Ни асептическая повязка, ни шина, ни одежда не должны закрывать жгут! Он должен быть виден. Если он длительное время находится на теле, то нарушается кровообращение настолько, что могут наступить необратимые явления.
Нужно стремиться к тому, чтобы быстрее доставить больного в стационар и, следовательно, жгут находился на конечности как можно меньше.
Максимально допустимое время нахождения жгута на теле - 1 час летом и 30 минут зимой. Если за это время больной не госпитализирован, то жгут следует расслабить на 3 минуты, осуществив временно пальцевое прижатие. Затем снова затянуть жгут, сместив на 2 см с первоначального места. Такой жгут может находиться на конечности половину первоначального времени.
Прижатие артерии в типичных местах
Техника выполнения.Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток - может эффективно применяться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковременным.
Показанием к пальцевому прижатию артерий является артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например наложения жгута. Для прижатия магистральных сосудов используется ряд точек. Эти места выбраны не случайно.
Здесь артерии лежат наиболее поверхностно, а под ними находится кость, что позволяет при точном прижатии пальцем достаточно легко перекрыть просвет сосуда. Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения сосуда прижимают пальцем, или двумя пальцами перекрывается сосуд проксимальнее. Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.
Рис. 6. Типичные точки для прижатия сонной (1), подключичной (2), подмышечной (3), бедренной (4), плечевой (5) артерий.
12.Контроль за хранением крови и плазмозаменителей
2. Хранение крови и ее компонентов, препаратов крови
2. В организациях здравоохранения кровь и ее компоненты должны храниться в защищенном от несанкционированного доступа месте.
3. Для хранения используется специальное (а не бытовое) холодильное оборудование, снабженное замками или устройствами ограничения доступа.
4. При хранении проводится постоянный контроль температурного режима хранения крови и ее компонентов.
5. Кровь и ее компоненты различной группы и резус фактора хранятся раздельно. При отсутствии возможности выделения отдельного холодильника для каждого компонента, выделяются отдельные полки в одном холодильнике, промаркированные соответствующим образом.
6. При транспортировке крови, ее компонентов и препаратов в лечебные организации должен обеспечиваться требуемый температурный режим хранения для каждого компонента крови на всех этапах пути их следования до трансфузии (далее - холодовая цепочка), для чего используют изолирующие термоконтейнеры.
7. Транспортировка эритроцитсодержащих компонентов, тромбо- и лейко- концентратов и замороженных компонентов осуществляется раздельно. Во время транспортировки компонентов крови не допускается встряхивание, удары, перевертывания, перегрев, замораживание клеточных компонентов и оттаивание замороженных.
8. Сопроводительные документы упаковываются в водонепроницаемый мешок во избежание загрязнения.
9. Цельная кровь хранится при температуре от +4 0 С до +6 0 С. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора (далее - раствор).
10. Эритроцитная масса (далее - ЭМ), полученная из крови, заготовленной на растворах Глюгицир или Цитроглюкофосфат хранится в течение 21 дня, на растворах Циглюфад, СРDА 1 хранится до 35 дней при температуре от +4 0 С до +6 0 С.
11. Эритроцитная взвесь (далее - ЭВ) в растворе SAGM хранится до 41 дня при температуре от +4 0 С до +6 0 С.
12. Срок хранения эритроцитов, обедненных лейкоцитами и тромбоцитами (далее - ЭМОЛТ) - до 24 часов при температуре от +4 0 С до +6 0 С.
13. Криоконсервированные размороженные эритроциты хранятся при температуре от +2 0 С до +6 0 С и после размораживания используются в течение 24 часов.
14. Тромбоконцентраты (далее - ТК) хранятся при температуре от +20 0 С до +24 0 С до 5 суток при наличии термостата с тромбомиксером и до 24 часов при отсутствии термостата с тромбомиксером при постоянном помешивании, чтобы обеспечить доступ кислорода.
