Снижение смертности, начавшееся в России в 2004 году, отличается от предыдущих кратковременных периодов ее сокращения своей рекордной (с 1965 года) продолжительностью. В.М. Школьников, Е.М. Андреев, М. Макки, Д. Леон (2014). Рост продолжительности жизни в России 2000-х годов // Демографическое обозрение. 1(2): 5-37. Как видно из Рис. 7, темпы роста ОПЖ различны в зависимости от пола и объекта: у мужчин в авангарде снижения смертности остается Москва (как по официальным данным, так и по скорректированным), к которой немного смог приблизиться Санкт-Петербург, в то время как суммарный город еще больше отстал от двух столиц, с другой стороны, имеется тенденция к сближению остальной территории России и суммарного города по величине ОПЖ при рождении мужского населения. Таким образом, за последнее десятилетие мы имеем как процессы конвергенции между Москвой и Санкт-Петербургом и между суммарным городом и остальной территорией России, так и увеличение разрыва между двумя столицами, с одной стороны, и всей остальной страной (без СКФО) - с другой. Несколько иная картина после 2006 года наблюдается у женщин, если отталкиваться от скорректированных данных для Москвы, то Санкт-Петербург в 2006-2010 гг., также, как и у мужчин, смог немного приблизиться к столице и, соответственно, оторваться от остальной территории страны, при том, что, в отличие от мужчин, разрывы у женщин по уровню ОПЖ изначально были не так велики. Кривые ОПЖ при рождении женского населения Москвы, суммарного города и остальной территории России после 2005 года, за исключением некоторых флуктуаций в отдельные годы, росли практически параллельно (после 2010 года к ним присоединилась и северная столица). Таким образом, в исследуемых объектах ожидаемая продолжительность жизни женщин растет с примерно одинаковой скоростью, но, так как неодинаков был изначальный уровень ОПЖ, различия между объектами по этому показателю не сокращаются.
1.3 Взаимосвязь между размером города (численностью населения) и величиной ожидаемой продолжительности жизни при рождении
Одним из критериев отбора городов для исследования была численность их населения (которая должна была превышать один миллион человек) в среднем за последний рассмотренный год, В нашем случае 2016 год причем мы исходили из той предпосылки, что крупнейшие города должны отличаться по уровню смертности от остальной территории страны, идти в авангарде снижения смертности в России, отчасти мы оказались правы, о чем было сказано в предыдущих параграфах, но есть ли зависимость между величиной ожидаемой продолжительностью жизни при рождении и размером города (численностью населения) на уровне городов-миллионников, и как эта зависимость менялась со временем? Для ответа на этот вопрос были построены диаграммы рассеяния для ряда лет (на начало и конец изучаемого периода, а также в точках перелома в тенденциях смертности), на которых по оси ординат отложена величина ОПЖ в городах-миллионниках, а по оси абсцисс - численность среднегодового населения. В силу своих циклопических по сравнению с другими российскими городами-миллионниками размеров Москва и Санкт-Петербург на диаграммах не представлены.
Итак, в 1989 году в начале рассматриваемого периода какой-либо связи между уровнем ОПЖ и размером города не наблюдалось, однако в 1994 году на пике роста смертности мы видим отрицательную корреляцию между этими параметрами, из чего следует, что смертность в начале 1990-х гг. сильнее выросла в самых крупных городах из миллионников, это согласуется и с динамикой для Москвы и Санкт-Петербурга, в которых смертность в этот период также росла быстрее, чем в среднем по городам-миллионникам.
Рис 8 Взаимосвязь между численностью населения (в тысячах человек) и ожидаемой продолжительностью жизни при рождении (в годах) в городах-миллионниках, кроме Москвы и Санкт-Петербурга, в 1989, 1994, 1997, 2005 и 2016 годах
Однако уже в 1997 году после трех лет восстановительного роста ОПЖ взаимосвязь между ее уровнем и размером города снова становится очень слабой, т.е. происходит возвращение к ситуации 1989 года. Таким образом, смертность в 1995-1997 гг. снижалась быстрее в крупнейших из городов-миллионников. Рост смертности на рубеже веков также был выше в более крупных из городов-миллионников, поэтому в 2005 году вновь, как и в 1994 году, наблюдалась отрицательная взаимосвязь между величиной ОПЖ при рождении и численностью населения. Десять лет спустя в 2016 году корреляция между размером города и ожидаемой продолжительностью жизнью при рождении снова, как в 1989 и 1997 годах, отсутствовала.
