Вирусные гепатиты
Печень могут поражать различные инфекционные агенты, но среди
гепатитов преобладают вирусные, вызванные вирусами гепатита:
-А (возбудитель — РНК-содержащий пикорнавирус),
-В (возбудитель — ДНК-содержащий вирус из группы печеночных),
-D (возбудитель — РНК-содержащий вирус – дельта-агент, для репликации ему необходим вирус гепатита В),
-С и Е (группа гепатитов «ни А ни В», их возбудители —
РНК-содержащие вирусы).
Гепатиты А и Е являются эпидемическими заболеваниями.
Исключить вирусную этиологию гепатита на основании лишь отрицательных результатов лабораторного исследования первого уровня невозможно, так как использованные методы могли быть недостаточно чувствительны. Вирусный гепатит В может протекать и при постоянном или временном отсутствии в крови HBsAg (т.н. occult - оккультный, скрытый гепатит). Кроме того, лабораторная диагностика не налажена в отношении всех возбудителей, предполагается существование и еще не открытых агентов.
При вирусных гепатитах В и С доказана возможность развития генерализованных инфекций с поражением, кроме паренхимы печени,
микроциркуляторного русла многих внутренних органов, головного мозга и плаценты.
Как проявление или осложнение основного заболевания, острый гепатит может наблюдаться при инфекционных болезнях, вызванных негепатотропными вирусами (краснуха, простой герпес, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция и т.д.).
Острые вирусные гепатиты, вызванные гепатотропными вирусами, по этиологии представлены в МКБ-10 вирусами А, В (с и без дельта-вируса или дельта-антигена — вируса D), С и Е («ни А ни В»), причем они шифруются
31
разными кодами, в зависимости от наличия или отсутствия печеночной комы
(коды В15—В17). Другие острые вирусные гепатиты шифруются кодом В17.8. В диагнозе острого вирусного гепатита, кроме его этиологии, должны быть отражены характер (форма) течения, степень тяжести заболевания,
внепеченочные проявления и др.
Хронические вирусные гепатиты. В МКБ-10 хронические вирусные гепатиты, в зависимости от их этиологии (вирусы В, С и другие, или вирусные неуточненные) шифруются кодами В18.0—В18.9. Аутоиммунный хронический гепатит шифруется кодом К73.2 из класса XI (Болезни органов пищеварения), другие хронические гепатиты — кодами блока К73.-
Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью
(распространенностью) некроза гепатоцитов и воспалительного процесса.
Описаны различные системы определения степени активности хронического гепатита в биопсийном материале, которые следует использовать и при атуопсии (с учетом того, что (фиброз, как правило, более выражен в левой, а
активность воспаления – в правой доле печени). Чаще используют полуколичественный гистологический индекс активности (HAI - система
Knodell, с балльной оценкой разных компонентов повреждения). Первые три составляющие отражают степень активности, четвертая — стадию процесса.
Более современна классификация активности хронического гепатита группы METAVIR (1996), разработанная для гепатита С. Стадии хронического гепатита можно определять по разным классификациям - R.G. Knodell, V. Desmet или R.J.Scheuer.
Циррозы печени вирусной этиологии должны трактоваться как развившиеся в исходе хронического вирусного гепатита. По классификации стадий гепатитов цирроз рассматривается как IV стадия (финальная)
хронического гепатита (фиброз + формирование ложных долек и нарушение архитектоники печени). Поэтому, вирусные циррозы печени кодируются
кодами класса I МКБ-10 (хронические вирусные гепатиты с исходом в
32
цирроз печени), а диагноз должен быть сформулирован по одному из двух
вариантов (Примеры 5, 6).
Пример 5
Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит (вирусы гепатита B и дельта
— метод и дата вирусологического исследования), умеренной степени активности с развитием макро-микронодулярного цирроза печени (B18.0), фаза субкомпенсации,
класс … по системе Чайлда—Пью, результаты биопсии печени (…, дата), перечисление внепеченочных проявлений …
Осложнения основного заболевания: Хроническая печеночная недостаточность, … (К72.1), … .
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Хроническая печеночная недостаточность (К72.1)
б) Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (В18.0).
в) — г) —.
