Материал: Шкарин В.В., Шафеев М.Ш. Дезинфектология.Руководство для студентов медицинских вузов и врачей
в обеззараживаемой среде; не повреждать обрабатываемые объекты. Сы рье, из которого изготовляют дезинфектанты, должно быть доступным, а сам дезинфектапт — недорогим.
Дезинфекционные средства, дезинфектанты, дератизационные средства с учетом группы действующих веществ, разрешенные к применению в Рос сии в течение 1995—2001 гг., представлены в табл. 2.
Более 35% химических средств дезинфекции относятся к группе ПАВ и ЧАС. Обладая целым рядом ценных качеств (малая токсикологическая и эколого-гигиеническая опасность, наличие моющих свойств, достаточная бактерицидная эффективность в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий и др.), такие дезинфекционные средства характеризуются недостаточной вирулицидной активностью, что ограничивает сферу их применения в современных условиях эпидемиоло гического неблагополучия по туберкулезу, гепатитам и т. п., а также суще ствующей угрозы биотерроризма. Последнее обстоятельство представля ется особенно важным в связи с применением споровых форм микробов (сибирская язва) в террористических целях.
ВЫБОР СРЕДСТВ И СПОСОБОВ ДЕЗИНФЕКЦИИ
Выбор дезинфектанта, его концентрации, галеновой формы (раствор, аэрозоль, эмульсия, суспензия, порошок, паста, лаки, краски, покрытия), экспозиции зависит от требуемой степени дезинфекции, спектра и условий чувствительности микроба-возбудителя, вида и объекта дезинфекции, ус ловий, в которых протекает дезинфекция, особенно от температуры раство ра, с повышением которой эффективность дезинфекции увеличивается. Тем пература раствора должна быть не ниже 20°С.
При выборе средств и способов дезинфекции необходимо руководство ваться следующими критериями:
•свойства возбудителя;
•свойства выделений, с которыми возбудители выводятся из орга
низма;
•свойства предметов, подлежащих дезинфекции;
•широта и спектр антимикробного действия;
•эффективность действия на госпитальные штаммы микроорганизмов;
•универсальность;
•длительность сроков использования рабочих растворов и возможность их многократного применения;
•стабильность при хранении и удобство их использования;
•степень токсического воздействия на больных и персонал ЛПУ;
•степень агрессивности по отношению к дезинфицируемым предме там и материалам;
•наличие дополнительных возможностей и сочетанного действия (мо ющий, деодорирующий эффект);
•экономичность использования.
При одновременном учете перечисленных критериев обеспечивается наи более оптимальный выбор способа дезинфекции. Так, потребность в дезин фекции нательного и постельного белья возникает при инфекционных бо лезнях с фекально-оральным механизмом передачи, некоторых болезнях ды хательных путей и при болезнях наружных покровов. Наиболее простым и в то же время надежным способом при всех болезнях является кипячение бе лья. Только в тех случаях, когда это невозможно, следует применять раство ры химических веществ. То же самое можно сказать и о дезинфекции посуды.
Важным фактором при выборе способов и средств дезинфекционных технологий является то, что разные объекты характеризуются различными уровнями микробной обсемененности. В этой связи инфицируемые дозы, попадающие с любого объекта внешней среды в восприимчивый организм, могут существенно различаться. В то же время для разных объектов имеет ся различная степень контакта с организмом человека.
Следует обратить внимание на такое важное и нежелательное для нас свойство, как устойчивость микроорганизмов к дезинфицирующим сред ствам. Поскольку это одна из важнейших проблем дезинфектологии, оста новимся на ней более подробно.
Устойчивость микроорганизмов к дезинфицирующим средствам
Известно, что микроорганизмы разных групп, семейств, родов, видов и даже разные штаммы одного вида обладают неодинаковой, часто существен но различающейся устойчивостью к тем или иным внешним воздействиям. Это свойство особенно четко проявляется в отношении устойчивости к хи мическим дезинфицирующим средствам. При этом не существует очевид ной зависимости между устойчивостью возбудителей инфекций к таким средствам и тяжестью вызываемых ими заболеваний. Так, достаточно вы сокоустойчивые риновирусы вызывают, как правило, клинически легкие заболевания, в то время как низкоустойчивые липидные или среднеразмерные вирусы гепатитов В и С, лихорадки Эбола, ВИЧ, а также вегетативные формы целого ряда бактерий являются возбудителями тяжелых, нередко смертельных болезней. Таким образом, возбудители многих опасных бо лезней легко инактивируются соответствующими дезинфицирующими средствами, и наоборот.