1.4 Сравнение ожидаемой продолжительности жизни при рождении в городах-миллионниках и в регионах, административными центрами которых они являются
Еще один злободневный вопрос, на наш взгляд, имеются ли различия в уровне ожидаемой продолжительности жизни при рождении между городами-миллионниками и остальными населенными пунктами в регионах, центрами которых они являются.
Рис. 9 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в суммарном городе и суммарном регионе, разница между ними, лет, 1989-2016 гг.
На Рис. 9 представлены кривые ОПЖ при рождении для суммарного города и суммарного региона (совокупность населения регионов, административные центры которых - города-миллионники, притом, что собственно их население не включено в совокупность). Как мы видим, ожидаемая продолжительность жизни при рождении в суммарном городе на протяжении всего рассматриваемого периода превышала показатели суммарного региона, причем имеется ярко выраженная тенденция к росту со временем различий между центрами регионов и остальными населенными пунктами (с 0,8 года в 1989 году до 2,43 лет в 2016). Единственный период, когда эти различия сокращались, - середина 1990-х гг., так как увеличение смертности в этот период было сильнее в крупных городах, с тех пор преимущество суммарного города над суммарным регионом только возрастало вплоть до 2011 года, после чего величина этого отрыва стабилизировалась на уровне, примерно равном 2,5-3 годам. Таким образом, современный этап эволюции модели смертности в России характеризуется ярко выраженной ее дивергенцией между административными центрами регионов, городами-миллионниками, и остальными населенными пунктами в этих регионах, при том, что значения ОПЖ в суммарном городе и на остальной территории России (куда входит и население суммарного региона) после 2010 года начали сближаться (особенно для мужского населения). Таким образом, наблюдаемая конвергенция по уровню ОПЖ при рождении между российскими регионами Timonin S. A., Danilova I. A., Andreev E. M., Shkolnikov V. M. Recent mortality trend reversal in Russia: are regions following the same tempo? // Europ. J. Popul. 2017. Vol. 33. № 1. P. 733-763. сочетается с консервацией различий на внутрирегиональном уровне по линии центр - периферия.
Итак, города-миллионники действительно опережают остальную территорию России по уровню ожидаемой продолжительности жизни при рождении, но означает ли это, что они находятся в авангарде перестройки модели смертности в России или более высокие показатели ОПЖ при рождении в них - просто следствие более высоких уровней социально-экономического развития (как пример, более образованное население)? С одной стороны, в 1989-2016 гг. тенденции смертности в среднем по городам-миллионникам были аналогичны наблюдавшимся во всей стране, а различия в уровне ОПЖ между ними и остальной территорией России не носят принципиального характера, с другой - «среднее значение» скрывает существенные различия по уровню ОПЖ между самими городами-миллионниками, в первую очередь, речь идет о Москве, но также и о Санкт-Петербурге, Казани и Ростове-на-Дону. Достигнутые в этих городах значения ожидаемой продолжительности жизни при рождении и динамика ее роста с начала 2000-х гг. позволяют нам с определенной долей уверенности предположить, что в этих городах происходят новые качественные изменения в структуре смертности, аналогичные имевшим место в других европейских странах бывшего социалистического блока. Для подтверждения или опровержения этой гипотезы следует рассмотреть основные тенденции смертности по причинам смерти в российских городах-миллионниках и на остальной территории России.
2. Тенденции смертности от основных причин смерти в российских городах-миллионниках и на остальной территории России (без СКФО)
Структура смертности (по причинам смерти) и динамика смертности от отдельных классов и причин смерти - важный индикатор эпидемиологической ситуации, уровня общественного здоровья и социального благополучия в стране/регионе/городе. Эта информация представляет особый интерес для системы здравоохранения, оценивает эффективность ее работы и насколько рационально распределены ресурсы [системы] для максимального снижения смертности.
