Показання до застосування серцевих глікозидів такі.

1 Лікування хронічної систолічної форми серцевої недостатності.

2 Суправентрикулярна тахікардія (перевага віддається призначенню препаратів наперстянки).

3 Профілактика розвитку серцевої недостатності.

4 Гостра серцева недостатність. Останніми роками при цій патології серцеві глікозиди не застосовують. Це зумовлено появою в практичній медицині препаратів інших фармакологічних груп, безпечність застосування яких значно вища, ніж у серцевих глікозидів (амрінон, дофамін, добутамін та ін.).

Хімічна структура всіх серцевих глікозидів принципово однакова. Молекула складається із двох частин: цукристої частини (глікону) та нецукристої (аглікону). Глікон зумовлює фармакокінетичні властивості серцевих глікозидів: розчинність, здатність проникати через біологічні мембрани, зв`язування з білками плазми крові, кумуляцію, стійкість у лужному чи кислому середовищах та ін. Структурні особливості аглікону визначають кардіотропну активність препаратів, їх біологічну активність. В структурі аглікону розрізняють стероїдну (циклопентанпергідрофенантренову) та лактонну частини. Залежно від кількості кетонових і спиртових груп у структурі глікону препарат може бути полярним (містить 4-5 груп) - строфантин, корглікон; відносно полярним (2-3 групи) - дигоксин, целанід, глікозиди горицвіту; неполярним (1 група) - дигітоксин. Чим більш полярна молекула, тим краще вона розчинна у воді й гірше - у ліпідах. Це суттєво впливає на фармакокінетику препаратів. Полярні сполуки погано всмоктуються у шлунково-кишковому тракті, не зазнають метаболічних змін і виводяться із сечею. Неполярні серцеві глікозиди добре всмоктуються у кишечнику, зв`язуються з білками плазми, зазнають метаболічних змін у печінці і виводяться переважно через кишечник. У неполярних препаратів виражена здатність до кумуляції. Відносно полярні сполуки займають проміжне положення. Серцеві глікозиди проникають практично в усі тканини організму.

Відповідно до фармакокінетичних властивостей виділяють три групи серцевих глікозидів:

- препарати зі швидким та відносно короткочасним ефектом і незначною здатністю до кумуляції - строфантин, корглікон;

- глікозиди із середньою швидкістю розвитку ефекту, його середньою тривалістю і помірною здатністю кумулювати - дигоксин, целанід;

- глікозиди з повільним розвитком ефекту і значною його тривалістю та вираженою здатністю до кумуляції - дигітоксин.

Глікозиди першої групи (строфантин та корглікон) переважно використовують при гострій серцевій недостатності. Вводять їх внутрішньовенно. Перед введенням ампульований розчин препарату розводять у 10-20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози. Препарат вводять повільно (3-5 хвилин), щоб забезпечити розведення препарату в циркулюючій крові.

При швидкому внутрішньовенному введенні існує небезпека розвитку спазму судин і збільшення перед- та постнавантаження на серце, спазму коронарних судин.

Глікозиди третьої групи (дигітоксин) призначають для приймання всередину та ректально при хронічній серцевій недостатності. Всередину рекомендують приймати препарат з інтервалом 2-3 години через 1-1,5 години після їди.

Глікозиди другої групи (дигоксин, целанід) займають проміжне положення: їх вводять як внутрішньовенно, так і всередину при гострій і хронічній серцевій недостатності.

Ефект строфантину проявляється через 5-10 хвилин, максимально виражений через 30-90 хвилин. 85-90% препарату зазнає елімінації впродовж першої доби. Повне виведення препарату - через 1-3 доби.

Дигітоксин під час приймання всередину починає діяти через 2 години, максимум ефекту спостерігається через 12 годин. Протягом доби виводиться 7-10% введеної дози. Повністю препарат виводиться із організму через 2-3 тижні. Препарат зазнає матеріальної кумуляції, що зумовлено повільною інактивацією його в орагнізмі і повільним виведенням.

Ефекти дигоксину і целаніду при внутрішньовенному введенні розвиваються через 30 хвилин - 2 години. Максимум дії проявляється через 1-5 годин, повністю препарати виводяться через 2-7 днів.

