Рис 19 Возрастные коэффициенты смертности (на 1000 населения соотв. возраста) от БОД в Красноярске, Самара и суммарном городе, 2016 г.
Смертность от БОД на протяжении всего исследуемого периода в городах-миллионниках была ниже чем на остальной территории страны, причем в Москве и Санкт-Петербурге (до 2015 года) она была ниже, чем в среднем по городам-миллионникам, однако в последние годы в столицах (в Москве с 2014, в Санкт-Петербурге с 2012 года), в отличие от России в целом, наблюдается рост СКС от болезней органов дыхания, в результате чего их отрыв от остальной территории страны несколько сократился. Среди городов-миллионников повышенной смертностью от БОД отличаются мегаполисы Сибири и Урала (Екатеринбург, Челябинск, Пермь, Омск, Красноярск), самые низкие показатели СКС от БОД до 2009 года фиксировались в миллионниках «Юга», после - в волжских городах-миллионниках. Особенно тревожная ситуация со смертностью от болезней органов дыхания сложилась в Красноярске, возможное объяснение такого положения дел (как в принципе и в случае с другими уральскими и сибирскими мегаполисами) - крайне тяжелая экологическая обстановка (так называемый «режим черного неба»). В Красноярске объявлен режим "черного неба". URL: [ https://www.vesti.ru/doc.html?id=2983575] Однако если сравнить возрастные кривые смертности от БОД для Красноярска и Самары (миллионника с самым низким СКС от этой причины в 2016 году), то можно заметить колоссальные различия в коэффициентах смертности после 80 лет. Так, в возрастной группе 85 лет и старше коэффициент смертности от БОД в Красноярске в 15 раз выше соответствующего показателя для Самары (Рис. 19), как нам кажется, не существует никакого другого объяснения такой диспропорции, кроме как различия в подходах к кодированию причин смерти, тем более, на уровне всей России отмечается гиподиагностика смертности от БОД в самых старших возрастах по сравнению с западными странами. Данилова И.А. (2015). Проблемы качества российской статистики причин смерти в старческом возрасте // Успехи геронтологии. Т.28. №3: 409-414. Это субъективный фактор, который напрямую влияет на показатели смертности от болезней органов дыхания, и, как мы убедились выше, влияет в разных городах по-разному.
Итак, смертность от инфекционных болезней в городах-миллионниках продолжает оставаться непростительно высокой, сигнализируя о незавершенности даже второго этапа эпидемиологического перехода. Только если в 1990 - 2000-е гг. главной инфекционной причиной смерти был туберкулез, то с 2013 года его место занимает болезнь, вызванная ВИЧ, смертность от которой с 2005 года растет практически в геометрической прогрессии, более того, в отличие от туберкулеза, ВИЧ сильнее поражены именно города-миллионники: в девяти из пятнадцати городов-миллионников СКС от ВИЧ выше общероссийских значений, причем в трех городах - более чем в два раза, еще в двух - более чем в три раза. Таким образом, для большинства городов-миллионников борьба с эпидемией ВИЧ и ее последствиями, как нам кажется, является одной из главнейших задач для широкого круга акторов (органов власти, систем здравоохранения, общественных организаций), нацеленных на снижение смертности и увеличение продолжительности здоровой жизни горожан.
2.3 Смертность от травм (внешних причин) в городах-миллионниках
Высокий уровень смертности от внешних причин, концентрирующийся, в первую очередь, в мужском населении трудоспособного возраста, - одна из главных отличительных особенностей российской смертности, как минимум, последние полвека. Именно изменение смертности от травм (наряду с болезнями системы кровообращения) определяло большую часть колебаний ожидаемой продолжительности жизни при рождении в 1990 - 2010-е гг.; главный фактор, определявший собственно динамику СКС от внешних причин, - изменение уровня опасного потребления алкоголя. Немцов А.В. (2015). Российская смертность в свете потребления алкоголя // Демографическое обозрение. T.2, № 4: 111-135. Немаловажен, особенно при проведении межрегиональных сопоставлений, аспект корректного учета смертности от внешних причин (например, часть смертей от внешних причин относят к «неточно обозначенным и неизвестным причинам смерти» (R96-R99)); другая важная проблема - злоупотребление судмедэкспертами такой причиной смерти, как «повреждения с неопределенными намерениями», что ведет к искажению структуры внешних причин смертности. Помимо этого, нами были обнаружены еще две особенности кодировки внешних причин смертности, характерных только для двух исследуемых городов, о чем дальше будет сказано подробнее.
