Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко
для студентов 6 курса специальности «Педиатрия»
по самостоятельной внеаудиторной работе
по дисциплине «Инфекционные болезни у детей»
Тема: «Врождённый вирусный гепатит. Вирусный гепатит у детей первого года жизни,
Тема: «Врождённый вирусный гепатит. Вирусный гепатит у детей первого года жизни,
раннего возраста. Фульминантный вирусный гепатит»
Цель: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме «Врождённый вирусный гепатит. Вирусный гепатит у детей первого года жизни, раннего возраста. Фульминантный вирусный гепатит», необходимых в последующей профессиональной деятельности, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-21 путем овладения знаниями и умениями по клинико-эпидемиологическим особенностям, специфической диагностике, дифференциальному диагнозу, принципам лечения, выявлению критериев тяжелой степени тяжести и диагностике осложнений, профилактическим мероприятиям при данной патологии.
Задачи:
1) Изучить этиологию, эпидемиологию, патогенез, патоморфологические изменения в организме, клинику, особенности лабораторных и инструментальных методов диагностики, профилактику врожденных гепатитов у детей.
2) Рассмотреть дифференциальную диагностику желтух и заболеваний, протекающих с
синдромом гепатита у детей новорожденных и первого года жизни.
3) Обучить навыкам осмотра больных с признаками внутриутробной инфекции, с
синдромами желтухи и гепатита; интерпретировать полученные данные
лабораторных и инструментальных методов диагностики
4) Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
5) Научить назначать лечение, учитывая возраст больного, период заболевания, тяжесть, наличие сопутствующих заболеваний, течение моно- или микст-инфекции.
Студент должен знать:
Ι. До изучения темы (базисные знания):
1)Этиологические факторы внутриутробных инфекций.
2)Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей у детей. 3)Обмен билирубина в норме и при патологических состояниях.
4)Патоморфологические изменения в печени при гепатитах.
5)Признаки внутриутробной инфекции, гипотрофии.
6)Понятия физиологической желтухи, гемолитической болезни новорожденных, наследственных гепатозов.
7)Вирусологические, серологические, иммуногенетические методы диагностики. 8)Понятие TORCH-комплекса.
9)УЗИ-признаки острого и хронического гепатитов.
1)Современные достижения в изучении врожденных гепатитов у детей.
2)Этиологический спектр возбудителей врожденных гепатитов.
3)Патоморфологические изменения печени при врожденных гепатитах.
4)Клиническую классификацию врожденных гепатитов.
5)Ведущие клинические и лабораторные синдромы внутриутробной инфекции 6)Особенности врожденной герпетической, цитомегаловирусной, краснушной, энтеровирусной, хламидийной, микоплазменной, токсоплазменной инфекций, врожденного сифилиса и поражений печени при указанных заболеваниях.
7)Современные методы лабораторной диагностики внутриутробных инфекций. Их разрешающие способности.
8)Дифференциальный диагноз желтух и гепатитов у новорожденных и детей первого года жизни.
9)Принципы лечения (базисная терапия, интенсификация лечения).
10)Исходы врожденных гепатитов.
11)Диспансерное наблюдение за детьми с врожденными гепатитами.
12)Профилактика внутриутробных инфекций, в том числе, врожденных гепатитов.
Студент должен уметь:
1)Соблюдать основные правила работы у постели больного.
2)Выяснить жалобы больного, собрать анамнез заболевания, жизни, оценить эпидемиологическую ситуацию.
3)При осмотре больного выявить ведущие признаки болезни.
4)Отобразить данные анамнеза, осмотра в учебной истории болезни; выделить синдромы и обосновать предварительный диагноз.
5)Назначить обследование (серологическое, биохимическое, ПЦР, УЗИ, ФГДС, КТ, люмбальную пункцию и т.д.).
6)Дать оценку полученным данным лабораторных и инструментальных методов
диагностики.
7)Назначить лечение в зависимости от формы, степени тяжести, течения, возраста, соответствующей патологии.
8)Выписать рецепты на основные лекарственные препараты, изменяемые для лечения внутриутробных инфекций.