15. Лейкоцитный концентрат (далее - ЛК) хранится при температуре от +20 0 С до +24 0 С до 24 часов и используется для трансфузии возможно быстрее после изготовления.
16. Аутокровь хранится при температуре от +4 0 С до +6 0 С, срок хранения до 21 дня.
17. Свежезамороженная плазма (далее - СЗП), плазма супернатантная и криопреципитат замороженные хранятся 24 месяца при температуре минус 30 0 С и ниже; 12 месяцев при температуре от -20 0 С до -30 0 С и 3 месяца при температуре от -18 0 С до -24 0 С. После размораживания используются в течение 1 часа, повторному замораживанию не подлежат.
18. Препараты крови (альбумин, иммуноглобулины, глюнат, концентрат фактора VIII и другие) хранятся при температуре и в течение сроков, указанных на этикетке.
13.Определение годности крови
При определении годности крови к переливанию при визуальном контроле необходимо отметить:
* правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы крови и резус-принадлежности, наименования консерванта, Ф.И.О. донора, наименования учреждения-заготовителя, подпись врача);
* срок годности обозначен на этикетке рядом с датой заготовки;
* герметичность упаковки. Недопустимо малейшее нарушение ее целостности, в том числе следов прокалывания крышки флакона иглой и подтекания.
Кровь должна быть разделена на 3 слоя:
* внизу красные эритроциты;
* выше -- узкая серая полоска лейкоцитов и тромбоцитов; над ними -- желтая прозрачная плазма.
Трехслойность характерна только для цельной крови, хранящейся в стеклянных флаконах.
Плазма должна быть прозрачной, не содержащей пленок, хлопьев, сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз). Плазма может быть непрозрачна при хиллезной крови (высокое содержание нейтральных жиров). При нагревании до 37°С становиться прозрачной.
Оформление документации при гемотрансфузиях
Приказом Министерства здравоохранения РФ № 363 от 25.11.2002 г. утверждена инструкция по применению компонентов крови. Данный приказ имеется во всех лечебных учреждениях города и области и должен быть настольной книгой каждого врача.
Переливание компонентов крови наряду с лечебным эффектом несет риск осложнений (аллосенсибилизация, иммунологические реакции, риск вирусного и бактериального инфицирования и другие).
Любое переливание компонентов и препаратов крови надо расценивать как пересадку жидкой ткани, поэтому, чтобы избежать ошибок, значительно уменьшить риск осложнений, связанных с этим, - необходима профессиональная дисциплина.
Изучение историй болезни реципиентов, многолетний анализ состояния трансфузионной терапии в ЛУ города и области позволяет признать абсолютно необоснованными переливания эритросодержащих сред с целью восполнения ОЦК, стимуляции иммунитета, в лечении анемий, при которых уровень гемоглобина составляет 90 и даже 100 г/л.
Мы постоянно говорим о том, что, несмотря на тщательный отбор и обследование доноров, компоненты и препараты крови сохраняют опасность заражения больного рядом инфекционных заболеваний: вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, цитомегаловирусные инфекции, малярия и др.
Поэтому каждый врач должен тщательно подготовиться, т.е. правильно обосновать гемотрансфузию в истории болезни и оформить всю необходимую документацию. Ведь вопросы правовой защиты и страхования медработников еще не решены.
Нередко врач назначает гемотрансфузионную терапию без получения согласия больного и родственников на эту серьезную операцию - трансплантацию чужеродной ткани, без уведомления больного о возможных реакциях и осложнениях после гемотрансфузии, без учета акушерского и трансфузионного анамнеза и без обоснованных показаний к гемотрансфузии. А при возникновении посттрансфузионных осложнений (ПТО) все это может явиться причиной юридического конфликта.
Одним из важных документов, фигурирующих в деле об осложнении, является история болезни. Поэтому назначать переливания компонентов крови следует строго дифференцированно, по жизненным показаниям, при отсутствии альтернативных методов терапии.
