Материал: Пат. анатомия боевых поражений_2002

2.5.3.7. Т е п л о в о й о т е к

Тепловой отек голеней и стоп возникает при умеренно выраженном, но длительном нарушении водно-солевого обмена в условиях жаркого климата. В механизме этого заболевания лежит развитие вторичного гиперальдостерониз- ма под воздействием тепла. При этом нарушается водно-электролитный баланс организма с развитием гипокалиемического алкалоза с задержкой натрия. На 7

— 10 е сутки пребывания в жарком климате появляется небольшая отечность в области стоп, лодыжек и голеней.

2.6. Х о л о д о в ы е п о р а ж е н и я 2.6.1. М е с т н о е о х л а ж д е н и е о р г а н и з м а (о т м о р о ж е н и е)

Местное холодовое поражение — поражение частей организма, вызван- ное местным действием низкой температуры:

—контактным воздействием холода;

—воздействием холода при температуре окружающей среды ниже 0 °С;

—воздействием холода при температуре окружающей среды выше 0 °С. Местное холодовое поражение приводит к развитию местного охлажде-

ния организма — отморожению.

Отморожение (congelatio) — повреждение тканей, вызванное их мест- ным охлаждением. При местной гипотермии физиологическая терморегуляция всего организма не нарушается и температура внутренних органов не снижает- ся. Выделяют два периода отморожений: дореактивный и реактивный, насту- пающий после согревания.

В дореактивном периоде пораженный участок, как правило, бледный, холодный, не реагирует на болевые раздражители. Морфологические измене- ния в тканях развиваются в основном после согревания участка отморожения.

Клинико-анатомические проявления отморожений в реактивном периоде различны в зависимости от глубины и продолжительности воздействия холода.

Различают 4 степени отморожений.

Отморожение I степени. Для отморожения I степени характерно пораже- ние поверхностного слоя эпидермиса в виде дистрофии с последующим уско- ренным ороговением и слущиванием. Через несколько часов после согревания развиваются отек мягких тканей и расстройства кровообращения, нарастающие до 2 суток. Кожа становится багрово-красной или цианотичной за счет полно- кровия сосудов. Затем эти изменения начинают уменьшаться и через 5 — 7 суток исчезают. На коже остается сеть морщин и начинается шелушение эпидермиса.

Отморожение II степени. Для отморожения II степени характерно пора- жение базального слоя эпидермиса с образованием после согревания внутри- эпидермальных пузырей, содержащих прозрачную или опалесцирующую жел-

131

товатую жидкость. Дно пузыря — красно-розовое и резко болезненное при прикосновении, представлено сосочковым слоем дермы с сохраненным или частично погибшим базальным слоем эпидермиса. Нарушения кровообращения в коже при этом более выражены. Заживление обычно происходит без нагное- ния и продолжается около 2 недель, заканчивается полным восстановлением кожи без образования рубца. При поражении пальцев могут отторгаться ногти, однако вновь регенерированные ногти оказываются недеформированными.

Отморожение III степени. Главным признаком отморожения III степени является некроз кожи и подкожной клетчатки. После согревания окраска кожи пораженного участка багрово-цианотичная. При отморожении III степени носа, губ, ушных раковин, как правило, развивается значительный отек лица. На от- мороженных участках могут появляться пузыри, содержащие геморрагический экссудат. Содержимое пузырей через 5 — 7 дней, как правило, нагнаивается. К этому же сроку проявляется глубина поражения кожи и подлежащей клет- чатки. Дно раны — темно-вишневое с отсутствием болевой чувствительности. При отторжении ногтей формируется граница поражения, которая проходит че- рез дистальную часть ногтевого ложа. Ногти вырастают деформированными. Исходом отморожений III степени являются деформации с обезображиванием лица.

Отморожение IV степени. Для отморожения IV степени (рис. 73) харак- терно распространение некроза на все ткани вплоть до подлежащих костей.

Рис. 73. Стопы при отморо- жении IV степени: некроти-

зированные участки черного цвета, ткани отечны, с гемор- рагическими пузырями, рисунок М.В. Рогачева

132

Сразу после согревания цвет кожи на пораженных участках — от серо- голубого до темно-фиолетового. Быстро развивается отек. Возможны образова- ния геморрагических пузырей, дно которых имеет вишневую окраску при от- сутствии болевой чувствительности. Омертвевшие ткани могут находиться в состоянии сухого или влажного некроза. Исходом отморожения конечности 4 степени всегда является потеря ее сегмента.

На конечностях в периоде реактивных изменений при отморожениях 3 и 4 степени формируются 3 зоны (рис. 74):

1)зона тотального некроза;

2)зона демаркационного (отграничивающего) воспаления;

3)зона очаговых дистрофических и некротических изменений.

Рис. 74. Зоны патологических процессов при отморожении стопы 3 — 4 степени (по Б. С. Вихриеву, 1985 /27/): 1 — зона тотального некроза; 2 — зо- на демаркационного (отграничивающего) воспаления; 3 — зона очаговых дис-

трофических и некротических изменений

Наиболее выраженные изменения локализуются в дистальных участках конечностей.

В зоне тотального некроза кровообращение отсутствует полностью, в связи с чем некротизированные ткани подвергаются мумификации. При гисто- логическом исследовании клетки лишены ядер, мышечные волокна имеют од- нородную или глыбчатую цитоплазму. Просветы сосудов обычно щелевидные

и не имеют содержимого или содержат однородные массы агглютинированных кровяных клеток. В отдельных сосудах могут быть обнаружены тромбы. Кол- лагеновые волокна окрашиваются по Ван-Гизону не в красный, а в желтый цвет. В случае, если проходимость кровеносных сосудов частично восстанавли- вается, развивается влажная гангрена с отслоением эпидермиса (эпидермоли- зом) и гнойным воспалением. На пальцах конечностей, как правило, развивает-

133

ся сухая гангрена. При поражении пясти (плюсны) или тотально всей кисти и особенно стопы некроз почти всегда влажный.