9)Написать эпикриз с оценкой тяжести заболевания, результатов дифференциальной диагностики и обследования, прогнозом и конкретными рекомендациями при выписке по дальнейшему ведению и диспансерному наблюдению ребенка.
Студент должен владеть навыками:
Физикального осмотра больного и оценкой полученных данных в соответствии с возрастной нормой.
Обоснования диагноза, написания плана обследования, написания этапного и выписного эпикриза.
Оценки результатов общих анализов, бактериологических исследований, серологических, биохимических, молекулярно-биологических, иммунологических исследований.
Интерпретации инструментальных методов исследования.
Комплексного лечения.
Комплексной реабилитации реконвалесцентов инфекционных болезней.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме:
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Фульминантный гепатит. Это остро развившееся заболевание проявляется симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы. Возникновение этой формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетанием HBV и HDV. В последние годы важная роль отводится мугантным штаммам. 'Продромальный период довольно короткий. 1 -2 дня, так что у грудных детей он может оказаться незамеченным. Начало острое: на фоне гипертермии появляются срыгивания, рвота, нарушается сон, изменяется поведение (вялость сменяется беспокойством и возбуждением), отмечается тремор рук, подбородка. Резко снижается аппетит, нарастает желтуха и геморрагический синдром (сыпь на коже и слизистых, кровоточивость десен и из мест инъекций, рвоты «кофейной гущей»). Объективно определяются тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени и ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии. Этот период называется периодом нарастания интоксикации и соответствует у взрослых. Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют; может появляться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье.
Степень желтухи может быть различна от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Субъективно у маленьких детей она воспринимается менее выраженной, чем истинные нарушения пигментного обмена, подтверждаемые биохимическими показателями.
Высокая активность грансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию прекомы, комы 1 и комы 2.
Прекома. Приступы психомоторного возбуждения сменяются апатией и адинамией, регистрируются подергивания отдельных групп мышц. Взгляд не фиксируется, зрачки расширенны, брюшные рефлексы угасают. Появляется слабый печеночный запах, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая и дряблая. Происходит повышение СОЭ, активность ферментов начинает снижаться, как и показатели свертывающей системы. Данные признаки характерны для начала развития массивного некроза печени. Прекома может длиться от 2-3 суток при остром и до 7-10 суток при субфульминантном подостром течении, но возможен и быстрый переход из одной стадии в другую.
Кома 1. Наблюдаются стойкое отсутствие сознания, беспокойство, судороги, нарастание отечности тканей липа, брюшной стенки, мошонки, стоп. Болевые рефлексы еще сохранены, но выражены патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп; постоянный печеночный запах, печень резко уменьшена в размерах, появляется симптом «пустого подреберья» и токсическое дыхание, диурез снижен, возможно недержание мочи. Длительность комы 1 - 1-2 суток, но данный период может как затягиваться, так и укорачиваться до нескольких часов, быстро переходя в кому 2.
Кома 2. У больного полное отсутствие сознания и болевой реакции, реакции на свет. Возникает патологическое дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса. Сохраняется резкий печеночный запах и симптом «пустого подреберья», анурия, но может быть и недержание мочи и кала. Продолжительность комы 2 - от нескольких часов до суток.
ВГВ может иметь острое течение длительностью до 3 мес, затяжное, прогредиентное - до 6 мес. и хроническое - свыше 6 мес. В отличие от взрослых, у детей острые формы регистрируются редко. Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ВГВ перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и латентной формах. Однако, несмотря на скудность клинических симптомов и видимое легкое проявление, ВГВ протекает длительно, заканчиваясь в большинстве случаев хронизацией. Затягивание процесса может возникать на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде.
Тяжелые, фульминантные формы болезни регистрируются в 0,5-1,0% случаев; летальность при ВГВ составляет 0,2-0,4% и обусловлена развитием таких тяжелых осложнений, как отек, набухание мозга (25,2%), желудочно-кишечные кровотечения (19,7%), острая почечная недостаточность (16,8%) и вторичная генерализованная инфекция (8,4%).
