патологоанатомический диагнозы выносятся данные об обнаружении МБТ с указанием вида, номера и даты исследования.
Посмертное обнаружение возбудителя (Myc. tuberculosis или кислотоустойчивых бактерий) различными методами подтверждает факт наличия туберкулеза (или микобактериоза), но не является показателем наружного бактериовыделения. Также следует учитывать, что при окраске по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза неотличимы от микобактерий,
вызывающих нетуберкулезные микобактериозы (для точной верификации туберкулеза необходим метод ПЦР).
При коморбидных состояниях при прочих равных условиях инфекционные и эпидемические заболевания имеют предпочтение перед неинфекционными. Однако в случаях ургентной хирургической патологии,
которая сама по себе или через свои осложнения может привести к смерти больного (язва желудка с массивным желудочно-кишечным кровотечением и геморрагическим шоком), на первое место следует выставить данную нозологическую единицу. Также при остром инфаркте миокарда, инфаркте головного мозга именно эти заболевания могут стать первоначальной причиной смерти в зависимости от их роли в танатогенезе.
В случае смерти от прогрессирующего туберкулеза, развившегося при гормональной и другой иммуносупрессирующей терапии, проводимой по поводу какой-либо другой болезни (бронхиальная астма, системная красная волчанка, склеродермия, идиопатический фиброзирующий альвеолит,
псориаз и пр.), или противоопухолевой терапии, туберкулез выставляется на первое место. Болезни, леченные гормонами или цитостатиками,
злокачественные новообразования, леченные противоопухолевой терапии,
будут являться в данном случае фоновым заболеванием.
Ксопутствующим заболеваниям относят очаговый туберкулез,
туберкулему легкого (так называемые «малые формы туберкулеза»), а также
инфильтративный туберкулез легких, за исключением случаев перехода
41
инфильтративного туберкулеза острый кавернозный, осложненный смертельным легочным кровотечением. Эти формы туберкулеза могут сопровождаться наружным бактериовыделением, что не является поводом для вынесения их в рубрику «Основное заболевание». Вынесение «малых» форм туберкулеза в рубрику «Основное заболевание» (или в качестве сочетанного, конкурирующего, фонового заболеваний) является грубой ошибкой. Малая форма туберкулеза может быть вынесена в качестве фонового заболевания при развитии тяжелых лекарственных осложнений противотуберкулезной терапии (например, острой токсической дистрофии печени).
В виде исключения из общих правил оформления МСС, в его часть II п. 19 вносится информация о выявленном на вскрытии туберкулезе даже при наличии «малых форм» туберкулеза, не сыгравших роли в танатогенезе и указанных в рубрике сопутствующие заболевания. Это необходимо для учета случая смерти пациента с туберкулезом, но не от туберкулеза.
Костаточным туберкулезным (посттуберкулезным,
метатуберкулезным) изменениям относятся фиброзные, фиброзно-очаговые,
буллезно-дистрофические изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, пневмоцирроз, состояние после хирургического вмешательства, рубцовые изменения в различных органах и их последствия,
обызвествление, состояние после оперативных вмешательств. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза относят в рубрику
«Сопутствующие заболевания» и также выносятся в часть II п. 19 МСС с кодами В90.-. Исключение составляют единичные случаи с большими посттуберкулезными изменениями, которые могут сыграть ведущую роль в танатогенезе и вынесены как основное заболевание (например, обширный посттуберкулезный цирроз легких с декомпенсацией хронического легочного сердца или последствия перенесенного туберкулезного спондилита с
42
формированием кифосколиоза и декомпенсацией кифосколиотического сердца).
В заключительном клиническом, судебно-медицинском или патологоанатомическом диагнозах, а также в МСС может быть указана только одна форма туберкулеза. Приоритет отдается хронической,
деструктивной форме (например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких перед казеозной пневмонией и диссеминированным туберкулезом легких) или более тяжелому распространенному процессу (например,
казеозной пневмонии перед диссеминированным туберкулезом легких) (Примеры 12-14).
Пример 12.
Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования (МБТ положит. бактериологически) (А15.2): хроническая большая туберкулезная каверна верхней доли правого легкого с бронхогенной диссеминацией в нижней доле справа и в контрлатеральном легком
Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями (F10.1): алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит
Осложнения основного заболевания: Хроническая легочно-сердечная недостаточность
(клинически) (I27.8). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности (I27.8). б) Туберкулез легких, подтвержденный гистологически (А15.2).
в) — г) —
II. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя без синдрома зависимости (F10.1).
Пример 13.
Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования (МБТ положит. бактериологически) (А15.2): хронические туберкулезные каверны верхней доли правого легкого, сливающиеся ацинозные и лобулярные очаги диссеминации в нижней доле с формированием обширных фокусов по типу казеозной пневмонии
Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями (F10.1): алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит
Осложнения основного заболевания: Острая респираторная (дыхательная)
недостаточность (клинически) (J96.0). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга
43
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Острая респираторная недостаточность (J96.0).
б) Туберкулез легких, подтвержденный гистологически (А15.2).
в) — г) —
II. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя без синдрома зависимости (F10.1).
Пример 14.
Основное заболевание: Казеозная пневмония правого легкого с бронхогенной
диссеминацией в левом легком (МБТ положит. бактериологически) (А15.2).
Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями (F10.1): алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит
Осложнения основного заболевания: Острая респираторная (дыхательная)
недостаточность (клинически) (J96.0). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Острая респираторная недостаточность (J96.0).
б) Туберкулез легких, подтвержденный гистологически (А15.2).
в) — г) —
II. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя без синдрома зависимости (F10.1).
Наиболее частыми смертельными осложнениями (непосредственной причиной смерти) при туберкулезе как основном заболевании
(первоначальной причине смерти) являются прогрессирование туберкулеза,
декомпенсация хронического легочного сердца, легочное кровотечение. Реже отмечены такие смертельные осложнения, как уремия в случаях хронически текущего туберкулеза, осложненного амилоидозом почек, а также отек головного мозга при туберкулезном менингите или менингоэнцефалите,
разлитой перитонит при перфорации туберкулезной язвы кишечника.
Диагноз туберкулеза требует подробной детализации в соответствии с общепринятыми классификациями.
При формулировке диагноза туберкулеза следует учитывать его клиническую классификацию, вошедшую в национальные клинические
44
рекомендации «Фтизиатрия». под редакцией президента НАФ П.К.
Яблонского (Таблица 1)
Таблица 1
Клиническая классификация туберкулеза (Национальные клинические
рекомендации «Фтизиатрия»)
Разделы классификации:
клинические формы туберкулеза
характеристика туберкулезного процесса
выявление МБТ
характеристика туберкулеза по устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам
осложнения туберкулеза
остаточные изменения после излеченного туберкулеза
Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-
рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса.
Основные клинические формы туберкулеза
Туберкулез легких
Первичный туберкулезный комплекс
Инфильтративный туберкулез легких
Диссеминированный туберкулез легких
Очаговый туберкулез легких
Милиарный туберкулез
Казеозная пневмония
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулема легких
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)
Внелегочные локализации туберкулеза
Туберкулез органов дыхания внелегочной локализации
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательный путей
45