которого диагноз ВИЧ-инфекция не может быть выставлен) и иммунный статус (содержание и соотношение CD4+ [хелперов] и CD8+ [супрессоров и киллеров] Т-лимфоцитов), наличие (отсутствие) антиретровирусной терапии (по данным медицинской документации).
В соответствии с письмами Минздрава России1,2 и требованиями МКБ-10 ВИЧ-инфекцию следует подразделять на:
Z20.6 – Контакт с больными и возможность заражения ВИЧ-инфекцией
– не применяется при формулировке диагноза, учете заболеваемости и смертности
Z21 – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ, как и
R75 – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ, при лабораторном обнаружении ВИЧ – не применяется при формулировке диагноза, учете заболеваемости и смертности (но должны быть указаны в рубрике «Сопутствующие заболевания» и вписано в часть II п. 19 МСС).
В20.- – В24.- – Болезнь, вызванная ВИЧ, которая может быть выбрана в качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти).
При сочетании болезни, вызванной ВИЧ, с туберкулезом (кроме
«малых форм» туберкулеза) при летальном исходе всегда в качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти) выбирают болезнь, вызванную ВИЧ (код В20.0), независимо от того, какое из состояний было диагностировано раньше1, 2.
__________________________________________________________________
1Письмо Минздрава России от 25.03.2016 г. № 13-2/2-74 «Разъяснения Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения порядка кодирования и выбора первоначальной причины смерти … при болезни, вызванной ВИЧ»; 2Письмо Минздрава России от 01.07.2016 г. № 13-2/10/2-4009 «Методические рекомендации по
порядку статистического учета и кодирования болезни, вызванной ВИЧ в статистике заболеваемости и смертности»
56
В диагнозе после основного заболевания (ВИЧ-инфекции) СПИД-
ассоциированные патологические процессы выделяют отдельной рубрикой
«Вторичные заболевания» или ВИЧ-ассоциированные заболевания1, 2:
ВИЧ-ассоциированные инфекционные заболевания (В20.-):
-брюшной тиф, паратиф, другие сальмонеллезы; шигеллез;
-криптоспоридиоз; изоспороз;
-туберкулез и другие микобактериозы, их последствия (независимо от того,
какое из состояний диагностировано раньше – письмо Минздрава России1);
-прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (мультифокусная лейкоэнцефалопатия – PML), вирус JCV (В20.8);
-герпетическая инфекция; цитомегаловирусная инфекция, кроме поражений печени, селезенки и лимфоузлов;
-кандидоз (В37.8) с поражением легкого или пищевода (неясно как с другими формами кандидоза);
-кокцидиоидомикоз; гистоплазмоз; криптококкоз; пневмоцистоз;
-пневмонии разной этиологии (J12 – J18) – но не гриппозная (письмо Минздрава России1, 2);
-изнуряющий синдром (В22.7)
Примечание: в письмах Минздрава России1,2 указано, что «при сочетании с любым инфекционным заболеванием, если заболевание указано врачом в диагнозе, как вызванное ВИЧ, то основным заболеванием становится ВИЧ-инфекция»
ВИЧ-ассоциированные онкологические заболевания (В21.-) 1, 2:
- саркома Капоши;
__________________________________________________________________
1Письмо Минздрава России от 25.03.2016 г. № 13-2/2-74 «Разъяснения Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения порядка кодирования и выбора первоначальной причины смерти … при болезни, вызванной ВИЧ»; 2Письмо Минздрава России от 01.07.2016 г. № 13-2/10/2-4009 «Методические рекомендации по
порядку статистического учета и кодирования болезни, вызванной ВИЧ в статистике заболеваемости и смертности»
57
-злокачественное новообразование ротоглотки;
-злокачественные новообразования вульвы, влагалища, шейки матки
(уточненное как инвазивное), полового члена;
- лимфомы: Ходжкина и неходжкинские (фолликулярная, нефолликулярная,
Т/NК-клеточная и другие) при первичной локализации в головном мозге;
-злокачественное новообразование ануса;
-диффузная крупноклеточная В-лимфома, уточненная как иммунобластная;
-лимфома Беркитта
ВМКБ-10 многие такие сочетания имеют самостоятельные коды.
При сочетании инфекционного и онкологического заболеваний применяют код В22.7. Основным заболеванием, конкурирующим или сочетанным, ВИЧ-
инфекция может быть в III-IV стадии (по классификации ВОЗ), на более ранних стадиях она может фигурировать в диагнозе как сопутствующее заболевание, но в качестве фонового заболевания она указана быть не может,
что обусловлено требованиями МКБ-10.
