повреждений с неопределенными намерениями.
Рис 30 Взаимосвязь между вкладом СКС от убийств и самоубийств в СКС от внешних причин за исключением ПНН и вкладом СКС от ПНН в СКС от всех внешних причин в городах-миллионниках в 2016 году
Однако анализ взаимосвязи между вкладом СКС от убийств и самоубийств в СКС от внешних причин за исключением повреждений с неопределенными намерениями и вкладом СКС от ПНН во все внешние причины на уровне городов-миллионников показал более сложную картину. На диаграмме рассеяния (Рис. 30) хорошо видно два кластера: города-миллионники, где доля ПНН от всех внешних причин ниже 50%, и города, где она выше. В первых, как и ожидалось, имеется сильная обратная взаимосвязь между вкладом ПНН во все внешние причины и долей насильственной смертности от внешних причин без учета ПНН. Напротив, в городах с очень высоким вкладом ПНН в смертность от всех внешних причин наблюдается прямая связь между долей ПНН и долей насильственной смертности. Это означает, что после достижения вкладом СКС от ПНН определенного уровня (для исследуемых городов в 2016 году равного приблизительно 50%) и по мере его дальнейшего роста происходит постепенное выравнивание вероятности попадания в ПНН насильственных смертей (убийств и самоубийств) и смертей от несчастных случаев.
Итак, хотя уровень смертности от внешних причин в российских городах-миллионниках ниже, чем на остальной территории России, он продолжает оставаться непростительно высоким и является одним из источников низкой ожидаемой продолжительности жизни мужского населения. Кроме того, очень высокая доля диагнозов «повреждения с неопределенными намерениями» (в 12 из 15 городов-миллионнкиов она выше, чем в среднем по стране, причем в шести из них - в два и более раз) приводит к сильным искажениям структуры внешних причин, искусственному занижению вклада насильственной смертности (причем, в отличие от России в целом, в городах-миллионниках сильнее всего недоучитываются именно самоубийства, а не убийства), а также коэффициентов смертности от всех остальных внешних причин. Тем не менее, несмотря на эти сложности, мы можем говорить, что, скорее всего, смертность от транспортных несчастных случаев, включая ДТП, во всех городах-миллионниках ниже, чем на остальной территории страны. Определенную тревогу вызывает и фактическая стагнация СКС от внешних причин в городах-миллионниках после 2010 года, совпавшая в них по времени с ростом смертности от алкогольных отравлений, причины и факторы которого, на наш взгляд, требуют более тщательный анализ.