Материал: Правила формулировки паталогоанатомического диагноза. Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания

одинаковыми кодами с септицемией. Однако уже с 2010 г. в очередном переиздании МКБ-10 (Official WHO updates combined 1996-2010 VOLUME-1)

во всех ее рубриках термин септицемия был заменен на термин сепсис (см.

МКБ-10-2019).

Одним из признаков (и проявлений с позиции формулировки диагноза)

сепсиса является синдром системного воспалительного ответа (ССВО,

Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS), который развивается в ответ на повреждение тканей инфекционной или неинфекционной природы

(инфекция, механическая травма, ожоги, панкреатит, тяжелые отравления,

ишемия тканей и т.д.). ССВО в ответ на инфекцию может быть не только проявлением сепсиса, но и отражать высокую «готовность» макроорганизма к его развитию, что важно учитывать с целью недопущения гипердиагностики сепсиса.

Широкое распространение для диагностики ССВО, вызванной инфекцией, оценки тяжести и прогноза сепсиса получил метод определения уровня в сыворотке крови одного из прогормонов кальцитонина -

прокальцитонина, который является одним из медиаторов системного воспаления. Следует отметить, что повышенный уровень прокальцитонина не является абсолютным доказательством наличия у пациента сепсиса.

Синдром системного воспалительного ответа, который является одним из проявлений сепсиса, не следует указывать его осложнением, тем более в МСС.

Сепсис отличается развитием органно-системной дисфункции, которые могут прогредиентно нарастать и сопровождаться формированием выраженной декомпенсации с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН, Multiple Organ Failure Syndrome – MOFS). При формулировке диагноза СПОН, его клинико-лабораторные (варианты недостаточности функции органов) и морфологические проявления (от респираторного дистресс-синдрома, ДВС-синдрома, некротического нефроза

36

до жировой дистрофии миокарда и печени) указываются в рубрике осложнений. СПОН может являться смертельным осложнением

(непосредственной причиной смерти), но в связи с отсутствием такого кода в МКБ-10 следует выбрать и кодировать его ведущее проявление как смертельное осложнение.

Сепсис указывается в рубрике «Основное заболевание» в виде

исключения только в следующих случаях:

-первичный очаг не найден (криптогенный сепсис) или был полностью излечен и данные о нем не представлены в медицинской карте;

-сепсис развился после легкой поверхностной травмы или ожога I степени,

-анаэробный сепсис (более корректно указывать генерализованная анаэробная инфекция) (А41.4);

-сепсис при беременности, послеродовый, послеабортный;

-сепсис новорожденных;

-ятрогенный сепсис в случаях, предусмотренных правилами формулировки диагноза для ятрогенных осложнений, например, при технически неверно выполненных или произведенных по поводу ошибочного диагноза диагностических или лечебных манипуляциях и т.д. (Примеры 7, 8).

Пример 7

Основное заболевание: Сепсис (после случайного укола пальца — по данным истории

болезни, дата), бактериологическое исследование — Staphylococcus aureus, номер,

дата) (А41.0), септикопиемия: множественные двусторонние субплевральные абсцессы легких, апостематозный нефрит. Синдром системного воспалительного ответа – указать клинико-морфологические проявления …., гиперплазия селезенки.

Осложнения основного заболевания: Синдром полиорганной недостаточности: клиниколабораторные показатели органной недостаточности... , респираторный дистресссиндром (J80.Х), жировая дистрофия печени и миокарда, некротический нефроз

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ — … суток. Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (J80.Х)

б) Септицемия (Сепсис по МКБ-10-2019), вызванная Staphylococcus aureus (А41.0).

в) — г) —

II. —

37

Пример 8

Основное заболевание: Криптогенный сепсис (бактериологическое исследование —

Staphylococcus aureus, номер, дата) (А41.0), септикопиемия: множественные двусторонние субплевральные абсцессы легких, апостематозный нефрит. Синдром системного воспалительного ответа (проявления…), интерстициальные гепатит и миокардит, септическая селезенка (масса - …г.), гиперплазия костного мозга диафизов бедренных костей, грудины, ребер; гемолитическая желтуха. Обеднение липидами коры надпочечников («большие серые надпочечники»)

Осложнения основного заболевания: Септический шок (R57.2): жидкая кровь в просвете крупных сосудов и полостях сердца; синдром полиорганной недостаточности: клинико-лабораторные показатели органной недостаточности... , респираторный дистресс-синдром, шоковые почки, жировая дистрофия печени и миокарда (биохимия крови - …., дата), ДВС-синдром, множественные петехиальные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, острые эрозии слизистой оболочки желудка, острое общее венозное полнокровие, отек головного мозга.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ — … суток.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Септический шок (R57.2)

б) Септицемия (Сепсис по МКБ-10-2019), вызванная Staphylococcus aureus (А41.0).