При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов при ВИЧ-инфекции расхождение ставится по вторичному (ВИЧ-
ассоциированному) заболеванию, т.к. основное заболевание – ВИЧ-инфекция обычно бывает установлено при жизни и на вскрытии положительный результат иммунного блота умершего известен.
При заполнении МСС в части I, строка «в» указывается ВИЧ-инфекция,
как основное заболевание (первоначальная причина смерти), в строку «б» заносится вторичное (ВИЧ-ассоциированное) заболевание, в строку «а» –
смертельное осложнение (непосредственная причина смерти). Можно ограничиться заполнением п.п. а) и б) – соответственно ВИЧ-инфекция и вторичное (ВИЧ-ассоциированное) заболевание.
В отдельных наблюдениях смерть при ВИЧ может быть следствием энцефалита (нейроспида), этиология которого может быть различной.
Учитывая нейротропность ВИЧ в литературе описаны энцефалиты
58
вызванные им непосредственно (код В22.0). Несколько чаще встречаются комбинированные поражения головного мозга с участием токсоплазм,
криптококков, вируса цитомегалии, В этом случае кодировка проводится по данным инфекциям, без учета особенностей локализации. В последнее время участились наблюдения прогрессивной мультифокусной лейкоэнцефалопатии
(PML) имеющей довольно характерные как клинические так и морфологические особенности, возбудителем которой является сравнительно недавно открытый вирус JCV. В этом случае приходится кодировать наблюдение как В20.8 (болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других инфекционных и паразитарных болезней).
Трехзначная рубрика B24 «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] неуточненная» используется только для кодирования основного заболевания в МСС при неуточненном сразу после вскрытия вторичном инфекционном заболевании. При кодировании окончательного патологоанатомического диагноза код уточняется и заболевание шифруется четырехзначной рубрикой.
В случаях нескольких ВИЧ-ассоциированных инфекций все они указываются в патологоанатомическом диагнозе в подрубрике «Вторичные заболевания». Для шифрования в МСС выбирают одно из вторичных (ВИЧ-
ассоциированных) заболеваний, осложнения которого играли наиболее значительную роль в танатогенезе. Приоритет в таких ситуациях имеют генерализованные процессы (над локальными поражениями), остро прогрессирующие инфекции, заболевания с поражением жизненно важных органов. При невозможности выделения какого-либо одного вторичного
(ВИЧ-ассоциированного) заболевания в МСС используют код В20.7 с
формулировкой «Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями множественных инфекций».
Отдельным кодом класса XV шифруется болезнь, вызванная ВИЧ, при беременности, родах и послеродовом периоде (О98.7).Если заболевание
59
указано в диагнозе, как вызванное ВИЧ (например, кардиомиопатия), то основным заболеванием становится ВИЧ-инфекция (код В23.8 – болезнь,
вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний)1
Причинами смерти, не связанными с ВИЧ-инфекцией, являются:
болезни системы кровообращения (в т.ч. и инфекционный эндокардит - I33.0), онкологические заболевания (кроме ВИЧ-ассоциированных),
хронические вирусные гепатиты В и С, в т.ч. с исходом в цирроз печени,
сепсис, вызванный возбудителями, не включенными в список ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, передозировка наркотика,
насильственная смерть, суицидальные случаи, криптогенный сепсис у наркоманов, острые панкреатиты без указания на вторичные инфекции,
флегмона конечностей у наркоманов (вследствие внутривенного введения наркотиков).
В данных ситуациях ВИЧ-инфекция может быть сочетанным,
конкурирующим или сопутствующим заболеванием (обычно при насильственной смерти, передозировке наркотиков, в суицидальных случаях)
независимо от её стадии. Как и при туберкулезе, в виде исключения из общего правила, ВИЧ-инфекция, указанная в рубрике сопутствующие заболевания, записывается в часть II пункта 19 МСС (Примеры 31-37).
Пример 31
Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (иммунный блот положит. №, дата,
иммунный статус - СД4 20 кл/мкл), фаза прогрессирования на фоне ВААРТ (В20.6).
Вторичное (или ВИЧ-ассоциированное) заболевание: Двусторонняя тотальная пневмоцистная пневмония (В59.Х) (ШИК положительные включения в альвеолах легких - гистологически, реакция на фибрин отриц., положительная иммуногистохимическая реакция с антителами Мonoclonal Mouse Anti-Pneumocystis Jiroveci, clone 3F6, Dako, №, дата).
Осложнения основного заболевания: Отек легких. Анемия. Кахексия (В59.Х).
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови, №, дата) (В18.2)
____________________________________________________________
1Письмо Минздрава России от 01.07.2016 г. № 13-2/10/2-4009 «Методические рекомендации по порядку статистического учета и кодирования болезни, вызванной ВИЧ в статистике заболеваемости и смертности»
60