Целесообразно проведение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции) в сочетании с ГБО: показана коротким курсом противовоспалительная терапия глюкокортикоидами из расчета 3-5 мг/кг массы тела/сут., а при подозрении на злокачественную форму доза гормонов увеличивается до 10 мг/кг массы тела. В лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита и поздним развитием печеночной энцефалопатии могут быть использованы интерфероны в дозе 10 мл в сутки. Однако при гипериммунном ответе применение их противопоказано. Возможно внутривенное введение иммуноглобулинов, в том числе и специфических (гепатек), однократно или повторно в дозе 0,4-0,8 г/кг. Для предупреждения всасывания токсических метаболитов необходимы: постоянный уход за кожей, очистительные клизмы, промывание желудка, применение слабительных, адсорбентов, антибиотиков для подавления вторичной флоры.

Прогноз. Желтушные формы с циклическим течением, составляя 5-10% всей заболеваемости у детей, заканчиваются полным выздоровлением в 90-96% случаев. Несмотря на преобладание легких форм болезни, прогноз их зависит от возраста, в котором ребенок инфицирован. При инфицировании до года хроническое носительство вируса регистрируется в 70-90% случаев, при инфицировании в 4-6 лет - в 10-40%, старше 7 лет менее чем в 8%. В дальнейшем у 30-50% детей с длительным вирусоноси-тельством формируется хронический гепатит. Летальность при остром ВГВ составляет 0,2-0,4%.

Профилактика и мероприятия в очаге. Основные профилактические мероприятия направлены:

• на ликвидацию источника болезни - раннее выявление и госпитализацию больных ВГВ, активное выявление носителей HBsAg в группах повышенного риска, в том числе в семейных очагах, среди медицинских работников, в детских и других закрытых учреждениях. Реципиенты крови и ее компонентов подлежат наблюдению и обследованию на HBsAg в течение 6 мес. после проведения трансфузии. На учет берутся все носители HBsAg и обследуются не реже 1 раза в год;

• на предупреждение парентерального инфицирования детей - использование одноразового медицинского оборудования, тщательная обработка инструментов многоразового использования с соблюдением режимов стерилизации, обследование доноров, выделение отдельных медицинских инструментов для носителей HBsAg и больных хроническими формами, ограничение трансфузий, парентеральных инъекций;

• на повышение санитарно-гигиенического уровня населения, проведение общеобразовательной санитарно-просветитель-ной работы с целью предупреждения других путей инфицирования ВГВ;

• на повышение невосприимчивости населения к ВГВ. которая обеспечивается пассивной и активной иммунопрофилактикой.

Пассивная иммунопрофилактика введение гипериммунных глобулинов - иммуноглобулина В (Ig НВ) и гепатека. Препарат вводится в/м взрослым в дозе 3,0-5,0 мл, новорожденным 0,5 мл в первые сутки или в ближайшие сроки от момента вероятного (возможного) заражения (новорожденным, рожденным от матерей-носителей HBsAg; при случайно перелитой контаминированной крови; при появлении ран на коже во время проведения различных манипуляций больным ВГВ и т.д.).

Основной мерой борьбы с HBV-инфекцией является активная иммунизация (см. раздел специфической профилактики). Только она может существенно повлиять на уровень заболеваемости ВГВ в целом, и именно с вакцинацией связывают полное искоренение данного заболевания.

Мероприятия в очаге, где был выявлен больной ВГВ и откуда он госпитализирован, заключаются в проведении текущей дезинфекции, наблюдении за контактными в течение 6 мес. и обязательном обследовании их на активность ферментов и наличие HBsAg. При отсутствии у них последнего показана вакцинация противогепатитной вакциной. Карантин не накладывается.

2) Ответить на вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение фульминантного гепатита.

2. С чем связано развитие фульминантного гепатита

3. Опишите клинику фульминантного гепатита у грудных людей

4. Клиника прекомы

5. Клиника комы 1 и комы 2

6. С какой частотой встречается фульминантный гепатит?

7. Перечислите лабораторные признаки фульминантного гепатита

8. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика фульминантного гепатита?

9. Укажите показания и противопоказания для назначения противовирусных препаратов

10. Принципы инфузионной терапии при фульминантном гепатите

11. Прогноз при фульминантнои гепатите

12. Профилактика и мероприятия в очаге

3) Проверить свои знания с использованием тестового контроля

1. На первом году жизни дети чаще болеют:

1) гепатитом А

2) гепатитом В

2. Метод полимеразной цепной реакции при вирусных гепатитах применяется для выявления:

1) нуклеиновых кислот вирусов гепатита

2) антигенов вирусов гепатита

3) специфических антител

3. Основной путь передачи гепатита В детям первого года жизни:

1) грудное молоко

2) воздушно -капельный

3) интранатальный

4. Морфологической основой фульминантной формы гепатита В и D является:

1) балонная дистрофия

2) массивный некроз

3) цирроз\

5. Фульминантные формы болезни регистрируются в

1) 0,5-1,0% случаев

2)2-3 % случаев

3)50% случаев

6.Чаще других фульминантный гепатит развивается при:

1)ВГВ

2)ВГС

3)ВГА

7.Клинические проявления характерные для

А) прекомы

Б) стадии предвестников

1) адинамия

2) психомоторное возбуждение

3) тремор конечностей

4) нарушение ориентации во времени и пространстве

5)инверсия сна

8. Диагностические тесты при фульминантном гепатите:

А)Специфические

Б) Неспецифические

1) трансаминазы

2) маркеры гепатитов (А,В,С,D,Е,G)

3) маркеры вирусов ЦМВ,ВЭБ,ВПГ

4)креатинин, мочевина

5)билирубин и его фракции

9. Клинические проявления характерные для

А) комы I

Б) комы II

1)отсутствие сознания и болевой реакции

2) симптом «пустого подреберья»

3) патологическое дыхание

4) недержание кала и мочи

5)отсутствие сознания с сохранением болевой реакции

10. Какие клинические формы гепатита В относятся к:

А)типичным

Б)атипичным

1) желтушные

2) латентная

3) инапарантная

4) безжелтушная

5) стертая

Эталон: 1-2, 2-1, 3-3, 4-2, 5-1, 6-1, 7 А – 1,4 Б – 2,3,5, 8 А – 2,3 Б – 1,4,5, 9 А – 2,5, Б – 1,3,4 10 А – 1, Б – 2,3,4,5

4) Выполнить другие задания, предусмотренные рабочей программой по дисциплине.

1. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге гепатита В

2. Составить таблицу клинико – лабораторных изменений при различных стадиях фульминантного гепатита.

3. Составьте алгоритм ведения новорожденного от матери с HBV инфекцией.

5. Выполнить следующее задание - решить ситуационную задачу:

Задача

Девочка, 6 месяцев, направлена в инфекционную больницу в связи с обнаружением в крови HBsAg.

An vitae:девочка от первой беременности, протекающей с токсикозом первой половины, анемией. За 3 месяца до беременности в связи с автотравмой мать перенесла оперативное вмешательство и переливание крови. Роды срочные , раннее излитие околоплодных вод. Вес при рождении 3100 г. Закричала сразу, к груди приложена в первые сутки, сосала активно. Пупочная ранка эпителизировалась к 15-му дню. На грудном вскармливании. Прибавка в массе в 1-й месяц – 1000г, во 2-й и 3-й месяцы – по 900г.

Состояние при поступлении средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы бледно – розовые, легки цианоз носогубного треугольника. Тремор подбородка и кистей рук, усиливающийся при беспокойстве. Периодически срыгивает. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги +2 +2,5 +3,5 см, плото-эластической консистенции, край закруглен. Селезенка + 1см. Стул, диурез не нарушены. Моча светлая.

Общий анализ крови: HB – 105 г/л, лейк – 8,7х10⁹/л, п/я – 3%, с/я – 58%, л – 38%, м – 3%, СОЭ - 5 мм/ч.

Общий анализ мочи – без патологии.

Биохимический анализ крови: билирубин: общий – 17,1мкмоль/л , прямой 6,3 мкмоль/л, АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 28 Ед/л, тимоловая проба 0,5 Ед SH.

Маркерный спектр: HBsAg (+), HBеAg (-), анти – HBс сумм (+), анти HСV (-). В маркерном спектре матери: анти – HbsAg (+), анти – HBс сумм (+).

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите риск развития первично-хронического течения заболевания у ребенка с врожденным гепатитом В.

3. Хроническое течение гепатита В чаще формируется в исходе?

4. Определите клинико-лабораторные признаки, характерные для врожденного гепатита.

5. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить ребенку перед проведением терапии?

6. Определите схему вакцинации детей от матерей с ВГВ.

Эталон

1. Хронический гепатит В, врожденный.

2. 90%.

3. Врожденной НВ-вирусной инфекции.

4. Умеренные явления интоксикации; нормальные показатели билирубина, повышение АЛТ, АСТ в 2,5 - 5 раз; рецидивирующее течение и быстрое появление признаков фиброза.

5. ПЦР, вирусная нагрузка; УЗИ печени; белковый спектр крови, протромбиновый индекс.

6. 0, 1, 2, 12 месяцев.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.

Дополнительная:

1. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. - СПб, 2012. - 623 с., ил.

2. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. - Ростов н/Дону, Издательство Феникс, 2011. - 767 с.

3. Интенсивная терапия инфекционных больных: рук. для врачей /Т.М. Зубик [и др.]. - 2010. - 304 с.

4. Клиническая фармакология: национальное руководство /под редакцией Белоусова Ю.Б., Лепахина В.К., Кукеса В.П., Петрова В.И.: Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 976 с. + эл.опт.диск.

Составитель: доцент кафедры инфекционных болезней, д.м.н. Утенкова Е.О.

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ от « » 20 г.

Зав.кафедрой инфекционных болезней

д.м.н., профессор Бондаренко А.Л.