Рис 20 Стандартизованный коэффициент смертности от внешних причин смерти в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг., на 100 000 населения
В городах-миллионниках СКС от внешних причин (ВП), как и следовало ожидать, ощутимо ниже, чем для остальной территории страны, впрочем, в последние годы показатели несколько сблизились в сравнении с началом 2000-х гг. Самый низкий уровень смертности от ВП с конца 1990-х гг. фиксируется в Москве, обращает на себя внимание крутое падение СКС в столице в 2000 году, в то время как во всей стране смертность от травм выросла. Причина такого резкого падения заключалась в переносе смертей из класса «внешние причины смертности» (из рубрики «повреждения с неопределенными намерениями») в класс «симптомы, признаки, отклонения от нормы» (R96-R99). Архангельский В.Н., Иванова А.Е., Рыбаковский Л.Л., Рязанцев С.В. (2006). Демографическая ситуация в Москве и тенденции ее развития. М.: Центр социального прогнозирования. Таким образом, начиная с 2000 года, смертность от внешних причин в Москве могла систематически недоучитываться. Вызывает беспокойство и тот факт, что после длительного периода снижения смертности от травм отмечается стагнация и даже рост СКС от внешних причин в 2013-2014 гг. в суммарном городе и на остальной территории страны, в 2014-2015 гг. в Санкт-Петербурге. Рост смертности, в первую очередь, наблюдался от отравлений алкоголем (случайных и с неопределенными намерениями), а, учитывая сильное влияние уровня потребления алкоголя (косвенным индикатором которого являются алкогольные отравления) на величину ожидаемой продолжительности жизни в России, в 2014 году следовало ожидать ее снижения (в реальности в тот год произошло очень незначительное увеличение ОПЖ при рождении в основном за счет снижения смертности младенцев и детей, в то время как в трудоспособных возрастах смертность все-таки выросла Население России 2014. Двадцать первый ежегодный демографический доклад / отв. ред. Захаров С.В.; НИУ Высшая школа экономики - М.: Изд. Дом НИУ ВШЭ. 2016. С. 197-221. ).
Рис 21 Число и распределение смертей внутри класса «Внешние причины» в Воронеже, 2012 -2016 гг.
Среди нестоличных городов-миллионников самая низкая смертность от внешних причин наблюдалась в южных мегаполисах. Однако качество данных регистрации внешних причин смерти в двух из них, как нам кажется, оставляет желать много лучшего. И если в Ростове-на-Дону на фоне очень высокой доли смертей, отнесенных к «неустановленным причинам» (R96-R99), за которыми часто могут скрываться именно внешние причин смерти, Васин С.А. (2015). Смертность от повреждений с неопределенными намерениями в России и в других странах // Демографическое обозрение. T.2, № 1: 89-124. смертность от травм явно недоучтена, но сама кривая СКС от внешних причин повторяет общероссийскую динамику, то в Воронеже в 2000-е гг. число смертей, отнесенных к неустановленным причинам, отчего-то очень сильно колебалось год к году, из-за чего кривая СКС от внешних причин для этих лет больше напоминает американские гонки, чем кривые для остальных городов и всей страны. впрочем, это еще одно очень наглядное доказательство сильной обратной связи между уровнем смертности от этих двух классов причин смерти, возникающей вследствие переброски смертей из одного в другой Однако это еще не все, после 2012 года в городе фиксируется очень сильный рост смертности от внешних причин - за пять лет чисто таких смертей почти удвоилось, в результате чего в 2016 году СКС от внешних причин в Воронеже значительно превышает соответствующие значения для других городов-миллионников и остальной территории страны, хотя до этого даже с учетом недооценки Воронеж не отличался повышенной смертностью от внешних причин, скорее наоборот. В 2012 году Воронежская область была на 54 месте в России (из 83 регионов) по числу умерших на 100 000 населения от внешних причин смерти, в 2016 году - уже на 13 месте (из 85 субъектов).
Источник: Естественное движение населения в разрезе субъектов Российской федерации за январь-декабрь 2012 (2016) года. URL: [http://www.gks.ru/free_doc/2012/demo/edn12-12.htm], URL:[http://www.gks.ru/free_doc/2016/demo/edn12-16.htm]. Анализ изменения числа смертей по ряду рубрик краткой номенклатуры причин смерти, используемой в России, внутри класса «внешние причины смертности» в Воронеже в 2012-2016 гг. показал, что практически весь прирост смертности от ВП пришелся на такие, на наш вкус, малоинформативные рубрики, как «прочие несчастные причины» и «воздействия факторов, не указанных в других рубриках», как следствие, их доля от всех внешних причин смертности в Воронеже выросла с 1% в 2012 году до 53% в 2016! Чтобы продемонстрировать, насколько в масштабах страны -- это уникальное явление, скажем, что в 2016 году причина смерти «прочие несчастные причины» была поставлена 3561 жителю городской местности России, Смертность населения по причинам смерти в 2016 году (Обновлено 29.05.2017) -
http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/ из них только в одном Воронеже - 1044, или 29% от всех подобных диагнозов в стране, тогда как «вклад» города во все другие рубрики класса «внешние причины смерти» в том же году - 0,84%. Таким образом, вероятность установки диагноза «прочие несчастные причины» в Воронеже в 35 раз выше, чем в среднем по России. Мы не можем с точностью сказать, чем вызвана такая сильная гипердиагностика этой причины смерти в столице Черноземья, но отметим, что рост начался после 2012 года (когда регионы приняли на себя обязательства по снижению смертности от БСК), коснулся возрастных групп старше 35 лет, параллельно в Воронеже рекордными темпами снижалась смертность от «других болезней БСК», включающих в том числе алкогольную кардиомиопатию, и от ишемической болезни сердца, куда, как считается, могут ошибочно (или умышленно) определяться отравления алкоголем, более того, именно случайные отравления алкоголем были самой быстро растущей внешней причиной смерти в Воронеже в 2013-2014 гг., когда число диагнозов «прочие несчастные причины» в городе было еще не велико.
