Материал: педиатрия_ответы

неспецифічному виразковому коліті, тяжкому хронічному ентероколіті та дисбактеріозі, непереносимості пероральних препаратів, тяжкому ступеню анемії.

Добова доза елементарного заліза для парентерального введення складає: для дітей 1 - 12 місяців до 25 мг/добу, 1 - 3 роки - 25 - 40 мг/добу, старше 3 років - 40 - 50 мг/добу

Контроль ефективності призначеної дози здійснюється шляхом визначення підйому рівня ретикулоцитів (ретикулоцитарний криз, що свідчить про відновлення еритропоезу) на 7-10 день лікування.

5.Профілактичні заходи спрямовані на попередження рецидиву анемії. Терапія залізом здійснюється до нормалізації рівню гемоглобіну з подальшим зменшенням дози на 1/2.

Тривалість лікування - 6 місяців, а для дітей недоношених - протягом 2 років для поповнення запасів заліза в організмі.

У дітей старшого віку підтримуюча доза курсом 3 - 6 місяців, у дівчат пубертатного віку - протягом року переривчасто - кожний тиждень після місячних.

6.При зниженні гемоглобіну до 45 г/л слід провести трансфузію одногрупної еритроцитарної маси 5мл/кг.

Використання препаратів двохвалентного заліза, дозволяє швидше досягнути бажаного рівня гемоглобіну, проте при їх застосуванні частіше відмічаються побічні ефекти, ніж при застосуванні препаратів трьохвалентного заліза.

Використовуємо тільки закисні форми заліза.

Для дітей раннього віку варто обирати лікарські форми у вигляді сиропів (актиферин, тотема), для новонароджених – у вигляді крапель.

Лікувальна доза заліза для дітей складає 5- 7 мг/кг/добу у три прийоми. При цьому необхідно препарати заліза приймати в інтервалах між годуваннями для попередження утворення нерозчинних солей, які утруднюють його засвоєння.

Засоби, що містять двовалентне залізо

До складу ліків залізо включено у формі солі сульфатної, вони містять вітамінні добавки, що поліпшують всмоктування і засвоєння. Найбільш популярні:

УСорбифер дурулес входить сульфат заліза + аскорбінова кислота

Увигляді таблеток: Сорбифер дурулес, Тардиферрон (сульфат + фолієва кислота). Застосовуються по дві таблетки на день (вранці і ввечері), за півгодини до їди, запивати склянкою води. Сорбифер дурулес не показаний дітям до 12 років, оскільки немає даних про клінічні випробування.

Укапсулах: Феррофольгамма (сульфат заліза + ціанкобаламін + вітамін З), Ферретаб

(фумарат + фолієва кислота), Фенюльс (сульфат + фолієва, пантотенова і аскорбінова кислоти, піридоксин, рибофлавін).

Препарат Актиферрин застосовується в капсулах, краплях, сиропі. Показаний для лікування дітей.

Тотема — містить в розчині комбінацію глюконату заліза з міддю і марганцем. У формі драже застосовується Гемофер пролонгатум (сульфат).

Всім відомий Гематоген — містить харчовий білок та сульфат заліза.

Препарати тривалентного заліза

Залізо використовується у формі полимальтозата гідроксиду:

У таблетках: Мальтофер, Феррум лек, Биофер (гідроксиду полимальтозат + фолієва кислота).

В сиропі, краплях, розчині: Мальтофер, Феньюльс, Ферлатум (протеїну сукцинат). Для внутрішньом’язового введення: Мальтофер, Феррум Лек, Венофер, Аргеферр, Космофер.

Ін’єкції застосовуються при наявності у пацієнтів хвороб шлунка і кишечника, ураженні стінки дрібних судин, великій крововтраті. При внутрішньовенному способі введення можливі тромбофлебіти (запалення вени в місці ін’єкції).

Феррум Лек для внутрішньом’язового введення Ціна лікарського засобу визначається аптечним закладом у відповідності з законодавством, залежить від країни виробника.

