Итак, возвращаясь к Рис.11, изображающему изменение со временем структуры смертности по причинам смерти в суммарном городе, с определенной долей уверенности мы можем констатировать следующие изменения: на фоне быстрого сокращения младенческой смертности произошло существенное (более чем двукратное) уменьшение доли в СКС таких классов причин смерти, как отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные аномалии; в 1989-2003 гг. идет неуклонное снижение вклада онкологии (с почти 19,7% в 1989 году до 13,7% в 2003), после 2005 года этот тренд разворачивается и вклад новообразований в СКС возрастает, но по итогам 2016 году он все еще был почти на два процентных пункта ниже, чем в начале периода. Помимо этого, имело место удвоение доли смертности от болезней органов пищеварения (до 5,5%), тогда как вклад болезней органов дыхания (БОД) на протяжение всего периода колебался в коридоре от 3 до 4 п.п., в результате чего с 2003 года эти две причины меняются местами по вкладу в СКС суммарного города. Самый же взрывной рост смертности в городах-миллионниках в 1989-2016 гг. произошел от туберкулеза и болезни, вызванной ВИЧ, чей совокупный вклад вырос за этот период в четыре раза, с 0,7 до 2,8% и в 2016 году почти сравнялся со вкладом от БОД.
Рис 14 Вклад выбранных классов и причин смерти в СКС суммарного города, 1989-2016 гг., %
Что же касается динамики вклада сердечнососудистых заболеваний, то принимая во внимание все происходящие в России изменения в практиках кодирования причин смерти, так или иначе затрагивающие БСК, возможно, с целью большей сопоставимости во времени следует рассматривать совокупные доли в СКС болезней системы кровообращения и других классов причин смерти, за счет которых в прошлом наблюдалась гипердиагностика БСК (сахарный диабет, деменции, Альцгеймер), а в настоящем имеет место гиподиагностика («старость», «прочие нарушения нервной системы»). В этом случае выходит, что совокупная доля смертей от БСК и от «конкурирующих» с ними (в силу особенностей кодирования) классов и причин смерти была поразительно устойчивой (60-63%) в очень нестабильный для смертности период с 1989 года по 2016 (Рис. 14).
2.2 Тенденции смертности от основных инфекционных заболеваний в городах-миллионниках
В самом масштабном на сегодняшний день международном эпидемиологическом исследовании - «Мировое бремя болезней» (Global burden of disease) - все причины смерти делятся на три большие группы: 1) инфекционные болезни, причины материнской и перинатальной смертности, расстройства питания; 2) травмы; 3) неинфекционные (хронические) заболевания. GBD 2015 Cause List. URL: [http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/Projects/GBD/GBDcause_list.pdf] В основе первых двух групп причин смерти лежат экзогенные, факторы, то есть внешние по отношению к организму человека; хронические, болезни, или по-другому дегенеративные, имеют эндогенную этиологию: по мере старения и под воздействием как внешних (поведенческих и средовых), так и внутренних (генетических) факторов в организме человека происходят негативные изменения, накапливание критической массы которых приводит к летальному исходу. Теория эпидемиологического, или санитарного, перехода заключается в замещении экзогенных причин смерти эндогенными, по мнению большинства специалистов, эпидемиологический переход в СССР/России завершен не был, о чем свидетельствует высокая доля смертей, приходящаяся на внешние причины смерти и инфекционные болезни. Вишневский А.Г. (2014). Смертность в России: несостоявшаяся вторая эпидемиологическая революция // Демографическое обозрение. T.1, № 4: 5-40. К инфекционным причинам смерти (согласно GBD-2015) относят туберкулезы, болезнь, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), кишечные инфекции (диарею), лихорадки, заболевания нижних дыхательных путей (грипп, пневмонию) и верхних дыхательных путей (менингит), малярию, гепатиты, ЗППП и проч. Из них существенный уровень смертности в России, в т.ч. в городах-миллионниках, наблюдается от туберкулеза, ВИЧ и инфекций дыхательных путей (входят в болезни органов дыхания).
