Існують пролонговані форми теофіліну, які поділяють на два покоління:
- І покоління - теопек, теодур, дурофілін, ретафілін, теотард, вентакс (призначають двічі на добу - 1/3 дози - вранці та 2/3 - ввечері);
- ІІ покоління - тео-24, уніфіл, філоконтин, еуфілонг (призначають 1 раз на добу, ввечері).
У терапевтичних дозах метилксантини можуть стати причиною нудоти, прискореного серцебиття, тремору, головного болю, порушення сну. У частини хворих існує небезпека загострення виразкової хвороби (за рахунок посилення шлункової секреції).
При застосуванні метилксантинів у великих дозах можуть спостерігатися ознаки отруєння. Для зменшення симптомів інтоксикації вводять внутрішньовенно повільно рибоксин, розведений фізіологічним розчином хлориду натрію; протисудомні засоби, діуретики. У тяжких випадках проводять гемосорбцію або гемодіаліз і призначають симптоматичну терапію.
Празозин, фентоламін, реутитин, піроксан блокують 1-адренорецептори передальвеолярних жомів, що сприяє бронхіальній прохідності. Бронхолітична активність цих препаратів значно нижча, ніж у адреноміметиків. Однак 1-адреноблокатори можуть бути використані у випадку розвитку тахіфілаксії до адреноміметиків або у хворих із супутньою артеріальною гіпертензією чи хронічною серцевою недостатністю.
Блокатори кальцієвих каналів (БКК)
Група блокаторів кальцієвих каналів (ніфедипін та ін.) знаходить все більше застосування у лікуванні бронхіальної астми. Препарати зменшують надходження іонів кальцію до гладеньких м`язових клітин бронхів. Значення кальцію в патогенезі бронхоспазмів відоме. Іони кальцію необхідні для стимулювання секреції медіаторів тучними клітинами, клітинної адгезії та епітеліальної проникності, для нормального функціонування ферментних систем (наприклад, аденілат- та гуанілатциклази та ін.), проведення нервових імпульсів та процесів скорочення - розслаблення м`язів. Однак місце блокаторів кальцієвих каналів у терапії бронхоспазмів до кінця не з`ясоване. Є відомості про ефективне застосування препаратів цієї групи (а саме ніфедипіну) для попередження нападів у хворих на ронхіальну астму фізичного навантаження.
СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ БРОНХІВ
Особливе місце в терапії бронхіальної астми займають глюкокортикоїди (беклометазон, флунісолід, будесонід, тріамцинолон, флютиказон та ін.), які впливають на різні ланки патогенезу захворювання. Вони є незамінними в усіх випадках тяжкого перебігу астми. Механізм дії глюкокортикоїдів при синдромі бронхіальної обструкції до кінця не з`ясований. Доведено, що глюкокортикоїди гальмують процеси ексудації і тим самим обмежують набухання слизових оболонок бронхів. Цей ефект зумовлений зменшенням синтезу медіаторів запалення, у тому числі простагландинів; потенціюванням ефекту катехоламінів за рахунок збільшення кількості й активності цАМФ; пригніченням М-холінергічної стимуляції за рахунок зменшення кількості й активності цГМФ; протиалергічною дією (глюкокортикоїди в першу чергу пригнічують гіперреактивність алергічних реакцій сповільненого типу і тільки в процесі тривалого використання - гіперреактивність негайного типу); прямою дією на гладенькі м`язові волокна бронхів. Глюкокортикоїди призначають інгаляційно, всередину, внутрішньом`язово та внутрішньовенно. Введення глюкокортикоїдів усіма шляхами, крім першого, може супроводжуватися багатьма побічними ефектами. Використання спеціальних інгаляційних форм (дозованих аерозолів) дозволяє уникнути більшості небажаних реакцій. Аерозолі проявляють протинабряковий ефект, попереджають розвиток бронхоспазмів і дещо покращують евакуацію густого, в`язкого мокротиння.
При вдиханні аерозолів лише 10-20% їх надходить безпосередньо до легенів, основна кількість потрапляє до шлунка під час ковтання. Але значної резорбтивної дії при цьому препарати не виявляють. Біотрансформація препаратів відбувається у печінці. Метаболіти виводяться із організму з жовчю (близько 70%) та із сечею (близько 20%).
При використанні інгаляційних глюкокортикоїдів відновлюється реакція хворого на бронходилятатори, зменшується частота використання останніх.