II. —.
Пример 6
Основное заболевание: Макро-микронодулярный цирроз печени в исходе
хронического вирусного гепатита (вирусы гепатита B и дельта — метод и дата вирусологического исследования) (B18.0), умеренной степени активности, фаза субкомпенсации, класс… по системе Чайлда—Пью, результаты биопсии печени (…, дата), перечисление внепеченочных проявлений: …
Осложнения основного заболевания: Хроническая печеночная недостаточность, … (К72.1), … .
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Хроническая печеночная недостаточность (К72.1)
б) Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (В18.0).
в) — г) —.
II. —.
Диагноз цирроза печени должен включать его этиологию,
морфологическую форму, активность, фазу, класс по системе Чайлда—Пью,
желательно, результаты гистологического исследования печени,
характеристику (стадии) печеночной (печеночно-клеточной), печеночно-
почечной недостаточности, внепеченочных проявлений (синдрома портальной гипертензии) и другие особенности заболевания.
Недопустимо циррозы печени уточненной вирусной этиологии
шифровать кодом класса XI «Болезней органов пищеварения» (K74.6).
33
В виде исключения, в МСС целесообразно указывать в части II п. 19 факт инфицирования вирусами гепатитов В, С, Д (выявление маркеров в сыворотке крови без клинико-морфологических проявлений, хронические вирусные гепатиты, в т.ч. на стадии цирроза печени), даже когда в диагнозе они указаны в рубрике «Сопутствующие заболевания».
Сепсис
В соответствие с Международным Консенсусом Sepsis-3 (2016)
выделяют две формы сепсиса, причем синдром полиорганной недостаточности (органная дисфункция) является определяющим диагностическим критерием: сепсис (вместо сепсиса и «тяжёлого» сепсиса по клинической классификации (Чикаго, 1991) и септический шок.
Эксперты Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ, 2016) дают следующую дефиницию сепсиса: «сепсис – это угрожаемое жизни полиэтиологическое инфекционное заболевание,
квалифицируемое как осложнение, или состояние, или синдром. Сепсис характеризуется системной воспалительной реакцией (ССВР) в ответ на инфекцию различной природы (бактериальную, микотическую и, как предлагает ряд авторов, вирусную), ацикличностью течения, изменённой реактивностью организма (преимущественно иммуносупрессией), органной дисфункцией и повреждением с развитием полиорганной недостаточности и/или шока».
С позиций формулировки диагноза сепсис представляет собой групповое понятие, включающее в себя как нозологические формы (например,
криптогенный - без выявленного первичного очага, и ятрогенный сепсис), так и синдромы – осложнения локальных инфекционно-воспалительных процессов.
В диагнозе следует указать этиологию сепсиса и его проявления.
Септический шок, также как и эндотоксиновый шок (выделенный отдельно в
34
МКБ-10) во всех случаях расцениваются как осложнение основного заболевания. Используемые термины септический, бактериальный или инфекционно-токсический шок являются синонимами, однако при сепсисе предпочтительным является термин септический шок.
Этиологическая классификация сепсиса, представленная в МКБ-10,
включает практически весь спектр бактерий, а также некоторых грибов
(кандида) и даже вирусов (герпес). Однако генерализованные формы микотических и вирусных инфекций, как и, особенно, генерализованные формы некоторых бактериальных инфекций (туберкулез, скарлатина,
сальмонеллез и др.) не следует относить к сепсису.
Кроме того, некорректно считать синонимами сепсиса такие понятия,
как, «диссеминированная инфекция», «септическое состояние», «септический синдром», которые недопустимо использовать в диагнозе.
Термин «генерализованная инфекция» применим только по отношению к вирусным и микоплазменным инфекциям, особенно в детском возрасте.
В связи с принципиальной важностью определения этиологии, во всех случаях сепсиса или подозрения на него у умерших во время вскрытия должен производиться забор материала (крови и образцов разных органов)
для бактериологического исследования, независимо от того, проводились или нет такие исследования при жизни больного. Целесообразно также изготовление мазков-отпечатков с последующим бактериоскопическим исследованием, по возможности применять современные молекулярно-
биологические и иные методы диагностики возбудителей инфекции.
В международном консенсусе Sepsis-3 (как в предыдущих) утвержден термин «сепсис», который и употребляется в диагнозе (с последующей расшифровкой – септицемия или септикопиемия – как двух клинико-
морфологических форм, принятых в отечественной патологической анатомии), но в русском переводе 1995 г. текста МКБ-10 используется только термин «септицемия» как синоним сепсиса, в связи с чем сепсис кодируется
35