в) – г) –

II. –

Во всех других случаях сепсис указывается в диагнозе в рубрике

«Осложнения основного заболевания», а первичный септический очаг – как основное заболевание. Септический очаг — очаг гнойного воспаления,

откуда развивается генерализация инфекционного процесса, но не всегда

совпадает с входными воротами сепсиса (Пример 9).

Пример 9

Основное заболевание: Фурункул правой ягодичной области (L02.3).

Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2-го типа (Е11.7) (глюкоза крови - …, дата).

Атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы. Диабетическая макро- и микроангиопатия: атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия), артерий сердца и головного мозга (3–я степень, II стадия, стеноз … артерий до 25%), диабетическая ретинопатия (по данным истории болезни), диабетический нефросклероз (артериальная гипертензия).

Осложнения основного заболевания: Сепсис, септикопиемия (бактериоскопическое исследование – Staphylococcus aureus, номер, дата): двусторонняя тотальная очаговая сливная пневмония с абсцедированием, правосторонний фибринозно-гнойный плеврит, апостематозный нефрит, множественные абсцессы миокарда. Синдром системного воспалительного ответа (проявления…), интерстициальные гепатит и миокардит, септическая селезенка (масса - …г.), гиперплазия костного мозга диафизов бедренных костей, грудины, ребер. Синдром полиорганной недостаточности: клинико-лабораторные показатели органной недостаточности... , респираторный дистресс-синдром, шоковые

38

почки, жировая дистрофия печени и миокарда (биохимия крови - …., дата), ДВС-синдром, множественные петехиальные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка, острое общее венозное полнокровие, отек головного мозга.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ — …суток.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Септицемия (Сепсис по МКБ-10-2019), вызванная Staphylococcus aureus (А41.0). б) Абсцесс кожи, фурункул и карбункул ягодицы (L02.3)

в) – г) –

II. Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (Е11.7)

В МКБ-10 особыми кодами специального XV класса болезней

(«Беременность, роды и послеродовой период»), кодируется сепсис у беременных, рожениц и родильниц, также свои важные особенности имеет кодирование (как и оформление диагноза) сепсиса в педиатрической практике, особенно у новорожденных (класс XVI – «Отдельные состояния,

возникающие в перинатальном периоде») (Примеры 10,11).

Пример 10

Основное заболевание: Послеродовый сепсис (Pseudomonas aeroginoza — при бактериологическом исследовании, дата) после самопроизвольных первых родов на 38 неделе беременности (О85.Х): Острый гнойный эндомиометрит, гиперплазия селезенки (масса 320 г), интерстициальные гепатит и миокардит

Осложнения основного заболевания: Септический шок (R57.2). Респираторный дистресс-

синдром. ДВС-синдром: состоявшееся желудочное кровотечение, множественные

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Септический шок (R57.2)

б) Послеродовый сепсис (О85.Х).

в) —. г) —.

II. Самопроизвольные роды при сроке беременности 38 недель, послеродовой период 10 суток.

Пример 11

Основное заболевание: Криминальный неполный аборт на 18-й неделе беременности,

осложнившийся септицемией (в посеве крови – золотистый стафилококк) (О05.0):

некротизированные плацента и оболочки в полости матки. Синдром системного воспалительного ответа (показатели — …, дата). Гиперплазия селезенки (масса 400 г). Операции: удаление остатков плацентарной ткани и выскабливание полости матки (дата), экстирпация матки с трубами (дата)

39

Осложнения основного заболевания: Сепсис (этиология) (код зависит от этиологии).

Септический шок (R57.2). Синдром полиорганной недостаточности (показатели — …). ДВС-синдром. Некротический нефроз. Выраженная жировая дистрофия миокарда и печени

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ (дата). Гемотрансфузии

(даты).

Медицинское свидетельство о смерти

I.а) Септический шок (R57.2)

б) Сепсис (код зависит от этиологии).

в) Другие виды аборта, неполный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и

тазовых органов (О05.0).

г) —.

II. Операции: удаление остатков плацентарной ткани и выскабливание полости матки (дата), экстирпация матки с трубами (дата). Послеабортный период 5 суток.

Туберкулез

Туберкулез в структуре патологоанатомического диагноза может быть основным заболеванием, входить в состав коморбидных заболеваний

(как конкурирующее или сочетанное). Кроме того, туберкулез может быть

отнесен к сопутствующим заболеваниям.

В патологоанатомическом диагнозе, независимо от того, является туберкулез основным или сопутствующим заболеванием, отражается: форма туберкулеза, локализация, распространенность процесса; фаза течения;

наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза (МБТ).

Морфологическая фаза прогрессирования соответствует таким

Наружным бактериовыделением считается прижизненное обнаружение МБТ в выделяемых во внешнюю среду жидкостях и экскретах - в мокроте,

смывах бронхов, моче, кале, раневом отделяемом, отделяемом наружных свищей, выделениях из половых путей. Эти данные должны быть отражены в медицинской документации (медицинской карте стационарного или

амбулаторного больного). В судебно-медицинский или

40