2.2.1 Туберкулез
Рис 15 Стандартизованный коэффициент смертности от туберкулезов в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг., на 100 000 населения
В России туберкулез долгое время являлся главной причиной смерти в классе «некоторые инфекционные и паразитарные болезни», в отдельные годы более 70% смертей в нем приходилось именно на туберкулезы. Смертность от туберкулеза в стране начала очень быстро расти примерно с 1991 года параллельно с увеличением смертности от всех причин и достигла своего пика в городах-миллионниках в 2003 году, на остальной территории России - в 2005 году, в Санкт-Петербурге и Москве - в 1994 и 1995 году соответственно (Рис. 15). Следует отметить, что острота эпидемии туберкулеза в 1990-е и начале 2000-х гг. в городах-миллионниках была даже сильнее, чем на остальной территории страны, однако после 2004 года ситуация изменилась, тем не менее, разрывы в СКС от туберкулеза между суммарным городом (который, напомним, не включает население обеих столиц) и остальной территорией России остаются минимальными, в то время как смертность от туберкулезов в Санкт-Петербурге и особенно в Москве значительно ниже, чем в среднем по городам-миллионникам и другим регионам страны; впрочем, с середины 2000-х гг. этот разрыв быстро сокращается.
Большие различия в уровне смертности от туберкулеза в 1989-2016 гг. отмечались и между отдельными городами-миллионниками. Например, если СКС от туберкулезов в Воронеже, Казани и Нижнем Новгороде в 2016 году был на уровне Москвы и Санкт-Петербурга (в диапазоне от 2,1 до 3,5 смертей на 100 000 населения), то в Ростове-на-Дону, Новосибирске, Омске, Красноярске и Волгограде он превышал 8 смертей на 100 000 населения, т.е. был выше, чем на остальной территории России.
С целью удобства описания и изображения кривых СКС, здесь и далее все нестоличные города-миллионники делятся на четыре кластера (группы), исходя из их географического положения (принадлежности к тому или иному «макрорегиону» России). Как видно на Рис. 15 (левый график), самая высокая смертность от туберкулеза на протяжении всего исследуемого периода отмечается в городах-миллионниках Сибири (уже упомянутых в предыдущем параграфе Омске, Новосибирске и Красноярске), самая низкая - с 1989 по 2011 гг. в миллионниках Урала и Предуралья (Екатеринбург, Пермь, Челябинск и Уфа), а с 2012 года - в волжских миллионниках (Казань, Нижний Новгород и Самара); очень неоднороден «южный» кластер: если в Воронеже СКС от туберкулезов был и остается самым низким из всех городов-миллионников, то Волгоград и особенно Ростов-на-Дону, напротив, отличались и продолжают отличаться повышенной смертностью от туберкулеза.
Несмотря на быстрые темпы снижения смертности от туберкулезов в 2006-2016 гг., СКС от них в городах-миллионниках только вернулся к уровню конца 1980-х гг. (в уральских мегаполисах даже все еще превышает его) и, за рядом исключений, далек от европейских показателей, тем не менее стоит признать успешность борьбы с туберкулезом и выразить робкую надежду на полное искоренение в ближайшем будущем этого опасного заболевания, чего, к сожалению, нельзя сказать о болезни, которая во многом «заменила» туберкулез в качестве основной инфекционной причины смерти в стране.