Використання інгаляційних форм глюкокортикоїдів не супроводжується швидким розвитком ефекту. У зв`язку з цим їх застосовують лише при хронічній бронхіальній астмі. Препарати не ефективні і їх не призначають при астматичних станах, які вимагають невідкладного втручання. Для ліквідації нападів задухи при гормонально залежній бронхіальній астмі та при астматичному статусі глюкокортикоїди необхідно вводити парентерально або призначати всередину (у більш легких випадках). Дози підбирають суворо індивідуально, кратність призначення - 2-4 рази на день. Як при використанні системних глюкокортикоїдів, так і при застосуванні їх інгаляційних форм користуються ступінчастим підходом, суть якого полягає в призначенні на початку лікування великої дози, яку зменшують після досягнення ефекту. Призначають інгаляційні препарати, як правило, в першій половині дня, враховуючи циркадний ритм їх виділення із надниркових залоз.
При використанні препаратів можуть спостерігатись осиплість голосу, кашель. Іноді розвивається парадоксальний бронхоспазм, який легко попередити попереднім введенням бронходилятаторів. Можуть загострюватися гастрит, виразкова хвороба. Іноді з`являються рожеві вугрі. Потрібно пам`ятати про можливість розвитку кандидозу порожнини рота. З метою його попередження необхідно добре полоскати рот та глотку, а при появі початкових ознак кандидозу застосовувати ністатин, леворин. При цьому терапію глюкокортикоїдами продовжують.
До цієї групи відносять такі препарати, як кромоглікат-натрій, недокроміл-натрій, кетотифен. Ці препарати застосовують лише для профілактики нападів бронхоспазму або для систематичного лікування бронхіальної астми (в основному алергічної природи). Препарати не придатні для купірування нападів бронхоспазму.
Стабілізатори мембран тучних клітин пригнічують фосфодіестеразу, запобігають проникненню іонів кальцію у тучні клітини (блокують відкривання кальцієвих каналів). Цим самим вони обмежують вивільнення гістаміну і лейкотрієнів. Крім того, препарати підвищують активність -адренорецепторів, усуваючи їх тахіфілаксію до катехоламінів.
Останніми роками доведено, що дана група препаратів блокує хлорні канали мембран тучних клітин. Відомо, що транспорт іонів хлору в цитоплазму тучних клітин є причиною гіперполяризації мембрани, яка є необхідною умовою для надходження іонів кальцію. Вихід іонів хлору із нейронів стимулює деполяризацію нервових закінчень, яка підвищує активність блукаючого нерва. В результаті цього розвивається бронхоспазм. Таким чином, блокування хлорних каналів є основою протизапального і протиалергічного ефектів стабілізаторів мембран тучних клітин. Препарати переважно впливають на патохімічну стадію реакцій гіперчутливості негайного типу. Крім того, вони проявляють ефективність при алергічних реакціях сповільненого типу. Ці препарати ліквідують набряк слизової оболонки бронхів, попереджають (але не усувають) спазм гладеньких м`язів.
Кромоглікат-натрій і недокроміл-натрій застосовують у вигляді рідин або порошків для інгаляцій. Лише 10% введеної дози препарату досягає дистальних відділів дихальних шляхів. Більша частина препарату при інгаляційному використанні осідає на слизовій оболонці ротової порожнини, глотки, потрапляє в шлунок під час ковтання (препарат не всмоктується і виводиться із організму разом із фекаліями). При надходженні до системного кровотоку зв`язування з білками плазми коливається в межах від 65 до 90%. Із організму препарати виводяться в незміненому вигляді з сечею та жовчю. Максимальний ефект після інгаляції спостерігається через 2 години і триває близько 4-6 годин. Препарати призначають 2-4 рази на добу.
Стабілізатори мембран тучних клітин використовують під час лікування атопічної бронхіальної астми. Виразний ефект розвивається через 2-8 тижнів від початку лікування. Великою перевагою цих препаратів є можливість на фоні їх приймання зменшити дозу або навіть повністю відмінити глюкокортикоїди. Стабілізатори мембран тучних клітин часто комбінують з бронходилятаторами і відхаркувальними засобами.
Протизапальна активність недокроміл-натрію в 10 разів вища, ніж у кромоглікат-натрію. Недокроміл-натрій ефективний при бронхіальній астмі алергічного та неалергічного походження. Максимальна терапевтична активність препарату проявляється через 5-7 днів після початку застосування. Призначають його двічі на день.
Розроблені спеціальні форми кромоглікат-натрію і недокроміл-натрію для лікування алергічних ринітів (ломусол, ринакром, тилорин) і кон`юнктивітів (оптикрил, тилавіст). А також ефективна форма кромоглікат-натрію для лікування харчової алергії - налкром.
Механізм дії кетотифену аналогічний до попередніх препаратів. Крім того, кетотифен здатний блокувати Н1-гістамінові рецептори. Препарат призначають всередину після їди. Він добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту (близько 90% прийнятої дози). Ступінь зв`язування з білками плазми - близько 75%. Терапевтична концентрація в крові накопичується через 2 години після приймання і зберігається впродовж 12 годин. Препарат призначається 1-2 рази на день. Біотрансформація кетотифену проходить у печінці, метаболіти виводяться з сечею та жовчю.