В соответствии со статьей 32 Закона РФ «Об охране здоровья граждан» от 22/VII 1993года и приказом МЗ РФ №363 от 25.11.2009 года врач обязан получить информированное добровольное согласие пациента на любое медицинское вмешательство (инъекция, переливание, операция). Без согласия пациента никто не имеет права, даже с целью спасения жизни больного, на медицинское вмешательство.
Больного надо информировать о том, что при переливании компонентов крови его могут заразить ВИЧ, гепатитами, сифилисом и другими инфекционными заболеваниями.
Если больной без сознания, закон разрешает лечащему врачу собрать консилиум и решать вопрос о спасении жизни.
Письменным считается согласие, если в истории болезни имеются росписи врача и пациента, устное - если роспись только врача.
Таким образом в истории болезни должна быть расписка больного о согласии на гемотрансфузию, которая носит характер информированности о возможных реакциях и осложнениях (иммунологических и инфекционных).
В истории болезни каждое переливание должно быть обосновано с указанием объективного состояния больного, результатов лабораторных исследований: уровень гемоглобина, гематокрита, дефицит белка и т.п., подтверждающих необходимость гемотрансфузии Гемотрансфузия не должна быть опаснее для здоровья и жизни больного, чем заболевание, с которым он обратился.
Врач должен решить: не ухудшится ли состояние больного после переливания препаратов или компонентов крови - так ли необходимо данное переливание больному в данный момент; нельзя ли заменить другими лекарственными средствами.
Приказ № 363 от 25.11.2002 года «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови» требует обоснованного переливания компонентов крови.
Критическими уровнями показателей крови в настоящее время считают следующие:
* гемоглобин - 65-70г/л,
* гематокрит-25-28%,
* объем кровопотери -30-40% ОЦК,
* возникновение циркуляторных нарушений (PS > 120, AD низкое ),
* бледность кожи, слизистых,
* запустение вен, одышка, тахикардия.
14.Определение группы крови и р-ф
Методика определения групп крови
Групповая принадлежность крови по системе АВО определяется с помощью реакции агглютинации. В настоящее время используют три способа определения групп крови по системе АВО:
* По стандартным изогемагглютинирующим сывороткам,
* По стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ),
* С помощью моноклональных антител цоликлонов анти-А и анти-В.
При этом существует следующая общепринятая тактика при определении группы крови.
При плановом исследовании врач стационара определяет группу крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам или с помощью цоликлонов, после чего посылает кровь в серологическую лабораторию для проверки группы перекрестным методом.
Возможные ошибки
Определение групповой принадлежности с помощью реакции агглютинации может сопровождаться ошибками, которые ведут к неверной трактовке результатов. Все ошибки можно разделить на три группы:
* низкое качество реагентов,
* технические ошибки,
* особенности исследуемой крови.
Способы определения Rh-фактора в клинике
Используются два так называемых экспресс-метода:
* Экспресс-метод со стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева.
* Экспресс-метод на плоскости без подогрева.
Законы (правила) переливания крови:
1. Закон агглютинации и гемолиза. При встрече одноименных агглютиногенов с агглютининами происходит агглютинация с последующим гемолизом эритроцитов.
2. Закон Оттенберга - при переливании несовместимой крови агглютинации подвергаются эритроциты донорской (переливаемой) крови.
3.Закон титра агглютининов - при переливании совместимой разногруппной крови агглютинируются эритроциты реципиента.
15.Техника иммуносерологических исследований
1. Определение группы крови системы АВ0 изогемагглютинирующими сыворотками
1. Групповая принадлежность крови определяется реакцией агглютинации при помощи реактивов, содержащих антитела по отношению к агглютиногенам эритроцитов А и В. Реакция производится при комнатной температуре на пластинке с плоскостью со смачиваемой поверхностью (далее - пластинка).