Настій трави горицвіту – це препарат із дикоростучої багаторічної трав`янистої рослини горицвіту весняного. Глікозиди горицвіту подібні за властивостями до глікозидів наперстянки, однак поступаються останнім за систолічним, діастолічним і вегетотропним ефектами. Глікозиди горицвіту проявляють також слабку діуретичну дію. Порівняно з препаратами наперстянки препарати горицвіту менш стійкі в організмі людини і тому тривалість їх ефектів менша. При застосуванні глікозидів горицвіту у терапевтичних дозах практично виключена небезпека кумуляції. Під час приймання всередину глікозиди горицвіту всмоктуються в кількості, необхідній для терапевтичного ефекту. Застосовують настій трави горицвіту при порівняно легких формах хронічної недостатності кровообігу. Разом з іншими засобами він застосовується при вегетосудинній дистонії та неврозах. Трава горицвіту входить до складу мікстури Бехтерєва, комплексних препаратів «Кардіовален», «Адоніс-бром».

Дозування серцевих глікозидів проводять згідно з певними правилами. Перш за все необхідно враховувати величину добової екскреції препарату. Величину добової екскреції глікозидів характеризує коефіцієнт елімінації, який для дигітоксину дорівнює 7-10%, для дигоксину - 20-30%, строфантину - 40-50%. Цей коефіцієнт необхідно враховувати при дозуванні серцевих глікозидів.

Лікування хронічної серцевої недостатності передбачає проведення 2 фаз: фази насичення, або початкової дигіталізації, і підтримуючої фази. Проведення фази насичення є відповідальним завданням, оскільки чутливість хворих до глікозидів індивідуальна, а ефективні дози препаратів близькі до токсичних. Насичення можна проводити з різною швидкістю. Найчастіше застосовують середній (за 3 дні) або повільний (за 8 днів) темп насичення. Швидкий темп дигіталізації (впродовж одного дня призначають не менше 6 прийомів препарату) створює найбільшу загрозу інтоксикації. Швидку дигіталізацію проводять лише в умовах стаціонару під контролем ЕКГ.

Схема проведення дигіталізації за 3 дні:

- у перший день призначають ½ частину дози насичення, розрахованої для даного хворого, яку розподіляють на 3-4 прийоми;

- другого дня призначають ¼ частину дози насичення (у 2 при-йоми) плюс ту кількість препарату, яка зазнала елімінації першого дня (тобто коефіцієнт елімінації від дози, прийнятої першого дня);

- третього дня призначають ¼ частину дози насичення (у 2 при-йоми) і ту частину дози, яка зазнала елімінації впродовж двох діб.

На другому етапі хворого переводять на підтримуючу дозу. Її розраховують, зважаючи на коефіцієнт елімінації (Кел) даного препарату. Розрахунок проводять за формулою

підтримуюча доза = доза насичення  Кел.

Добову підтримуючу дозу не розділяють на кілька прийомів.

Терапія серцевими глікозидами часто супроводжується розвитком тих чи інших ускладнень. Найчастіше (у 90-95 хворих із глікозидною інтоксикацією) спостерігаються порушення серцевого ритму. Вони можуть бути наслідком високої індивідуальної чутливості хворого, передозування препарату або нестачі калію. Найбільш типовими є шлуночкові аритмії: екстрасистоли, пароксизмальна шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків. Причиною цих аритмій є зниження концентрації іонів калію та надлишок іонів кальцію у кардіоміоцитах. Такі електролітні зміни супроводжуються формуванням ектопічних осередків збудження. Іншим проявом передозування серцевих глікозидів може бути порушення провідності (часткова або повна блокада).

До менш небезпечних ускладнень відносять диспепсичні розлади (нудота, блювання, болі в епігастрії), порушення кольорового зору (хворий бачить предмети в жовто-зеленому або блакитно-сірому кольорах), підвищена стомлюваність, м`язова слабість, психічні розлади (збудження, галюцинації), головний біль, алергічні висипання.

При появі симптомів передозування глікозид відміняють. Замість нього призначають інший кардіотонічний засіб. Наприклад, дофамін або добутамін, інколи - глюкагон.