2.1 Эволюция структуры смертности и анализ качества данных о смертности по причинам смерти в городах-миллионниках
Рис. 10 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от основных классов и причин смерти, суммарный город, 1989-2016 гг.
На Рис. 10 представлены кривые стандартизованных коэффициентов смертности (СКС) от основных классов и причин смерти (левая шкала, логарифмическая) и от всех причин (права шкала) для суммарного города в 1989-2016 гг. Как видно из графика, кривые СКС по отдельным классам и причинам смерти далеко не всегда следуют за СКС от всех причин, тем не менее, смертность от болезней системы кровообращения, от внешних причин и отчасти от болезней органов дыхания колеблются вместе со смертностью от всех причин, что неудивительно, учитывая существенный совокупный вклад в нее первых двух классов причин смерти. С другой стороны, СКС от новообразований наименее подвержен конъюнктурным колебаниям смертности (небольшой подъем онкологической смертности отмечен в первой половине 1990-х гг., после чего с 1995 года фиксируется не большое, но устойчивое снижения смертности от этого класса). Другой интересный случай - болезни органов пищеварения, СКС от которых после роста на рубеже веков не продемонстрировал тенденции к сокращению противовес понижательной динамики смертности от всех причин в этот период. Отлична от общей и динамика стандартизованного коэффициента смертности от инфекционных болезней (туберкулеза и болезни, вызванной ВИЧ), которые подчиняются своей собственной логике развития эпидемии. Впрочем, эпидемия туберкулеза в России совпала с подъемами смертности в 1990-х и 2000-х гг. (что, в общем, закономерно, учитывая специфику заболевания), и сейчас идет на спад, в то время как резкий рост смертности от болезни, вызванной ВИЧ, начался в суммарном городе где-то с середины 2000-х гг. (как следствие героиновой эпидемии 1990-х гг.), и уже с 2013 года СКС от ВИЧ в суммарном городе превышает СКС от туберкулеза и продолжает быстро повышаться, что не может не вызывать серьезного беспокойства.
Изменение смертности от тех или иных причин есть результат не только объективных эпидемиологических процессов, но и изменения со временем практики кодирования (выбора первоначальной причины смерти), Милле Ф., Школьников В., Эртриш В., Валлен Ж. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России 1965-1994. Serie: Donnйes Statistiques. 2. Paris--INED, 1996. причем зачастую это происходит под административным нажимом с целью достижения нормативных показателей по смертности от тех или иных нозологий. Сабгайда Т.П., Семенова В.Г. Связь снижения сердечнососудистой смертности 2013-2015 годов с изменением смертности от других причин // Социальные аспекты здоровья населения, №5 2017 (57). Это приводит к серьезным искажениям актуальной структуры смертности по причинам смерти и затрудняет межрегиональные сопоставления, так как практики кодирования между регионами России довольно сильно различаются. Danilova I., Shkolnikov V. M., Jdanov D. A., Meslй F., Vallin J. (2016) Identifying potential differences in cause-of-death coding practices across Russian regions. Population Health Metrics. Vol. 14. No. 8., Андреев Е.М. Плохо определенные и точно не установленные причины смерти в России. Демографическое обозрение. 2016. №2. С. 103-142. Поэтому резкий рост СКС от сахарного диабета, начавшийся в 2012 году после долгого периода снижения смертности от этого заболевания, и от «прочих причин смерти» (в основном, от болезней органов нервной системы, но не только) с 2014 года следует рассматривать именно через призму установки федерального правительства на снижение смертности от болезней системы кровообращения. Вишневский А.Г., Е.М. Андреев, С.А. Тимонин (2015). Влияние болезней системы кровообращения на демографическое развитие России // Аналитический вестник Совета Федерации Федерального Собрания РФ: 61-78.