80. Невідкладна терапія при гострій наднирниковій недостатності. (Адісонічна криза)

1. Замісна терапія глюко- і мінералокортикоїдами

а. 100 мг гідрокортизону гемісукцинат в/в струменно б. 1 доба: в/в краплинно 300-400 мг гідрокортизону гемісукцинат + інфузія

ізотонічого роз-ну NaCl і 5% роз-н глюкози

в. Одночасно: в/м суспензія гідрокортизону ацетат 50-100 мг, кожні 4-6 год. г. Додатково: ДОКСА п/ш 1 мл 0,5% олійного розчину кожні 4-6 год.

Після досягнення АТ 100 мм рт. ст. дозу гідрокортизона, що вводився в/в, знижують до 50-75 мг на одне введення.

2.Усунення дегідратації та гіпогікемії

а. Добовий об’єм інфузії = 3-4 л, протягом перших 2 годин( до 2 л) б. ізотонічний роз-ну NaCl

в. 5% роз-н глюкози г. Розчин Рінгера

3. Відновлення електролітного балансу

а. Пити підсолену воду( 10 г на 1 л)

б. Можливе в/в краплинно 20-20 мл 10% роз-ну NaCl в. 30-40 мл 40% глюкози г. 20 мл 10 % розчину кальцію глюконата

4. Введення кровозамінників

а. 200 мл 20% альбуміну б. 400 мл свіжозамороженої плазми, або реополіглюкіна.

в. З 2 дня – необхідна кількість рідини вводиться per os. г. Добова доза кортизола – 100-150 мг д. На 3 день – 50 -75 мг (в/м)

5.При нестримному блюванні вводять 1% - 10 мл розчин хлористого натрію в/веино.

6.Для боротьби з інф. призначають великі дози антибіотиків.

7.При судинному колапсі в/венно, крапелько вводять 0,2% - 1 мл розчину норадреналіну

81. Визначення та етіологічні фактори недоношеності. Анатомо-фізіологічні особливості

Недоношеними називають дітей, які народилися між 28-м і 38-м тижнями внутрішньоутробного розвитку і які мають масу тіла менш ніж 2500 г, а довжину меншу за 45см. Пологи, які відбулися раніше 28 тижнів, називають викиднем, а новонародженого, в якого маса тіла становить менш ніж 1000 г, — плодом.

Зрілість недоношеної дитини залежить від гестаційного внутрішньоутробного віку і маси тіла при народженні. Виділяють 4 ступені недоношеності або зрілості дітей.

При недоношеності І ступеня маса тіла дитини становить 2001— 2500 г,

II — 1501—2000 г,

III — 1001—1500 г,

IV — 1000 г і менше.

Недоношених дітей III і IV ступеня називають глибоконедоношеними. Для виходжування їх потрібні особливі умови.

в протоколі

1. Визначення

1.1.Новонароджена дитина з малою масою тіла при наро дженні дитина з масою тіла при народженні менш ніж 2500 г (ВООЗ):

мала маса тіла при народженні: < 2500 грамів; дуже мала маса тіла при народженні: < 1500 грамів.

1.2.Недоношена новонароджена дитина дитина, яка народилася у термін вагітності з 22го повного до 37 повного тижня (154259 повних діб, рахуючи від першого дня остан нього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту дитини при народженні.

1.3.Новонароджена дитина з затримкою внутрішньоут робного розвитку дитина, яка народилась у термін вагітності від 37 повних тижнів вагітності (259 повних діб) і має показники фізичного розвитку менші за відповідні для да ного гестаційного віку (< 10 перцентиля за перцентильними таблицями).