2.2.2 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Рис 16 Стандартизованный коэффициент смертности от болезни, вызванной ВИЧ, в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг., на 100 000 населения
В 1987 году в РСФСР был зафиксирован первый случай заражения ВИЧ, за прошедшие с тех пор 30 лет количество зараженных на территории России превысило один миллион человек, из них умерло уже более 240 000. Покровский В., Ладная Н., Покровская А. Вич/спид сокращает число россиян и продолжительность их жизни. Демографическое обозрение. 2017. Т. 4. №1. С. 65-82. Фактически, речь может идти о скорой или согласно пессимистическим оценкам уже состоявшейся генерализации эпидемии ВИЧ в стране, то есть о выходе заболевания за пределы так называемых групп риска, о чем может свидетельствовать быстрый рост доли заразившихся через половые гетеросексуальные контакты. Как правило, о генерализации эпидемии можно говорить тогда, когда доля инфицированных в популяции достигает одного и более процента (этот порог в России пройден в возрастных группах 30-45 лет). Там же. Однако, бремя эпидемии ВИЧ совершенно неравномерно распределено по регионам России, на территории страны сложилось несколько «кластеров», являющихся центрами эпидемии, которые, расширяясь, постепенно сливаются в единое целое, - Среднее Поволжье, Урал, Западная Сибирь, Байкальский регион. Андреев Е.М., Тимонин С.А. «Почему смертность от ВИЧ не снижается?»
URL: [https://iq.hse.ru/news/206170088.html] Как правило, это высоко урбанизированные индустриальные регионы, в которых проживает существенная часть населения страны, в том числе, что напрямую касается нашей темы, располагается восемь из пятнадцати российских городов-миллионников. Именно этим объясняется очень высокий уровень смертности от ВИЧ в суммарном городе, существенно опережающий соответствующий показатель для остальной территории России, а также для Москвы и Санкт-Петербурга (динамика СКС от ВИЧ в столицах, особенно в Москве, вообще разительно отличается от общероссийской). Более того, смертность от ВИЧ в суммарном городе выше, чем в суммарном регионе, Расчеты автора на основе неопубликованных данных Росстата то есть именно города- миллионники являются главными очагами эпидемии ВИЧ в субъектах, административными центрами которых они являются. Вероятно, такое положение дел - следствие специфики распространения инфекционных болезней как таковых (скученность населения, миграционные потоки), так и конкретно вируса иммунодефицита человека (концентрация в крупнейших городах основных групп риска; города-миллионники как центры наркотрафика), с другой стороны, возможно, многие ВИЧ-инфицированные в поисках лечения и поддержки переезжают в региональные центры; в любом случае, этот вопрос, на наш взгляд, заслуживает более глубокого изучения.
Города-миллионники очень гетерогенны по уровню смертности от болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека, даже в большей степени, чем от туберкулеза. В Самаре, где смертность от ВИЧ самая высокая из исследуемых городов, СКС в 2016 году был в 49 раз выше, чем в Воронеже, где смертность от ВИЧ минимальная (соответствующее соотношение для смертности от туберкулеза - «лишь» шесть раз). Несмотря на то, что в 1990-е и начале 2000-х гг. самая высокая смертность от ВИЧ наблюдалась в городах-миллионниках Юга (в Волгограде и Ростове-на-Дону), в настоящий момент именно в них, даже без учета Воронежа, самый низкие значения СКС; напротив, самый высокий уровень смертности от ВИЧ - в уральских мегаполисах (во всех них СКС в 2016 году превышал 20 смертей на 100 000 населения), быстро растет уровень смертности от ВИЧ и в сибирских миллионниках, так же как и в волжских (в Казани и Нижнем Новгороде), но в последних с более низких стартовых позиций. Таким образом, во всем большем числе городов-миллионников болезнь, вызванная ВИЧ, начинает вносить крайне отрицательный вклад в динамику смертности, унося с каждым годом все больше человеческих жизней. Более того, с сожалением констатируем, что предпосылок для перелома этого негативного тренда ни в масштабах страны, ни в масштабах городов-миллионников пока не видно, а значит рост смертности от ВИЧ продолжится.
Рис 17 Возрастные коэффициенты смертности (на 1000 населения соотв. возраста) от ВИЧ и туберкулеза в суммарном городе в 2003 и 2016 гг.