Рис. 11 Структура стандартизованного коэффициента смертности по причинам смерти для суммарного города, 1989-2016 гг., %
Главный вклад в СКС для суммарного города в 1989-2016 гг. приходился на болезни системы кровообращения (БСК), в отдельные годы он превышал 55%, с 2009 года их доля неуклонно сокращается, особенно сильно после 2013 года (на графике этот год отмечен белой вертикальной прямой). Примерно в это же время начинается рост вклада сахарного диабета и «других причин смерти», о чем говорилось выше, но также и такого класса, как «симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (R00-R99), за которым скрывается такая причина смерти, как R94, или по-другому «старость», а также «смерть по неустановленным причинам» (из краткой номенклатуры МКБ 10, разрабатываемый Росстатом). Демографы и эпидемиологи не раз указывали на обратную зависимость между смертностью от «старости» и от болезней системы кровообращения после 80 лет в России. Данилова И.А. (2015). Проблемы качества российской статистики причин смерти в старческом возрасте // Успехи геронтологии. Т.28. №3: 409-414. Причем, корни этой истории восходят еще к 1989 году, когда Минздрав СССР, озаботившись тем, что называют «гипердиагностикой» смертности от БСК, рекомендовал ставить причину смерти «старость» умершим в возрасте старше 80 лет вне стационара при отсутствии указаний на другие заболевания. Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Тимонин С.А. Смертность от болезней системы кровообращения и продолжительность жизни в России. Демографическое обозрение. 2015. Т. 3. №1. С. 6-34. И действительно, как видно из Рис.11, с 1990 года начинается стремительный рост вклада класса R00-R99 (куда в том числе относится и старость) при ощутимом снижении доли БСК в СКС суммарного города. Впрочем, в отличие от 2010-х гг., в 1990-е в классе «симптомы, признаки, отклонения от нормы» в исследуемых городах доминировали «смерти по неустановленным причинам», большая часть которых, исходя из низкого среднего возраста умерших от этой причины Щур А.Е. Курсовая работа: «Тенденции смертности населения в некоторых российских городах-миллионниках: общее и различия» - 2017. и прочих обстоятельств их смерти, должна была относиться к классу «внешних причин смерти», чей СКС на фоне захлестнувшей города-миллионники волны насильственной смертности начал очень сильно расти с 1991 года. При этом, внутри самих внешних причин с 1991 года также начинает увеличиваться доля смертей, закодированных как «повреждения с неопределенными намерениями» (ПНН), с 13% в 1990 году до почти половины (45%) в 2016. Необходимо отметить, что повреждения с неопределенными намерениями, так же, как и «симптомы, признаки и отклонения от нормы», относятся к так называемым «мусорным причинам смерти», то есть таким причинам, которые непригодны для анализа смертности и эпидемиологической ситуации. Murray, C., Lopez, A.D., 1996. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Harvard University Press, Cambridge. Вклад мусорных причин смерти в СКС суммарного города вырос с 2% в 1989 год до 9% в 2016 (абсолютный максимум был достигнут в 2014 году - 9,6%), при этом, их доля сильно отличается в зависимости от конкретного города и периода (Рис. 12).
Рис. 12 Вклад «мусорных причин смерти» в стандартизованный коэффициент смертности для городов-миллионников и остальной территории России, 1989-2016 гг., %
На Рис. 12 видна сильная дифференциация городов-миллионников по вкладу в СКС т.н. мусорных причин смерти. Здесь под «мусорными» понимаются только «симптомы, признаки, отклонения от нормы» и
повреждения с неопределенными намерениями На одном конце полюса находится Санкт-Петербург, где их доля всегда была невелика (в среднем около 3%), на другом - Ростов-на-Дону, с 1990 года отличающийся самым высоким вкладом мусорных причин смерти в СКС, именно в столице Дона в 2014 году был отмечен своеобразный антирекорд - доля мусорных причин в СКС за этот год составила 29%! (грубо говоря, причина каждой третьей смерти в городе так и не была установлена). Относительно низкая доля мусорных кодов смерти, помимо Санкт-Петербурга, характерна также для Перми и до 2011 года для Казани, а вот в Москве ситуация с мусорными причинами смерти обстоит значительно хуже, чем в северной столице. Кроме Ростова-на-Дону, очень высокий (более 10%) вклад мусорных причин смерти в 2016 году был в Екатеринбурге, Волгограде и Красноярске, в предыдущие годы очень высокая доля этих причин в СКС отмечалась в Воронеже (1992-2005 гг.) и Самаре (1994-2014 гг.), а также Челябинске (1992-1994 гг.) и Нижнем Новгороде (2010-2012 гг.). Такие сильные различия в качестве данных о смертности по причинам смерти во многом сводят на нет ценность сопоставления структуры смертности в городах-миллионниках и анализа ее изменения со временем. Стоит также отметить, что до 2013 года в суммарном городе вклад мусорных причин смерти в СКС был выше, чем на остальной территории России (вклад класса «симптомы, признаки, отклонения от нормы» был примерно одинаковым, а вот повреждения с неопределенными намерениями намного чаще кодировались в городах-миллионниках), но после майских указов 2012 года вклад класса R00-R99 в СКС остальной территории России вырос в полтора раза, в то время как он остался на том же уровне в суммарном городе (Рис. 13).