Необхідно призначити препарати, які зв`язують глікозиди і зменшують їх циркуляцію у крові. Це можуть бути препарати, які зменшують надходження серцевих глікозидів із шлунково-кишкового тракту в кров: танін, холестирамін, активоване вугілля, проносні засоби. Їх призначають незалежно від шляху введення кардіотоніків, оскільки серцеві глікозиди зазнають ентерогепатичної циркуляції. Із препаратів, які зв`язують серцеві глікозиди в крові, призначають диджибайн (антитіла або їх Fab-фрагменти до дигіталісних глікозидів) і унітіол. Останній містить у своїй структурі сульфгідрильні групи. За рахунок цього зв`язується з глікозидами і реактивує АТФазу міокарда. Потрібно призначити препарати калію і магнію - калію хлорид, панангін, аспаркам, поляризуючу суміш (калію хлорид, інсулін і глюкоза), магнію сульфат; а також трилон Б. Препарати калію і магнію гальмують проведення збудження, тому їх не призначають хворим із брадикардією і атріовентрикулярною блокадою. Внутрішньовенне введення препаратів калію для своєчасного попередження калієвої інтоксикації проводять під обов`язковим контролем ЕКГ. Для боротьби з порушенням ритму можуть бути застосовані такі протиаритмічні засоби, як лідокаїн, дифенін, етмозин. В окремих випадках ослабити синусову брадикардію і попередити атріовентрикулярну блокаду можна за допомогою атропіну.

Кардіотонічні засоби неглікозидної природи

Серцеві глікозиди є високоефективними препаратами для лікування серцевої недостатності. Але їх широке використання обмежене через незначну широту терапевтичної дії, значну кількість побічних ефектів і протипоказань. У наш час у клінічну практику впроваджені синтетичні нестероїдні препарати з кардіотонічними властивостями.

За механізмом дії кардіотонічні засоби неглікозидної природи поділяють на такі групи.

1 Засоби, що стимулюють ₁-адренорецептори: дофамін, добутамін.

2 Інгібітори фосфодіестерази: амринон, мілринон, сульмазол.

3 Препарати з різними механізмами дії: левосимендан, веснаринон.

Найбільший інтерес як стимулятори серцевої діяльності мають дофамін і добутамін.

Дофамін є попередником норадреналіну. У середніх терапевтичних дозах він стимулює дофамінові рецептори і ₁-адренорецептори. У результаті цього посилюються скорочення серця. Препарат розширює ниркові та мезентеріальні судини, що є результатом збудження дофамінових рецепторів гладеньких м`язів судин. У великих дозах дофамін може збуджувати -адренорецептори. Застосовують дофамін при тяжкій серцево-судинній недостатності, при шокових станах, тяжких формах артеріальної гіпотензії, для підвищення діурезу.

Більш вибірково діючим препаратом є ₁-адреноміметик добутамін. Препарат стимулює роботу серця, не впливаючи на тонус судин. Використовують добутамін при гострій декомпенсації функції серця.

Вводять дофамін і добутамін внутрішньовенно крапельно.

Останнім часом у медичній практиці застосовують синтетичні препарати, у яких інотропна дія поєднується зі сприятливим впливом на коронарний кровообіг. До таких препаратів відносять амринон, який блокує активність фосфодіестерази і сприяє накопиченню цАМФ у міокарді. Це супроводжується виходом кальцію із ендоплазматичного ретикулуму кардіоміоцитів, активацією натрій-кальцієвого обміну, інактивацією аденозинових (А₁) рецепторів. Застосовують препарат при серцевій недостатності, яка резистентна до терапії серцевими глікозидами. Призначають його для приймання всередину і внутрішньовенного введення. Ефект препарату триває близько 4-7 годин. Однак амринон часто може стати причиною побічних ефектів: тромбоцитопенії, диспепсичних розладів, гіпотензії, аритмій, порушення функції нирок, подразнення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту.

Механізм дії мілринону такий самий, як у амринону, але активність препарату у 20 разів вища. Крім того, застосування препарату не супроводжується такою кількістю побічних ефектів (не спричиняє розвитку тромбоцитопенії). Вводять мілринон внутрішньовенно. Тривалість ефекту коливається в межах 48-72 годин. Застосовують мілринон з метою короткочасної терапії гострої серцевої недостатності.

Сульмазол пригнічує активність фосфодіестерази і блокує А₁-аденозинові рецептори у міокарді, що супроводжується збільшенням сили серцевих скорочень. Крім того, препарат підвищує активність міофибрилярної АТФази.

Останнім часом у клінічну практику терапії судинної недостатності впроваджуються препарати левосимендан. Механізм його дії пов`язаний із сенсибілізацією міофібрил серця до іонів кальцію. Це обумовлено зв`язуванням препарату з тропоніном С. У результаті посилюється сила серцевих скорочень без збільшення потреби в кисні. Крім того, препарат збільшує коронарний кровотік і знижує периферичний опір судин. Це сприятливо впливає на серце при гострій серцевій недостатності. Препарат вводиться внутрішньовенно крапельно. Тривалість дії – 6-24 години.