В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1-2 повторные волны гиперферментемии, которые бывают связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний. К более поздним рецидивам следует подходить очень осторожно, дифференцируя их с хроническим течением.
Диагноз. Значимыми при постановке диагноза ВГВ являются следующие опорные признаки:
1. Эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ВГВ и носителями HBsAg).
2. Клинические (постепенное начало, выраженная слабость, тошнота, диспептический синдром, длительный преджелтушный период и сыпи в сочетании с гепатомегалией, усиление интоксикации после появления желтухи).
3. Биохимические (повышение активности трансферам, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни).
4. Серологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы - HBsAg, anti-HBc-IgM, HBeAg, ДНК ВГВ. Следует учитывать, что в некоторых случаях HBsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HBeAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров).
Лабораторная диагностика. При диагностике ВГВ, как и при диагностике других гепатитов, проводится единый комплекс биохимических исследований, включающий энзимологические тесты (АлАТ, АсАТ и др.), определение показателей билирубина, холестерина, В-липопротеидов, протромбина, белка и его фракций, тимоловой пробы и сулемового титра. В моче определяют уробилин, желчные пигменты, в кале - стеркобилиноген. Манифестные формы ВГВ характеризуются более высокой билируби-немией и гиперферментемией, низким сулемовым титром и отсутствием повышения тимоловой пробы в начале болезни. Изменения гемограммы - лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная «печеночная» СОЭ - характерны для тяжелых форм, которые регистрируются, в основном, только при ВГВ.
Однако в большинстве случаев по клинико-биохимическим признакам ВГВ не отличим от других гепатитов. Решающим в диагностике является определение специфических серологических маркеров, для выявления которых используют диагностические системы 3-го поколения - ИФА, РИА:
♦ HBsAg появляется в инкубационном периоде за 1-2 недели до клинических проявлений, сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Наличие его свидетельствует об инфекции, но не дает возможности дифференцировать острую форму от хронической. Прекращение HBs-ан-тигенемии не всегда свидетельствует о санации, так как в крови может присутствовать ДНК, подтверждающая репликацию вируса. Прекращение циркуляции HBsAg с последующей сероконверсией всегда говорит о санации организма.
♦ Анти-HBs начинают циркулировать в крови через 3-4 мес. реже - через более длительный период после высвобождения организма от HBsAg. Подтверждают выздоровление и наличие протективного иммунитета, сохраняются обычно в течение всей жизни.
♦ HBeAg обнаруживается только в гепатоцитах.
♦ Анти-НВс IgM появляются в начале клинической стадии и свидетельствуют о репликации вируса и острой фазе болезни.
♦ Анти-НВс IgG определяются при острой и при хронической инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в течение всей жизни и указывают на наличие инфекции в настоящем или прошлом. Исчезновение их у отдельных лиц говорит о слабом иммунном ответе.
♦ HBeAg появляется после HBsAg, это маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови, исчезает перед появлением анти-HBs. При тяжелых фульминантных формах может исчезать раньше, чем HBsAg.
♦ Анти-НВе появляются после исчезновения HBeAg и сохраняются в течение 2-5 лет, свидетельствуют о резком снижении активности процесса. Длительная циркуляция их у носителей HBsAg говорит в пользу возникновения мутан-тного HBVe-штамма.
♦ ДНК-HBV наиболее чувствительный показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме, исчезает незадолго до появления анти-НВе или одновременно с ним. Данный маркер определяется методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и молекулярной гибридизации.
Контроль за маркерами HBV позволяет полно и надежно охарактеризовать фазу инфекционного процесса, а количественная их оценка расширить прогностические возможности.