1.4.Недоношена новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку дитина, яка народилась передчасно у термін вагітності до 37 повного тижня (154259 діб) та має показники фізичного розвитку менші за відповідні для даного гестаційного віку (

1.5.Новонароджена дитина з малою масою тіла при наро дженні, яка підлягає фізіологічному догляду це дитина, яка має термін гестації не менш ніж 32 тижні та масу тіла при народженні не менш ніж 1500 грамів, на момент огляду та оцінки стану має наступні ознаки:

1.адекватно дихає або кричить;

2.частота дихань 3060 за хвилину та відсутні клінічні прояви дихальних розладів;

3.частота серцевих скорочень 100160 за хвилину;

4.рожевий колір шкіри та слизових оболонок;

5.адекватна рухова активність;

6.задовільний або помірно знижений м'язовий тонус;

7.має здатність смоктати або годуватися з чашки (обов'язкова наявність ковтального рефлексу);

8.за умови адекватного догляду має температуру тіла 36,5 37,5°С;

9.відсутні вади розвитку, які потребують термінового медичного втручання;

10.відсутні клінічні прояви інфекції.

Причини недоношеності. В етіології недоношування велику роль відіграють дисфункція яєчників, попередні аборти, запалення матки і придатків тощо.

зЗахворювання вагітної жінки: інфекційні (грип, гострі респіраторні інфекції, інфекційний гепатит, туберкульоз, сифіліс), соматичні (гіпертонічна хвороба, порок сер ця, захворювання печінки, нирок), ендокринні (цукровий діабет, гіперфункція надниркових залоз).

Причинами передчасного переривання вагітності є важкі пізні токсикози, особливо нефропатія, багатоплідність, аномалії положення плаценти і плода, кримінальні втручання.

Неповноцінне харчування матері, зокрема нестачу в її харчуванні повноцінних білків, вітамінів (аскорбінової кислоти, ретинолу, токоферолу, піридоксину, рибофлавіну, тіаміну), деяких мікроелементів.

Передчасному перериванню вагітності можуть сприяти психічні травми, зловживання алкоголем, куріння, професійні шкідливості, несумісність матері і плода за резусфактором або групою крові, внутрішньоутробне інфікування.

При наявності вищеперелічених факторів, а особливо при їхньому поєднанні, вагітних жінок виділяють у групу ризику за недоношуванням. Вони потребують диференційованого нагляду лікаря і патронажної акушерки, а іноді і стаціонарного лікування.

АФО Дихальна система: незрілість легень, недостатнє вироблення сурфактанту, менша

глибина та більша частота дихання, часто патологічні типи дихання та апное.

Травна система: малий об’єм шлунка, зменшення кислотності шлункового соку, висока проникливість кишкової стінки, зниження ферментативної активності підшлункової залози, функціональна незрілість печінки, спостерігаються часті зригування. Сечовидільна система: значне зниження клубочкової фільтрації та концентраційної функції. Добовий діурез 60-130 мл, погодинний діурез з 3-ї доби життя 2-5 мл/кг/год. Ендокринна система: недостатнє виділення гормонів, гіпоглікемія.

КОС: з 4 по 20 добу зберігається некомпенсований ацидоз. Водний обмін: швидкий розвиток дегідратації.

Електролітний обмін: гіпокальціємія.

Імунна система: незрілість та лабільність, специфічний імунітет на низькому рівні. Система гемостазу: знижений вміст протромбіну, проконвертину, ІХ, Х фактору згортання крові, плазміногену, функціональний стан тромбоцитів та судин пригнічений.

82. Методика обстеження хворого з ожирінням. Клініко-лабораторні критерії ожиріння.

Діагностика -анамнез; -клінічні ознаки;

-оцінка стану вуглеводного обміну (обов’язково проводиться глюкозотолерантний тест); -краніографія; -дослідження очного дна та полів зору (пухлина може бути причиною ожиріння);

-диенцефальні проби (термотопографія та ін.) – для уточнення характеру ураження ЦНС; -ЕЕГ; -визначення екскреції 17-ОКС із сечею, рівня АКТГ, кортизолу в крові – для виключення

синдрому Іценка-Кушинга; -визначення рівня 17-КС, гонадотропінів, тестостерону – для виключення гіпогонадізму.