Антигіпертензивні засоби

Антигіпертензивними називають лікарські засоби різної хімічної будови, які здатні знижувати підвищений артеріальний тиск.

Гіпертонічна хвороба - найбільш поширене захворювання серцево-судинної системи. Нею страждає 25-30% населення світу, причому частота захворювання вища в Японії та у високорозвинених країнах Європи й Америки. Близько 80% усіх випадків підвищеного артеріального тиску припадає на частку есенціальної (первинної) гіпертензії, інші 20% становлять симптоматичні гіпертензії (ниркові, ендокринні та інші).

Існують різні точки зору про первинні механізми есенціальної гіпертонічної хвороби. Найчастіше етіотропними факторами є психоемоційні перевантаження і вікові зміни в діенцефалогіпоталамічних структурах. Важливу роль відіграє також спадковий фактор, а також шкідливі звички (надмірне вживання кухонної солі, алкоголю, кави), надлишкова вага, низька фізична активність. На початкових стадіях захворювання спостерігається надмірна активація симпатоадреналової системи. Це супроводжується збільшенням серцевого викиду, підвищенням тонусу судин, активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Зміни в нирках супроводжуються зменшенням виведення натрію і води із організму. Як результат – збільшення об`єму циркулюючої крові і накопичення натрію у судинних стінках, що супроводжується набряком і потовщенням останніх. Одночасно у клітинах гладеньких м`язів судин підвищується вміст іонізованого кальцію. Все це є причиною підвищення чутливості м`язових клітин судин до дії ендогенних пресорних речовин (катехоламінів, ангіотензину ІІ та ін.). Поступово розвивається гіпертрофія м`язового шару. Ці процеси виражені переважно у дрібних артеріолах.

Класифікація антигіпертензивних засобів

За ефективністю та значенням у лікуванні гіпертонічної хвороби велику кількість антигіпертензивних засобів можна розділити на основні та допоміжні засоби. До групи основних антигіпертензивних засобів відносять:

1 -Адреноблокатори.

2 Блокатори кальцієвих каналів.

3 Інгібітори ангіотензинперетворювальноого ферменту і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.

4 Сечогінні засоби.

До групи допоміжних антигіпертензивних засобів відносять:

1 Інгібітори вазопептидаз.

2 -Адреноблокатори.

3 α,β-адреноблокатори.

4 Центральні ₂-адреноміметики.

5 Гангліоблокатори.

6 Симпатолітики.

7 Міотропні спазмолітики.

8 Агоністи імідазолінових рецепторів.

Основні антигіпертензивні засоби

-Адреноблокатори

До -адреноблокаторів відносять такі лікарські засоби, як пропранолол (анаприлін, обзидан, індерал), надолол (коргард), алпренолол, окспренолол (тразикор), піндолол (віскен), соталол (соталекс), атенолол (тенормін), метопролол (беталок), талінолол (корданум), небіволол (небілет), ацебуталол (сектрал).

Завдяки подібності хімічної структури -адреноблокаторів і катехоламінів препарати даної групи взаємодіють з -адренорецепторами постсинаптичних мембран і усувають вплив катехоламінів на серце та судини. -Блокатори поділяють на окремі групи на основі тих чи інших характерних властивостей.

1 Відповідно до спорідненості до типу -адренорецепторів виділяють селективні ₁- та неселективні _1,2-адреноблокатори. Але при застосуванні ₁-адреноблокаторів у великих дозах вибірковість дії втрачається, і препарати блокують також ₂-адренорецептори. Тому важливе значення має правильне дозування -адреноблокаторів.

2 Препарати з “внутрішньою симпатоміметичною активністю” та препарати, що не мають такої активності. Препарати з внутрішньою симпатоміметичною активністю мають у хімічній структурі молекули аміно- або гідроксильні групи у боковому ланцюгу ароматичного кільця, що зумовлює здатність цих препаратів поряд із блокувальною дією стимулювати активні центри -адренорецепторів у фізіологічних межах. Завдяки цьому частота серцевих скорочень міокарда у спокої суттєво не знижується, а -блокувальний вплив на активність синусового вузла проявляється під час фізичних та емоційних навантажень (тобто в умовах підвищеної активності катехоламінів).