Дифференциальная диагностика. Проводится с теми же заболеваниями, что и при ВГА (см. ВГА). Кроме этого, существует ряд заболеваний, с которыми ВГВ приходится дифференцировать чаще, чем ВГА. Такими заболеваниями являются:
• ревматизм, при котором суставной синдром более выражен, имеется гиперемия, отечность суставов, ограничение их подвижности, лейкоцитоз, повышение СОЭ и другие положительные биохимические пробы воспаления соединительной ткани, которые не характерны для ВГВ;
• внутриутробные инфекции (ВУИ) у детей первого года жизни, длительно лечившихся в стационаре и имеющих обширный парентеральный анамнез. Данные инфекции носят генерализованный характер, протекают, как правило, с поражением ЦНС, органов зрения, слуха, легочной системы и ЖКТ. Решающими в диагностике будут серологические исследования;
• токсические, лекарственные гепатиты при длительном применении ряда препаратов (антибиотиков, туберкулостати-ков, цитостатиков, психотропных средств). Их течение часто сопровождается аллергическими сыпями, артралгиями, эозинофилией и гиперферментемией только за счет цитоп-лазматических ферментов. При желтушных вариантах обычно повышается непрямая фракция билирубина. Однако в тяжелых случаях только при отсутствии специфических маркеров удается исключить вирусное поражение;
• синдром Рейе, для которого характерны неукротимые рвоты, быстрое нарушение сознания, симптомы отека мозга и мозговой комы. Желтуха всегда отсутствует, а наряду с гиперферментемией с первых же часов болезни регистрируется гипераммониемия, повышение мочевины, креатинина;
• обострения хронического гепатита, о котором будут свидетельствовать «сосудистые знаки» на коже, увеличенная и плотная печень при пальпации, данные УЗИ, подтверждающие большую длительность заболевания, но в некоторых случаях диагностика возможна только при динамическом наблюдении и морфологическом обследовании.
Лечение. Госпитализация больных обязательна из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, а также из-за необходимости уточнения диагноза, фазы процесса. Патогенетическая терапия, являясь в значительной мере единой для всех гепатитов, включает в себя базисную и симптоматическую (см. ВГА) и проводится при лечении типичной желтушной формы ВГВ, так как эта форма болезни в большинстве случаев протекает циклично, гладко, заканчиваясь выздоровлением, и не требует назначения противовирусных препаратов.
Показаниями к использованию противовирусных этиотропных средств являются признаки ациклического, прогредиентного течения и угроза хронизации: длительная циркуляция в крови маркеров активной репликации вируса (ДНК - более 3 недель, HBeAg - более 4 недель, HBsAg и анти-НВс IgM - более 6-8 недель). Таким образом, легкие, безжелтушные, субклинические и бессимптомные формы ВГВ, кроме базисной, нуждаются в проведении этиотропной терапии.
В детской гепатологической практике широкое применение нашли рекомбинантные интерфероны (ос-2а - реаферон, рофе-рон; а-2в - реальдирон, интрон А, виферон). Курс лечения 3-4 недели, но может быть увеличен до 1,5 мес. и более, так как определяется положительной динамикой серологических маркеров. Доза препарата при внутримышечном применении 3-5 млн./м2 площади тела вводится 1 раз в сутки; первые 3 инъекции ежедневно, далее - 3 раза в неделю. Виферон вводится ректально 2 раза в день в течение 7 дней, а затем 2-3 раза в неделю. Возможно использование индукторов интерферона (циклоферона, неовира) и иммунокорректоров при существенных нарушениях иммунного ответа (тимозина, тимостимулина, тимогена, Т-акти-вина).
Противопоказаниями для проведения противовирусной терапии являются тяжелые болезни сердца, легких, почек, декомпен-сированный сахарный диабет, психические расстройства, аутоиммунные заболевания.
Тяжелая форма ВГВ требует проведения интенсивной терапии при появлении самых первых угрожающих признаков печеночной недостаточности. Инфузионная терапия проводится с учетом диуреза; используются 5-10-20% р-ры глюкозы, фруктозы, сорбитол, аминокислоты (гепастерил, аминопептид, альвезин), белковые препараты (альбумин, плазма крови), плазмозамените-ли (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин). Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1. Для купирования процессов ПОЛ, тканевой гипоксии и гипоксии мозга назначаются эссенциале форте, витамин С, цитохром С, цитомак, рибоксин и ингибиторы протеаз - контрикал, гордокс; постоянно подается кислород, а при появлении признаков нарушения дыхания необходим перевод на аппаратное дыхание.