Рис. 13 Вклад класса «симптомы, признаки, отклонения от нормы» в СКС суммарного города и остальной территории России (левый график) и вклад повреждений с неопределенными намерениями в СКС от внешних причин смерти в них же (правый график), 1989-2016 гг., %
Вместе с тем, помимо резко возросшего с начала 1990-х гг. числа кодировок «мусорными причинами смерти», исследователи отмечают и другие противоречия и ограничения современного российского подхода к определению первоначальной причины смерти, которые, к нашему большому сожалению, препятствуют анализу изменения структуры смертности от отдельных классов и причин смерти за постсоветский период. В первую очередь, речь идет о гипердиагностике смертности от БСК, наблюдаемой в России до последнего времени, за счет гиподиагностики смертности от ряда других хронических заболеваний, среди которых можно выделить сахарный диабет, болезнь Альцгеймера, сосудистые и старческие деменции. Сабгайда Т.П., Рощин Д.О., Секриеру Э.М., Никитина С.Ю. Качество кодирования причин смерти от сахарного диабета в России // Здравоохранение Российской Федерации, 2013, №1, с. 11-15., Самородская?И.В., Старинская М.А., Семёнов В.Ю., Какорина?Е.П. Нозологическая и возрастная структура смертности от болезней системы кровообращения в 2006 и 2014 годах // Российский кардиологический журнал 2016, 6 (134): 7-14. Сравнение смертности пожилых в России и на Западе по причинам смерти показывает, что в нашей стране в возрасте старше 85 лет при самой высокой смертности от БСК отмечаются самые низкие показатели смертности от болезней органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, внешних причин («падений») и даже от новообразований. Данилова И.А. (2015). Проблемы качества российской статистики причин смерти в старческом возрасте // Успехи геронтологии. Т.28. №3: 409-414. Помимо вероятного переучета смертности от БСК в старших возрастах, существуют обоснованные опасения их завышения и в младших трудоспособных возрастах, Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Запорожченко В.Г., Землянова Е.В., Никитина С.Ю. Факторы искажения структуры причин смерти трудоспособного населения России. Социальные аспекты здоровья населения. 2013; 32 (4). изучение 24 836 протоколов судебно-медицинских вскрытий, проведенных в 1990-2004 гг. в Барнауле, показало, что очень высокая доля умерших от «других форм» острой и хронической ишемии, кроме инфарктов миокарда, и от атеросклеротической болезни сердца имела смертельную или потенциально смертельную концентрацию этанола в крови, то есть первопричиной их смерти могли стать именно отравление алкоголем, а не болезни системы кровообращения. Zaridze D., Maximovitch D., Lazarev A., Igitov A., Boroda A., Boreham J., Boyle P., PetoR., Boffetta P. (2009). Alcohol poisoning is a main determinant of recent mortality trends in Russia: evidence from a detailed analysis of mortality statistics and autopsies // International Journal of Epidemiology. 38: 143-53. С другой стороны, появление конкретных числовых ориентиров по снижению смертности от БСК, видимо, побудило ответственные лица изыскать самые разнообразные резервы для достижения искомых цифр, неудивительно, что именно в это время практически по всей стране начинает расти смертность от некоторых «конкурирующих» с БСК причин смерти. Главный вопрос заключается в том, действительно ли в России имеет место быстрое снижение смертности от болезней системы кровообращения, или просто происходит изменение подходов к кодированию и отход от широко распространенной в прошлом практики гипердиагностики смертности от БСК, или же вообще часть смертей от БСК просто «перебрасывают» в другие классы МКБ. Судя по всему, все три эти утверждения по-своему верны.