Материал: Правила формулировки паталогоанатомического диагноза. Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания

Пример 34

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот + № … , дата,

иммунный статус (дата): CD4, CD8, CD4/CD8) (В20.7).

Вторичные (или ВИЧ-ассоциированное) заболевания: 1. Токсоплазмоз головного мозга: некротический энцефалит (В58.2) с множественным поражением коры, белого вещества височно-теменной и затылочной областей, подкорковых ядер билатерально (псевдоцисты токсоплазмы — гистологически, ШИК-реакция положительная, ИГХ с поликлональными антителами Toxoplasma Gondii; прижизненно ПЦР-исследование СМЖ – выявлена ДНК Toxoplasma Gondii). 2. Двусторонняя полисегментарная пневмоцистная пневмония. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких и надпочечников (субтотальный адреналит). 4. Эрозивный эзофагит микотической этиологии (вид гриба)

Осложнения основного заболевания: Левосторонний фибринозный плеврит. Правосторонний гидроторакс (… мл.). Кахексия. Отек головного мозга, отек легких.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Токсоплазмозный менингоэнцефалит (В58.2)

б) Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлением множественных инфекций (В20.7) в) —.

г) —. II. —.

Пример 35

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 5 (иммунный блот положит. №, дата,

CD4 5 кл/мкл), фаза прогрессирования в отсутствие антиретровирусной терапии (В20.7).

Вторичные (или ВИЧ-ассоциированное) заболевания: 1. Криптококковый менингоэнцефалит с поражением головного и спинного мозга (В45.1) (прижизненное исследование ликвора №, дата, рост Cr. neoformans). 2. Генерализованный токсоплазмоз с поражением подкорковых ядер головного мозга (некротический энцефалит с наличием большого числа псевдоцист токсоплазмы), легких, печени. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, печени, надпочечников (субтотальный двусторонний адреналит). 4. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмония (смешанная бактериально-микотическая флора, в посмертных мазках-отпечатках — полиморфная кокковая флора с преобладанием капсульных диплококков, гистологически — дрожжевые и псевдомицелиальные формы грибов, сходные с кандида)

Фоновое заболевание: Наркомания героиновая (по данным мед. документации)

(F11.2).

Осложнения основного заболевания: Двусторонний фибринозный плеврит. Отек легких. Отек головного мозга. Кахексия. Пролежни крестца.

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит В (анализ крови на маркеры гепатита №., дата) (В18.1). Хронический алкоголизм с полиорганными проявлениями: жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.2).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Церебральный криптококкоз (В45.1)

б) Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями множественных инфекций (В20.7) в) – .

г) – .

II. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов с синдромом зависимости (F11.2)

62

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя с синдромом зависимости (F10.2).

Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (В18.1)

Пример 36

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови положит., №, дата) с исходом в мелкоузловой цирроз печени (В18.2) (масса печени 2300 г), активность, и др. характеристика …

Конкурирующее заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б (иммунный блот положит. №,

дата; иммунный статус), фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии.

Вторичное (или ВИЧ-ассоциированное) заболевание: Двусторонняя тотальная бактериальная фибринозно-гнойная пневмония (в мазках-отпечатках легкого смешанная кокково-бациллярная флора или указать результаты бак. исследования легкого - №, дата, выявленная микрофлора) (В20.1)

Осложнения основного заболевания: Синдром портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода (К22.8), селезеночной вены, асцит (1200 мл), двусторонний гидроторакс (по 900 мл), спленомегалия (420 г.). Печеночная недостаточность (печеночная желтуха; биох. анализ крови - общий билирубин, АСТ, АЛТ). Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (D62.Х). Острая постгеморрагическая анемия (неизмененная кровь в просвете пищевода, желудка 1800 мл; острое общее малокровие, Hb- … , эритроциты - 1,2 млн.). Отек легких.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая постгеморрагическая анемия (D62.Х) б) Другие уточненные болезни пищевода (К22.8)

в) Хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз печени (В18.2) г) –

II. Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлением бактериальных инфекций (В20.1)

Пример 37

Основное заболевание: Инфекционный эндокардит (первичный) (I33.0): полипозно-

язвенный эндокардит трикуспидального клапана (в мазке-отпечатке клапанных вегетаций

– кокковая флора; бак. иссл. клапана – рост St. аureus, №, дата)

Фоновое заболевание: Героиновая наркомания (F11.2) (данные анамнеза, следы многочисленных инъекций в паховых областях, на предплечьях).

Осложнения основного заболевания: Сепсис (А41.0) (бак. иссл. крови – рост St. аureus,

№, дата), септикопиемия – тромбоэмболы с кокковой микрофлорой в сосудах легких с формированием геморрагических инфарктов легких с абсцедированием, микроабсцессы в почках, надпочечниках, печени. Слабо выраженный продуктивный реактивный менингит. Синдром системного воспалительного ответа (… клинически). Продуктивный межуточный миокардит, интерстициальный нефрит. Синдром полиорганной недостаточности (… клинически). Жировая дистрофия печени и миокарда. Респираторный дистресс-синдром. Некротический нефроз. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция, стадия 2 (иммунный блот положит., №, дата; иммунный статус - …) (В20.1).

Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови, №, дата) (В18.2).

63

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Септицемия (Сепсис по МКБ-10-2016), вызванная Staphylococcus aureus (А41.0) б) Острый и подострый инфекционный эндокардит (I33.0)

в) – г) –

II. Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлением других бактериальных инфекций (В20.1) Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов с

синдромом зависимости (F11.2) Хронический вирусный гепатит С (В18.2)

СИФИЛИС

Основные группы кодов с примечаниями для шифровки разных форм и

периодов сифилиса приведены в таблице 3.

Формулировка диагноза при сифилисе (A50–A53) должна включать

информацию о периоде и проявлениях инфекционного процесса:

первичный период – ранний сифилис (до 7 недель после двухнедельного периода инкубации) – А51.0–А51.2, А51.9. Указываются компоненты первичного сифилитического комплекса (первичный сифилитический

аффект — твердый шанкр). В МКБ-10 как ранний сифилис кодируется

также сифилис без клинических проявлений с положительной

64

серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой

жидкости, давностью менее 2-х лет после заражения (А51.5);

вторичный период — вторичный сифилис (продолжительность, в среднем,

3-4 года) – А51.3–А51.4. Генерализация инфекции – вторичные сифилиды кожи и слизистых оболочек, сифилитическая алопеция и нарушения пигментации, гепатит, нефрит, мезаортит, миокардит, нейросифилис;

третичный период – поздний сифилис – А52.0–А52.9. Гуммы,

деструктивные гуммозные поражения и интерстициальное продуктивное воспаление органов, стенки аорты (мезаортит, аневризма аорты),

нейросифилис.

Врожденный сифилис (А50.0–А50.9) включает в себя:

сифилис мертворожденных, недоношенных плодов, ранний врожденный новорожденных и грудных детей (А50.0–А50.2),

поздний врожденных детей дошкольного, школьного возраста и взрослых

(А50.3–А50.7).

65