1.Собирание анамнеза больного
Основные этапы обследования
Обследование больного - сложный творческий процесс, цель которого заключается в постановке основного диагноза, а также в выяснении особенностей состояния всех органов и систем пациента. Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Они обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний - их быстротечностью и возможностью развития грозных осложнений, что требует быстрой постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий. Кроме того, следует учитывать и особенности самого хирургического метода лечения (наличие раны и других локальных патологических изменений).
Для схематичности обследование хирургического больного можно разделить на несколько частей (этапов). Деление это весьма ус- ловно и преследует в большей степени методологические цели, так как позволяет систематизировать данные, получаемые при обследовании больных, облегчить постановку диагноза и избежать просмотров и диагностических ошибок.
* I этап - первичный осмотр больного.
* II этап - дополнительное обследование больного.
* III этап - динамическое наблюдение за больным.
* IV этап - постановка окончательного диагноза. Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые им самим) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливают предварительный диагноз. Результатом осмотра является написание так называемого приёмного статуса - основы истории болезни пациента.
Основные разделы и правила написания истории болезни будут рассмотрены ниже.
План дополнительного обследования определяют на основании предварительного диагноза с учётом особенностей, выявленных при первичном осмотре.
Динамическое наблюдение за больным позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента.
Формулирование окончательного диагноза осуществляют на основании предварительного диагноза с учётом дополнительных данных, полученных при обследовании больного и динамическом наблюдении.
История болезни хирургического больного
Написание истории болезни - одно из важнейших мероприятий в обследовании больного. Правильное его выполнение позволяет точнее поставить основной диагноз, выявить сопутствующие заболевания, способствует тому, чтобы никакие мелочи не ускользнули от внимания лечащего врача. Иногда именно эти «мелочи» влияют на результат лечения, а их недооценка может вызывать серьёзные осложнения, создавать ятрогенные ситуации. История болезни - основа постановки диагноза. Что же это такое?
История болезни - систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем.
Для системного изложения выделяют следующие основные разделы истории болезни:
* паспортная часть;
* жалобы;
* история развития заболевания;
* история жизни;
* объективное исследование больного;
* предварительный диагноз.
Паспортная часть
Паспортную часть истории болезни обычно заполняет медицинская сестра в приёмном покое лечебного учреждения. При этом данные получают непосредственно от больного, его родственников и из соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности).
В паспортной части истории болезни должны быть отражены следующие пункты:
* фамилия, имя, отчество больного;
* возраст;
* профессия;
* место жительства;
* дата и час поступления;
* кем направлен больной;
* диагноз направившего учреждения.
Особенно большое клиническое значение имеют последние разделы паспортной части. Дата поступления и диагноз направившего учреждения позволяют хотя бы ориентировочно определить тяжесть состояния пациента, характер заболевания (хирургическое, урологическое, гинекологическое и пр.) и срочность оказания лечебных мероприятий. Абсолютно ясно, что при диагнозе направления: «профузное желудочное кровотечение, геморрагический шок II степени» больному требуется экстренная хирургическая помощь. В то же время диагноз направления «аденома предстательной железы», например, означает, что больного должен осмотреть уролог, но срочности в этом нет, так как его состоянию в настоящее время ничто не угрожает. Такая оценка, безусловно, является приблизительной, но при большом количестве поступающих в стационар больных она значительно упрощает работу медицинского персонала и обеспечивает своевременность и качество оказываемой помощи.
Следует отметить, что на стандартных бланках клинической истории болезни на лицевую страницу истории предусмотрено вынесение диагноза при поступлении больного, клинического диагноза и заключительного диагноза с указанием основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний, а также даты и характера выполненной хирургической операции, сведений о группе крови и резус-факторе и о непереносимости лекарственных препаратов. В последнее время на первую страницу истории болезни выносят и данные страхового полиса (его номер и название страховой компании, выдавшей документ).
Все дальнейшие разделы истории болезни могут быть условно разделены на две части:
* субъективная (жалобы, история заболевания и история жизни);
* объективная (объективное исследование больного и данные дополнительных методов исследования).
Субъективную часть истории болезни заполняют на основании ответов больного на задаваемые вопросы, объективная же состоит из симптомов и параметров, определяемых непосредственно врачом.
Жалобы
Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб - того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Вовремя сбора жалоб от врача требуется внимание и чуткость к больному. Кроме того, для выяснения всех необходимых особенностей заболевания нужно иметь определённый навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить, и т.д. Всегда необходимо направлять беседу в нужное русло, не позволяя больному уходить в сторону от темы разговора, оставаясь при этом предельно внимательным и тактичным к пациенту, что позволит добиться максимальной его откровенности. Всё это касается не только сбора жалоб, но и всей субъективной части истории болезни. Все жалобы условно можно разделить на две группы:
* основные жалобы;
* опрос по системам и органам.
