Материал: Патологическое старение

эпидемиологические и клинические особенности сердечнососудистой патологии связаны с половыми различиями в анатомии и физиологии ряда образований сердечнососудистой системы и с гормональным статусом представителей разного пола в разные возрастные периоды.

Женщины имеют меньшие, чем мужчины, размеры артерий и сердца. В среднем больший, чем у женщин, размер тела мужчин связан с относительным увеличением размеров левого желудочка сердца, которое коррелирует с увеличением риска инсульта и острых нарушений мозгового и спинального кровообращения в целом. Женщины пременопаузального возраста имеют меньший риск патологических сердечно-сосудистых событий, в том числе острых, и менее уязвимы в отношении формирования цереброваскулярных заболеваний по сравнению с мужчинами примерно такого же возраста, т.е. 45-55 лет.

Рост сердечно-сосудистой заболеваемости

наблюдается среди женщин на 10 лет позже, чем среди мужчин. Но у пожилых женщин значительно чаще, чем у пожилых мужчин, развиваются стойкие резидуальные постинсультные состояния, формируются когнитивные расстройства, деменция, депрессия, тревога. Вероятность развития ИБС и церебрального инсульта у женщин значительно повышается, начиная с 50 лет и старше, сравниваясь, а иногда и превышая в последующем таковую у мужчин.

Гипоэстрогения, т.е. снижение выработки женских половых гормонов, является пусковым фактором целого ряда метаболических нарушений у женщин – дислипидемии, инсулинорезистентности, висцерального ожирения и других, объединенных понятием «постменопаузальный метаболический синдром». В период постменопаузы, т.е. через 1 год после последней самостоятельно происшедшей менструации, повышается

36

вероятность развития диастолической дисфункции. Большинство женщин с ранним дефицитом эстрогенов имеют 3 и более факторов риска сердечно-сосудистой патологии, а АГ встречается в 3 раза чаще среди женщин в возрасте старше 65 лет, чем среди мужчин аналогичной возрастной категории

Прогрессивное снижение уровней тестостерона, как общего, так и свободного, в значительной степени определяет состояние гормональной защиты сердечнососудистой системы мужчин. Считается также, что здоровье и качество жизни мужчин зависят от четырех неонкологических заболеваний:

1)кардиоваскулярные болезни, прежде всего АГ и ИБС;

2)доброкачественная гиперплазия предстательной

железы;

3)эректильная дисфункция;

4)приобретенный дефицит половых гормонов – гипогонадизм.

Выявлена тесная взаимосвязь андрогенного дефицита и

4-х факторов кардиоваскулярного риска: а) АГ; б) ожирение; в) атерогенная дислипидемия; г) повышенный уровень C-реактивного белка.

При наличии сердечно-сосудистой патологии у мужчин вне зависимости от возраста гипогонадизм выявляется почти в 2/3 случаев. В худшем положении оказываются больные с висцеральным ожирением в сочетании с СД 2-го типа. У них значительно более низкий уровень тестостерона, чем у практически здоровых лиц или пациентов только с АГ, а частота андрогенного дефицита и эректильной дисфункции достигает почти 100%.

У мужчин дефицит тестостерона, формирующийся в процессе старения, ведет к нарушению синтеза NO в сосудистой стенке, что сопровождается превалированием эффектов его физиологического антагониста эндотелина-1,

37

обладающего мощным сосудосуживающим эффектом. При этом дефицит тестостерона нередко сам по себе проявляется различными нарушениями в сердечнососудистой системе.

Значение СД 2-го типа в развитии сердечнососудистой патологии очень велико у представителей обоего пола. При этом у женщин, не страдающих СД, уровни распространенности сердечно-сосудистых заболеваний ниже, чем у аналогичных мужчин, а при наличии СД соответствующие гендерные показатели стремятся к равновесию. Но у женщин с СД 2-го типа в 3 раза повышен риск фатальных сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с женщинами без СД. Более того, у женщин с СД отмечено более раннее развитие острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда и даже церебрального инсульта, чем у мужчин.