Устойчивость к дезинфектантам и антисептикам, так же как к антибио тикам, может быть естественная (природная) и приобретенная. Естествен ную устойчивость обычно учитывают при определении антимикробного спектра действия дезинфицирующего и антисептического средства. При мером такой устойчивости служит способность псевдомонад, ацинетобак-
^ |
2 3 |
^ |
терий, флавобактерий, микрококков ферментировать фенол и его произ водные, ароматические углеводороды, ЧАС. Псевдомонады также способ ны использовать нитрофураны, в частности фурацилин, в качестве источ ника углерода и энергии. В табл. 3 представлена шкала сравнительной ус тойчивости различных видов патогенных микроорганизмов к дезинфици рующим средствам.
Однако основная проблема — изучение причин возникновения и рас пространения штаммов с приобретенной устойчивостью к дезинфектантам и антисептикам. Она может быть фенотипической и генотипической. Фенотипическая устойчивость формируется в результате контакта с суббактериостатическими концентрациями препарата. Формированию такого типа устойчивости способствует:
•применение дезинфектантов и антисептиков с заниженными концен трациями;
•длительное использование одних и тех же дезинфектантов и анти септиков.
|
|
|
Т а б л и ц а 3 |
|
|
|
Шкала сравнительной устойчивости различных видов |
|
|||
|
патогенных микроорганимов к дезинфицирующим средствам |
|
|||
|
|
(по Шандала М.Г., 2002) |
|
||
|
|
|
|
|
|
1 Устойчивость |
|
|
|
||
|
|
Группы и виды |
|
||
|
микробов микроорганизмовВызываемые |
|
|||
! к дезинфектантам |
инфекции |
|
|
||
j ВысокаяG |
|
|
|||
Прионы (хроническиеКуру,инфкболезнь Крейтцфельд |
|||||
|
|
ционные нейропатогенныеЯкоба.«коровье бешенство» ; |
|||
|
|
агенты, «медленные» вирусы |
|
||
|
F |
Бактериальные эндоспорыСибирская язва, |
столбняк, |
||
|
(бацилл, клостридий),газоваявироидыгангрена, |
ботулизм |
|||
|
СредняяЕ |
|
Полиомиелит, |
гепатит А, |
|
|
Пикорнавирусы,парвовирусОРВИапластическаяы |
анемия |
|||
|
D |
|
Туберкулез, желудочно-кишеч |
||
|
Микобак iериинытуберкули еза,спираторные инфек |
||||
|
|
|
или. дермагофигии |
|
|
|
с |
ротавирусы, рсовирусы, |
|
||
|
|
Фарингокерачоконьюнктивиты |
|||
|
|
некоторые плесен |
|
||
|
|
р |
гастроэнтериты, бластомикоз |
||
|
|
|
кандидозы |
|
|
|
НизкаяВ |
ВегАдноврусы,етативные фомгрибКшечныы бактерий,инфекции, раневы |
|||
|
некоторые грибы,инфекции,дрожжи,бактериемии, пнев |
||||
|
|
некоторые грамотрицагельныеИ Д. |
|
||
|
|
микроорганизмы |
|
||
|
А |
Вирусы липидныГепатитилысреднеВ. С,- ВИЧ. лихо |
|||
|
размерные, некоторыеЭбола, гедугипеср , грипп и др. |
||||
|
|
микроорганизмы |
|
|
|
Механизмы формирования генотипической устойчивости к дезсредствам изучены недостаточно. Имеют место мутации, переносы локусов хро мосом, кодирующих устойчивость, от устойчивых бактерий к чувствитель ным. Имеет значение и передача R-плазмид и транспозонов, но в значи тельно меньшей степени, чем при формировании и распространении антибиотикорезистентности.
В целом, характер формирования устойчивости к дезинфектантам и антисептикам иной, чем к антибиотикам. В отношении дезсредств устой чивость формируется медленнее, и удельный вес устойчивых штаммов в популяции микроорганизмов долгое время остается низким. Это связыва ют с детерминированием хромосомного механизма формирования устой чивости к дезсредствам, в то время как одним из самых активных механиз мов формирования устойчивости к антибиотикам является плазмидный. Однако рост устойчивости к дезсредствам может приобретать взрывной характер. Причины такого взрывного характера устойчивости пока изуче ны недостаточно, и это заставляет настороженно относиться к длительно му применению одних и тех же дезсредств.
Скорость формирования устойчивости микроорганизмов зависит и от вида дезинфицирующего и антисептического средства. Так, отмечено более быстрое формирование устойчивости к ПАВ. Медленно формируется ус тойчивость к йодсодержащим, фенолсодержащим, кислородсодержащим препаратам.