Основные жалобы
После вопроса больному о его жалобах он излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные в принципе для настоящего его состояния.
Основные жалобы - это те, которые связаны с развитием основного заболевания.
Среди основных жалоб выделяют три группы:
* жалобы на боли;
* жалобы общего характера;
* жалобы, связанные с нарушением функций органов.
Жалобы на боли
При жалобах на боли уточняют следующие вопросы:
* локализация боли;
* иррадиация (место отражения боли);
* время появления (днём, ночью);
* длительность (постоянные, периодические, приступообразные);
* интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе);
* характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.);
* причина, вызывающая боль (определённое положение тела, движение, дыхание, приём пищи, нервное состояние и т.д.);
* сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.);
* изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т.д.).
Все перечисленные параметры крайне важны, так как позволяют дифференцировать болевой синдром при разных заболеваниях.
Так, тупые ноющие боли в области надчревья без иррадиации, возникающие ночью или натощак, характерны для неосложнённой язвы двенадцатиперстной кишки. Иррадиация таких болей в спину свидетельствует обычно о развитии осложнения: пенетрации язвы в головку поджелудочной железы. В то же время возникновение болей в области надчревья после еды свидетельствует о локализации язвы в желудке.
Другой пример. Боли в правой половине живота могут быть вызваны различными заболеваниями многих расположенных здесь ор- ганов (печень, поджелудочная железа, выходной отдел желудка, часть двенадцатиперстной кишки, петли тонкой кишки, червеобразный отросток, слепая, восходящая кишка и часть поперечной ободочной, правая почка). Однако тщательное выяснение особенностей болевого синдрома позволяет заподозрить приступ желчнокаменной болезни (приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в плечо или ключицу, возникающие после приёма жирной и жареной пищи) или почечной колики (сильные боли в правой половине живота с иррадиацией в спину и промежность, не дающие больному находиться в состоянии покоя: он мечется от болей, не может найти положения, в котором бы ему стало легче).
Жалобы общего характера
* слабость;
* недомогание;
* повышенная утомляемость;
* плохой аппетит;
* плохой сон;
* похудание;
* головная боль;
* снижение работоспособности.
Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общего состояния пациента.
Жалобы, связанные с нарушением функций органов
Жалобы, связанные с нарушением функций основной поражённой системы больного, имеют особенности, обусловленные характером самого поражённого органа или системы (для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр., для дыхательной системы - одышка, кашель, для пищеварительной системы - отрыжка, тошнота, рвота и др.).
Опрос по системам органов
Этот раздел имеет особое значение в терапии, когда при лечении особенно важно учитывать состояние всех органов и систем пациента. При обследовании хирургического больного этот раздел не выделяют, а характер сопутствующих заболеваний отражают только в разделе «история жизни».
С помощью дополнительных вопросов необходимо провести опрос по всем системам организма. При этом фиксируют только пато- логические отклонения. Ниже представлены возможные основные жалобы.
* Нервная система: снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворными или наркотиками).
* Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, отёки, боли в левой половине грудной клетки.
* Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.
* Пищеварительная система: нарушение аппетита, диспептические явления, характер стула, боли в животе (их локализация, иррадиация, длительность).
* Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.
История развития заболевания (anamnesis morbi)
В этом разделе описывают все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с которыми он поступил в стационар.
У хирургических больных основным считают то заболевание, по поводу которого выполняют хирургическое вмешательство. При наличии у больного конкурирующих заболеваний пишут два анамнеза заболевания.
При описании anamnesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.
* Начало заболевания: когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно), первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов).
* Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.
* Результаты проведённых ранее исследований: лабораторные, инструментальные.
* Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.
* Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке.
Существует более простая схема истории заболевания, выраженная всего в семи вопросах.
1. Когда (дата и час) началось заболевание?
2. Какие факторы способствовали возникновению болезни?
3. С чего началось заболевание (первые проявления)?
4. Как развивались симптомы заболевания в дальнейшем?
5. Как больной обследовался и как лечился ранее?
6. Как изменялась трудоспособность?
7. Что побудило больного обратиться к врачу в настоящее время?
Следует отметить, что при сборе анамнеза (субъективной части истории болезни) можно не только выслушивать ответы пациента, но и пользоваться медицинскими справками и документами (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, заключения специалистов).