Рис 22 Число и распределение смертей внутри класса «Внешние причины» в Самаре, 2005 -2016 гг.
Другой город, чья динамика смертности от внешних причин и ее структура сильно отличаются от остальных городов-миллионнкиов и России в целом, - Самара. Только вместо «прочих несчастных причин» самарским судмедэкспертам полюбились «воздействия факторов, не указанных в других рубриках»; свыше 40% всех смертей в классе «внешние причины смертности» в последние годы в Самаре попадают именно в эту рубрику. В России эту причину смерти патологоанатомы выбирают еще реже, чем «прочие несчастные причины»: только 2341 умерших с таким диагнозом в городском населении страны в 2016 году, Там же. из них 33% пришлось на Самару, что в 33,3 раза больше, чем можно было бы предположить, исходя из самарского вклада во все другие внешние причины (0,95%). С другой стороны, в отличие от Воронежа, такая практика в Самаре сложилась уже достаточно давно и вряд ли может рассматриваться как реакция на указ президента (о снижении показателей смертности от БСК). Вопрос, какие в действительности причины смерти стоят за «воздействием факторов, не указанных в других рубриках», должны ли они относиться к классу внешних причин или нет, остается открытым. За исключением этих двух городов, высокий уровень смертности от травм в последние годы отмечается в трех уральских миллионниках (Челябинске, Екатеринбурге, Перми), а также в Красноярске.
Внешние причины можно разделить на три больших блока в зависимости от мотива - случайные, или непреднамеренные, несчастные случаи, преднамеренные (самоповреждения и убийства) и случаи, когда мотив неизвестен и/или не может быть определен - повреждения с неопределенными намерениями (ПНН). Последние справедливо относят к мусорным причинам смерти, злоупотребление этими кодами означает, что судмедэксперт не может в силу объективных ограничений или не хочет из каких-то других, часто корыстных, соображений определить настоящую причину смерти (убийство/самоубийство или несчастный случай). Большое число смертей от повреждений с неопределенными намерениями приводит к искусственному занижению показателей смертности от конкретных внешних причин (чаще всего это убийства и самоубийства, но не только), а также искажает структуру смертности от внешних причин.
Рис 23 Вклад повреждений с неопределенными намерениями в стандартизованный коэффициент смертности от внешних причин в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг., %
Резкий рост смертности от ПНН в России начался вместе с ростом смертности от всех внешних причин в 1990-е гг., однако в 2000-е гг. на фоне устойчивого снижения смертности от ВП смертность от ПНН или снижалась не такими быстрыми темпами, или вообще демонстрировала рост, Васин С.А. (2015). Смертность от повреждений с неопределенными намерениями в России и в других странах // Демографическое обозрение. T.2, № 1: 89-124. в результате чего доля ПНН от всех внешних причин смерти значительно увеличилась, что трактуется многими исследователями как намеренное сокрытие социально значимых причин смерти, таких как самоубийство и, особенно, убийство. Pridemore W.A. (2003). Measuring homicide in Russia: a comparison of estimates from the crime and vital statistics reporting systems // Social Science & Medicine. 57(8): 1343-1354. Как видно из Рис. 23, вклад повреждений с неопределенными намерениями в СКС от ВП особенно высок в большинстве городов-миллионников, соответствующие значения в 2016 году варьируется от 17% в Перми (по причинам, описанным выше, мы не учитываем здесь Воронеж, где вклад от ПНН еще ниже) до 93% в Ростове-на-Дону, кроме столицы Дона, этот показатель превышает 50% еще в пяти городах: в Волгограде, Екатеринбурге, Красноярске, Нижнем Новгороде и Уфе (в Казани - 49,5%). Представляется, что такое низкое качество статистики смертности от внешних причин в крупнейших городах страны, в которых должна иметься развитая сеть бюро судебно-медицинской экспертизы, совершенно неприемлемо.