Уровень смертности от ВИЧ в 2016 году в суммарном городе был все-таки немного ниже, чем максимальное значение СКС от туберкулеза в нем же в 2003 году, однако при сравнении возрастных профилей смертности от этих двух инфекционных заболеваний (Рис. 17) сразу же обращают на себя внимание два факта: 1) кривая смертности от ВИЧ смещена сильно влево (к более молодым возрастам) относительно кривой смертности от туберкулеза; 2) кривым смертности от обоих инфекционных заболеваний (ВИЧ в 2016 и туберкулез в 2003 году) присуща конусообразная форма, однако кривая смертности от ВИЧ имеет высокую и острую вершину, которая приходится на возрастную группу 35-39 лет, в то время как вершина кривой смертности от туберкулеза имела значительно более низкую, но при этом более пологую вершину, приходящуюся на возраста 40-54 года. Как следствие, смертность от ВИЧ в 2016 году в городах-миллионниках привела к большему числу преждевременных смертей в самых молодых возрастах (до 40 лет), нежели смертность от туберкулеза в 2003 году, которая концентрировалась в старших рабочих возрастах (40-60 лет). Разрыв в уровне смертности от туберкулезов между мужчинами и женщинами значительно выше, чем от ВИЧ, что неудивительно, учитывая различия в факторах риска и основных путях заражения.
В отличие от 2003 года, кривая смертности суммарного города от туберкулеза в 2016 году, кроме того что она располагается под кривой 2003 года для всех возрастов младше 80 лет, становится двухвершинной - причем, первая вершина становится еще более пологой, ее начало смещается влево (к возрастной группе 35-39 лет), Возможно, «омоложение» также является следствием эпидемии ВИЧ в данном возрасте, так как смерть многих больных ВИЧ непосредственно наступает от туберкулеза, а патологоанатомы не всегда верно указывают первоначальную причину смерти вторая - менее выраженная - вершина образовалась для самой старшей возрастной группы (85 лет и старше); таким образом, по сравнению с 2003 годом смертность от туберкулеза не только существенно снизилась, но и «постарела» (увеличился средний возраст смерти от данной причины).
2.2.3 Болезни органов дыхания
В Х класс МКБ «Болезни органов дыхания» входят как инфекционные, так и неинфекционные (хронические) заболевания. К первым относят пневмонию, грипп, менингит, ко вторым - хроническую обструктивную болезнь легких, пневмокониоз, бронхиальную астму. К сожалению, показатели смертности в городах-миллионниках были рассчитаны на уровне целого класса МКБ, а не конкретных нозологий, что несколько ограничивает интерпретацию полученных данных, тем не менее, некоторые общие представления об основных тенденциях смертности от болезней органов дыхания (БОД) получить можно. Поскольку «болезни органов дыхания имеют преимущественно экзогенную, инфекционную или простудную этиологию, а борьба с ними -- в основном задача первого этапа эпидемиологического перехода», Вишневский, А. Г. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия / А. Г. Вишневский, В. М. Школьников. - М., 1997. с. 38. было принято решение отнести их к категории инфекционных заболеваний, при этом мы понимаем всю ограниченность такого подхода.
Рис 18 Стандартизованный коэффициент смертности от болезней органов дыхания в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг., на 100 000 населения
СКС от болезней органов дыхания в целом в России повторяет динамику СКС от всех причин: резкий рост в 1992-1994 гг. сменяется падением в 1995-1998 гг., за которым следует новый подъем, но менее выраженный чем в начале 1990-х гг., где-то с 2006 года возобладала тенденция к снижению смертности от БОД, тем не менее, в некоторые годы отмечаются всплески смертности от БОД, связанные, в первую очередь, с эпидемиями гриппа. Андреев Е., Бирюков В. Влияние эпидемий гриппа на смертность населения России // Вопросы статистики. 1998. № 2. С. 73-77. Исходя из этого, можно предположить, что злоупотребление алкоголем оказывало значительное влияние в 1990-2000-е гг. на динамику смертности не только от болезней системы кровообращения и внешних причин смерти, но и от болезней органов дыхания.