Имеется зависимость устойчивости микроорганизмов к дезсредствам от масштабов применения того или иного препарата. Например, многие исследователи отмечают высокую устойчивость к хлорсодержащим препа ратам, длительно и широко используемым в ЛПУ.
Микроорганизмы также различаются по способности формировать ус тойчивость. По данным выборочных исследований, у стафилококков удель ный вес устойчивых штаммов к хлорамину составляет от 30 до 58%. к фено лу — до 77%, хлоргексидину — от 10 до 20%. Псевдомонады устойчивы к хлорамину (25—35% случаев), хлоргексидину (до 71%), диоксидину (до 13,1%). Энтеробактерии характеризуются высокой устойчивостью к хлор амину (до 74%), хлоргексидину (до 95%). В ряде исследований отмечается низкий уровень устойчивости к йодопирону. Есть данные об устойчивости к дезинфектантам и антисептикам не только условно-патогенных, но и па тогенных микроорганизмов. Среди сальмонелл пяти сероваров (S. typhimurium, S. enteritidis, S. virchow, S.haifa, S. infantis) 24,3% устойчивы к переки си водорода, а к хлорамину — от 12,3 до 18%. Наименьшая устойчивость (2,5%) отмечалась к Деконексу 50 Ф Ф .
Необходимо констатировать, что популяции микроорганизмов гетерогенны по спектру чувствительности к дезсредствам, что создает предпосылки для селекции штаммов. Отмечается также полирезистентность микроорга низмов к дезсредствам. Среди больничных штаммов стафилококков и псев домонад были выявлены штаммы, устойчивые к 5—8 препаратам. Энтеро бактерии чаще устойчивы к одному препарату. В табл. 4 представлены ре-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Та б л и ц а 4 |
||||
Чувствительность культур P. aeruginosa к дезинфекционным средствам |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
Дезинфекционное средство |
|
|
|
|
|
|||||
Культуры |
I Полисепт j |
|
Хлорамин |
|
Хлорцин |
] Перекись |
|||||||||
P. aeruginosa |
|
|
I |
водорода |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,5% |
1 |
1% |
0,5% |
1% |
2 % |
5% |
1% |
2 % |
|
5% |
|
3 % |
|
6% |
Количество |
|
|
|
|
|
|
' |
^^^^^^^ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чувствительных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
культур |
5 |
|
26 |
2 |
4 |
8 |
12 |
13 |
18 |
|
72 |
|
14 |
|
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уд. вес, % |
6,2 |
|
32,5 |
2,5 |
5,0 |
10,0 |
15,0 |
16,2 |
22,5 |
|
90,0 |
|
17,5 |
|
26,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зультаты выборочного исследования по определению чувствительности P. aeruginosa к различным концентрациям четырех дезсредств: Полисепту, хлорамину, хлорцину, перекиси водорода. Так, 10% культур были устойчи вы ко всем четырем препаратам. Всего от 2,5 до 32,5% культур чувствитель ны к Полисепту, хлорцину и перекиси водорода. Свыше 67% устойчивы к одному препарату. Наиболее чувствительны (90%) к 5% раствору хлорцина. При этом исследовании не было выявлено существенных различий в чувствительности к дезсредствам штаммов, выделенных от больных и из внешней среды. Необходимо отметить, что штаммы P. aeruginosa были вы делены в период эпидемической вспышки в стационаре.
Формирование устойчивости к дезинфектантам и антисептикам при водит к еще одной серьезной проблеме — к возможности контаминации мик роорганизмами дезсредств, в результате чего препараты становятся факто рами передачи инфекции. В табл. 5 представлена частота контаминации дез средств. Наиболее часто контаминируются растворы хлорсодержащих дез инфектантов (78,6%) и фурацилина (60,5%). Контаминантами хлорсодер жащих препаратов выступают'грибы, стафилококки, а фурацилина — гри бы и неферментирующие грамотрицательные палочки. Отмечается высо кая частота контаминации дезсредств ассоциациями микроорганизмов. По данным некоторых авторов, частота контаминации дезрастворов различны ми микроорганизмами составляет от 2 до 50%. Основным контаминантом дезрастворов являются псевдомонады. Достаточно часто обнаруживаются энтеробактерии, прежде всего клебсиеллы, серапии, эшерихии. Стафило кокки чаще всего выявляются в хлорактивиых препаратах, перекиси водо рода, йодофорах.
В этой связи в настоящее время назрела необходимость разработки и внедрения мониторинга за устойчивостью микроорганизмов к дезсредствам
иантисептикам. Он должен обеспечить решение следующих задач:
•внедрение единой стандартной методики исследования чувствитель ности микроорганизмов к дезсредствам;
•выборочные исследования штаммов, подозреваемых как госпитальные;