Зона демаркационного воспаления (как правило, гнойного) располага-

ется по краю некроза в виде красной полосы, выраженность которой наиболь- шая обычно к 10 — 12 дням. При микроскопическом исследовании выявляется лейкоцитарная инфильтрация (в виде широкого вала) мягких тканей. Артерии и вены выполнены смешанными тромбами, в которых встречаются колонии бакте- рий. На третьей неделе в этой зоне обнаруживают очаги грануляционной ткани. Тромбы в сосудах подвергаются организации. В кости по линии демаркации на- блюдается лейкоцитарная инфильтрация надкостницы, гаверсовых и фолькмано- вых каналов, очаговое рассасывание костной ткани остеокластами (остеокласти- ческая резорбция). Если линия демаркации проходит через сустав, через 4 — 6 не- дель может произойти отторжение некротизированного сегмента (мутиляция). Ес- ли граница некроза проходит через метафиз или диафиз, отторжение затягивается на многие месяцы.

Зона очаговых дистрофических и некротических изменений не имеет видимой четкой границы. Наблюдаемые при микроскопическом исследовании дистрофические, некротические и вторичные воспалительные процессы локали- зуются в мышцах, подкожной клетчатке и сосудах этой зоны. Наибольшее значе- ние имеют воспалительные изменения сосудов (артериит, флебит, тромбофлебит). После стихания воспаления развиваются склеротические изменения стенок сосу- дов, разрастание их внутренней оболочки и организация тромбов, что обусловли- вает клинические проявления ишемии конечности. После отторжения некротизи- рованных тканей заживление происходит с образованием рубца. При значитель- ных площадях отморожения 3 и 4 степеней могут возникать длительно незажи- вающие раны.

«Траншейная стопа». Отморожение может возникнуть при температуре окружающей среды не только ниже, но и выше 0 °С. Это имеет место при дли- тельном (несколько суток) местном охлаждении в условиях повышенной влаж- ности (например, в промокшей обуви). Так, в период первой мировой войны под названием «траншейная стопа» были описаны отморожения, наблюдавшиеся у солдат при температуре воздуха выше 0 °С после 4 — 5- дневного пребывания в траншеях с водой (в болотистой местности). При этом периоды тканевой гипотермии, развивающейся при невысоких плюсовых температурах внешней среды, чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания. Характерным является то, что изменения в коже (более устойчивой к холоду) развиваются позднее, чем изменения в мышцах и нервах.

«Иммерсионная стопа». У лиц, перенесших кораблекрушение в холодное время года и вынужденных находиться некоторое время в холодной воде, может развиться поражение, названное «иммерсионной стопой». В его развитии решаю-

134

щее значение играет быстрое охлаждение конечности в среде с большой теплоем- костью и высокой теплопроводностью. Как при «траншейной», так и при «иммер- сионной» стопах в наибольшей мере повреждаются мышцы и нервы конечностей. В ранние сроки после согревания в мышцах отмечают кровоизлияния, воспали- тельную инфильтрацию, дегенеративно-некротические изменения с последующим замещением рубцом.

Ознобление. Ознобление является своеобразной формой хронического отморожения I степени за счет длительного воздействия на пальцы кистей и стоп умеренно низкой температуры и влаги. Клинически оно проявляется цианозом кожи, отеком и сильным зудом с появлением трещин на коже. При тяжелых формах могут образовываться язвы.

Контактное отморожение. Контактное отморожение возникает от непо- средственного соприкосновения кожи с охлажденными до температуры – 400 °С и ниже металлическими предметами. Обычно оно встречается при ремонте техники в условиях сильного мороза.

У пострадавших с отморожениями могут развиться осложнения: пневмо- нии, острая почечная недостаточность, столбняк, сепсис, анаэробная инфекция, рожистое воспаление, флегмоны, гнойные артриты и т. п.

2.6.2. О б щ е е о х л а ж д е н и е о р г а н и з м а

Охлаждение организма — расстройство функций организма в результа- те действия низкой температуры.

Общее охлаждение организма или переохлаждение является результатом несоответствия теплообразования повышенной теплоотдаче тканями или орга- низмом в целом. Основным патогенным фактором при переохлаждении являет- ся низкая температура. При этом в организме возникает ряд общих и местных реакций, выраженность которых зависит не только от параметров собственно холодового воздействия, но и от многочисленных дополнительных факторов.

Факторами, усиливающими повреждающее действие холода, являются: сильный ветер, повышенная влажность воздуха, пребывание в промокшей одеж- де, физическое напряжение. Так, известно, что в условиях физического напряже- ния смертельное переохлаждение наступает в несколько раз быстрее, чем в со- стоянии физического покоя. К факторам, способствующим возникновению и тя- жести проявлений повреждающего действия холода, относят различные фоновые патологические состояния пострадавшего (истощение, переутомление, заболева- ния, травмы, отравления и т. п.). Кроме этого, течение и исход охлаждения также зависят от адекватности оказания медицинской помощи пострадавшему.

В клиническом плане целесообразно различать 3 периода охлаждения:

1)период охлаждения без гипотермии;

2)период гипотермии (переохлаждение организма);

135