Для мужчин факторами риска смерти при СД являются возраст 63 года и более, микроальбуминурия выше 30 мг в сутки и повышение уровня триглицеридов. Но и гиперинсулинемия также может оказывать подавляющее действие на эндокринную функцию яичек у мужчин, а подавление секреции инсулина приводит к повышению концентрации белка, связывающего в крови половые гормоны, что, в свою очередь, вызывает снижение биологической активности тестостерона.

Для женщин аналогичные факторы риска смерти это повышение уровней гемоглобина и креатинина, а также присутствие ИБС в анамнезе. Женщины в возрасте до 65 лет, в особенности, страдающие СД, чаще, чем мужчины, умирают от фатальной фибрилляции предсердий.

Метаболический синдром также имеет важное значение в формировании сердечно-сосудистой патологии, а распространенность метаболического синдрома нарастает параллельно увеличению возраста. При

38

инсулинорезистентности, абсолютно характерной для метаболического синдрома, инсулин, воздействуя на область гипоталамуса, приводит к повышенному выбросу кортикотропин-рилизинг-гормона, запускающего ряд гормональных изменений в гипофизе и периферических эндокринных железах. Происходит усиление секреции АКТГ гипофиза, пролактина и снижение секреции соматотропного и тиреотропного гормонов. Под воздействием повышенной стимуляции АКТГ усиливается продукция кортизола надпочечниками. Но у женщин, в отличие от мужчин, имеют место более высокие значения базальной секреции лептина, инсулина, АКТГ и кортизола,

иэти отличия могут быть связаны с выраженностью абдоминального ожирения у женщин в постменопаузе, после 55-летнего возраста. У мужчин же с гипогонадизмом

ипараллельным повышением риска формирования метаболического синдрома рекомендуется даже включение названного гипогонадизма в число критериев диагностики метаболического синдрома.

Эректильная дисфункция. Обсуждается вопрос о значении эректильной дисфункции не только и не столько в качестве самостоятельного заболевания, а как раннего маркера кардиоваскулярной патологии вообще. Оказалось, что артерии полового члена в силу своего достаточно малого диаметра практически самыми первыми реагируют на перепады кровотока. Поэтому их вазоконстрикция и эндотелиальная дисфункция практически всегда предшествуют в общей клинической манифестации дисфункции эндотелия сосудов более крупного диаметра – коронарных и церебральных, тем более, что синтез NO эндотелием является андрогензависимым процессом. У большинства больных с ИБС и эректильной дисфункцией последняя предшествовала появлению кардиальных жалоб,

исредняя длительность этого интервала составила более 3

39

лет. Как в основе АГ, так и в основе эректильной дисфункции лежит эндотелиальная дисфункция, и оба патологических состояния прогрессируют с возрастом. В целом же эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания имеют общий патогенез и общие факторы прогрессирования, присутствует положительная корреляция между тремя факторами – степенью клинической выраженности ИБС, дислипидемией и распространенностью эректильной дисфункции. Результативное лечение сердечнососудистых заболеваний может повлиять на развитие и течение эректильной дисфункции также, как лечение эректильной дисфункции оказывает позитивное влияние на течение многих сердечно-сосудистых заболеваний.

Инсулинорезистентность сопутствует процессам старения и играет одну из ключевых ролей в развитии сердечно-сосудистой патологии. Ключевые механизмы развития и запуска инсулинорезистентности – ассоциированное с возрастом снижение продукции гормона роста, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С), половых гормонов, мелатонина, тиреоидных гормонов, нового стероидного гормона D. Также имеет значение прогрессирование гиперкортизолемии и лептинорезистентности, способствующее накоплению жировой ткани. Инсулинорезистентность сопровождается вовлечением в процесс всех звеньев патогенеза, характерных для метаболического синдрома. Поэтому инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемия, эндотелиальная дисфункция и атеросклероз патогенетически тесно связаны между собой и имеют гендерные особенности. Появились даже термины – «криминальная метаболическая парочка» и «диабетоожирение» (diabesity) для обозначения тесных патологических взаимодействий инсулинорезистентности и ожирения. В основе нарушений функций гипофизарно-

40