Іноді під час приймання кетотифену можуть спостерігатися сухість у роті, зниження секреції бронхіальних залоз, осиплість голосу. Кетотифен може стати причиною сонливості, підвищеного апетиту.
При інгаляції порошків препарату іноді може розвиватися бронхоспазм, для профілактики якого попередньо призначають бронходилятатори.
До групи відхаркувальних засобів входить велика кількість препаратів, які зменшують в`язкість мокротиння і полегшують його відділяння. Відхаркувальні засоби необхідно використовувати як засіб симптоматичної терапії тяжкого кашлю із незначною кількістю в`язкого мокротиння при гострих респіраторних захворюваннях у дорослих і дітей, при плевриті, коклюші та інших захворюваннях. Ці препарати призначають для зниження в`язкості мокротиння і полегшення його відділяння, підвищення активності епітелію слизової бронхів. Відхаркувальні засоби знижують вміст у бронхах інфекційних агентів за рахунок покращання дренажу та поліпшують газообмін, зменшують запальні явища і подразнення чутливих закінчень у слизовій оболонці.
Класифікація відхаркувальних засобів
1 Відхаркувальні засоби прямої дії: настій кореня алтеї, мукалтин, настій листя подорожника, йодиди або броміди натрію і калію, натрію гідрокарбонат, “грудні” лікарські збори.
2 Препарати рефлекторної дії: настій трави термопсису, відвар кореня китяток, настій блювотного кореня та інші.
3 Муколітичні засоби: ацетилцистеїн, месна, бромгексин, амброксол, трипсин кристалічний та інші.
Ця група в основному представлена препаратами рослинного походження. Прийнято вважати, що препарати цієї групи, всмоктуючись у кров, частково виділяються бронхіальними залозами і чинять на слизову оболонку бронхів обволікаючу, пом`якшувальну і протизапальну дії, дещо збільшують продукцію рідкої складової секрету. До складу мукалтину (більш активного препарату) входить суміш полісахаридів трави алтеї. Призначають препарат у таблетках для приймання всередину.
Оскільки розріджувальний ефект у рослинних препаратів виражений недостатньо або відсутній, до складу їх мікстур часто вводять йодиди, броміди, терпінгідрат, натрію бензоат, натрію гідрокарбонат та ін. Іони йоду та брому секретуються бронхіальними залозами і збільшують виділення води, прискорюючи розрідження мокротиння. Відхаркувальний ефект натрію гідрокарбонату під час приймання всередину у малих дозах (0,25 г) сумнівний, оскільки препарат нейтралізується соляною кислотою шлунка. Більш мотивованим є призначення натрію гідрокарбонату (3-5 г) з гарячим молоком та медом і 2-3 краплями розчину йоду. Суттєво збільшує секрецію залоз велика кількість випитої рідини.
Більш результативним є поєднання перорального приймання відхаркувальних препаратів з інгаляційною терапією. Основним компонентом звичайного розчину для інгаляцій є натрію гідрокарбонат, який проявляє нейтралізуючий та розпушувальний ефект стосовно кислих мукополісахаридів мокротиння і зменшує його в`язкість. До складу розчину можна додавати броміди або йодиди і натрію хлорид. При парових інгаляціях ефективні рослинні ефірні олії (анісова, евкаліптова, тим`янова та ін.) як у складі содового розчину, так і самостійно. Вони проявляють пом`якшувальну та протизапальну дії.
До цієї групи відносять препарати рослинного походження, які містять сапоніни. Останні у великих дозах збуджують центр блювання. Для відхаркувального ефекту рослинні засоби (настій трави термопсису, китяток, оману, синюхи, блювотного кореня та ін.) приймають всередину. При цьому вони подразнюють слизову оболонку шлунка і рефлекторно сприяють слабкій, але тривалій активації центру блювання. Дози цих препаратів нижчі від порогових, тому блювання і вираженої нудоти вони не спричиняють. Але легка нудота рефлекторно активує парасимпатичну нервову систему, що супроводжується посиленням секреції слинних, шлункових і бронхіальних залоз, розрідженням мокротиння і полегшенням його відходження. Активність війчастого апарату миготливого епітелію збільшується. Вивільнення лізосомальних ферментів із келихоподібних клітин епітелію сприяє протеолізу білкових компонентів мокротиння. Застосування відхаркувальних засобів даної групи покращує відділення в`язкого слизького мокротиння. Препарати цієї групи ефективні при гострих респіраторних захворюваннях з бідним слизьким секретом.