План обстеження хворих на ожиріння:

1. Загальне клінічне обстеження:

-Визначення зросту і маси тіла, розрахунок індексу маси тіла (кг/кв.м), (оцінка проводиться за допомогою таблиць або перцентильних діаграм (див. додатки N 1 і N 2),

-окружність талії і стегон, індекс "окружність талії/окружність стегон" (ОТ/ОС),

-пропорції тіла,

-наявність стрій,

-статевий розвиток,

-артеріальний тиск (наявність артеріальної гіпертензії),

-загальні аналізи крові та сечі,

-визначення глюкози в крові натще з наступним проведенням орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) (глюкози - 1,75 г/кг маси тіла, але не більше 75 г),

-ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїди, ЛПВЩ, індекс атерогенності).

2. Анамнез: можлива причина прибавки маси тіла, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (визначення спадковості по ожирінню, цукровому діабету 2 типу, гіпертонічній хворобі, подагрі).

3. Рентгенограма кистей рук для визначення "кісткового" віку.

4. При необхідності - МРТ або комп'ютерна томографія головного мозку, консультація нейрохірурга.

5. УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, дівчаткам при необхідності - УЗД органів малого тазу.

6. Гормональні дослідження:

-Для діагностики гіпотиреозу: визначення рівня ТТГ (при його зміні - вільного Т4).

-При наявності порушення статевого дозрівання - ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон, обстеження згідно відповідного протоколу.

-При ознаках гіперкортицизму - обстеження згідно відповідного протоколу.

-При можливості - рівень інсуліну, лептину у крові.

-При ознаках псевдогіпопаратиреозу - кальцій, фосфор крові, паратгормон.

7.ЕКГ, при стійкому підвищенні АТ - ЕхоКГ.

8.Консультації:

-Невролога, при необхідності за рекомендацією невролога - проведення електроенцефалограми, ЕХО-енцефалограми.

-Офтальмолога, дослідження очного дна.

-Генетика (для діагностики генетичних синдромів, що супроводжуються ожирінням). 9. Обстеження для виявлення соматичних захворювань.

Діагностика

Ожиріння діагностують при збільшенні маси тіла за рахунок жирової тканини, при перевищенні індексу маси тіла (ІМТ) >= 95 перцентилі для даного зросту, віку і статі. Визначення ІМТ для відповідного віку і статі - див. додатки N 1 і N 2. Визначення ожиріння за індексом маси тіла (ІМТ, кг/кв.м):

ІМТ для відповідного віку і статі Дефіцит маси тіла < 5-ї перцентилі Нормальна маса тіла Від 5-ї до 85-ї перцентилі Ризик ожиріння > 85-ї перцентилі до < 95-ї Ожиріння >= >= 95-ї перцентилі

Діагностика типу ожиріння:

Абдомінальний (андроїдний) тип ожиріння діагностують, якщо індекс ОТ/ОС для хлопчиків > 0,9; для дівчаток > 0,8.__

83. Основін принципи та схеми лікування гемобластозів.

Гемобластози - це новоутворення, які розвиваються з клітин кровотворення. Гемобластози поділяють на кілька видів: лейкози і гематосаркоми.

Їх відрізняє системність ураження. Якщо при лейкозі в першу чергу вражається кістковий мозок, то при гематосаркоме - лимфатичкские вузли, а кістковий мозок вже внаслідок метастазування. При лейкозі злоякісні незрілі клітини, виявляють у крові, звідси назва лейкемія .

Гематосаркоми діляться на лімфоми та новоутворення нелимфатической природи.

Основа лікування – цитостатики.

2 групи препаратів:

-препарати, які специфічно діють на клітинний цикл; -препарати, дія яких проявляється незалежно від циклу.

Принципи лікування

1.Комбінація цитостатиків має більшу цитостатичну дію. Доцільно комбінувати препарати різної фазовота циклоспецифічності із неспецифічними препаратами.

2.Необхідно дотримуватися циклічності та переривів при терапії.

3.Потрібна тривала та достатньо активна терапія.

Етапи комбінованої цитостатичної терапії

Індукція ремісії.

Консолідація ремісії.

Профілактика нейролейкемії.

Лікування під час ремісії.

Постіндукційна терапія.

Лікування гострих мієлобластних лейкозів 1.Хіміотерапія. Найбільш ефективні циторабін (ара-С) та даунорубіцин.