Патогенез.

Железо необходимо для образования гема, который входит в состав гемоглобина. При недостатке железа затрудняется не только синтез гемоглобина, но и деление и созревание эритроцитов – эритропоэз. В связи с этим образуется меньше эритроцитов, в каждом эритроците снижается содержание гемоглобина, из-за этого уменьшается их размер ( микроцитоз). В гемограмме Нв резко снижен, эритроциты снижены, ЦП выражено снижен ( меньше 0,65) – выражена гипохромная; ретикулоциты снижены, наблюдается микроцитоз ( уменьшен размер), пойкилоцитоз( изменение формы). Иногда наблюдается снижение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо ( уменьшено количество палочкоядерных, появляются гиперсегментированные, при задержке созревания в ККМ.

ЖЕЛЕЗОРЕФРАКТЕРНАЯ АНЕМИЯ.

Возникает при наследственном дефиците фермента, участвующего в синтезе гемма, либо при инактивации данного фермента лекарственными препаратами или токсинами. Проявляется как и при дефиците железа, но сывороточное железо будет больше, а при железодефицитной меньше, анемия устойчива к лекарственным препаратам железа.

В12 И ФОЛИВОДЕФИЦИТНАЯ И РЕФРАКТЕРНАЯ АНЕМИИ.

Развиваются при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты в организме. Похожи по клинике и картине крови. Дефицит В12 и фолиевой кислоты могут возникать из-за:

• При длительном полном вегитариенстве, т.к они находятся в продуктах животного происхождения

• При отсутствии или уменьшении выработки в желудке внутреннего фактора Кастла.( гликопротеид, который образуется париетальными клетками и необходим для всасывания В12 и фол. кислоты). Его дефицит м.б при атрофическом аутоиммунном гастрите типа А, резекции или раке желудка.

• Нарушение всасывания витамина в кишечнике при его резекции, раке и т.д.

• Конкурентная потребность в витамине В12 бактерий и гельминтов, соответственно при дисбактериозах и гельминтозах.

патогенез.

В 12 и фол кислота необходимы для синтеза НК, поэтому при их дефиците нарушается процесс образования ДНК, что сопровождается нарушением пролиферации не только лейкоцитов, но и других, быстро делящихся клеток, т.е уменьшается образование лейкоцитов, тромбоцитов, эпителия ЖКТ. Из-за нарушения образования НК меняется тип кроветворения с нормобластического до мегалобластического. Образуются крупные эритроциты, которые медленно делятся, но содержат больше гемоглобина, чем нормальные эритроциты. Данные клетки похожи на эмбриональные эритроциты и называются мегалоцитами или мегалобластами. Около 50% этих клеток разрушается в КМ, не попадая в кровь – неэффективный эритропоэз. Попадая в кровь имеют короткий цикл жизни, т.к плохо проходят по капиллярам из-за своих больших размеров. В гемограмме гемоглобин снижен, ретикулоциты снижены или отсутствуют , ЦП увеличен ( гиперхромная). В крови присутствуют мегалоциты или мегалобласты, наблюдается лейкопения или тромбоцитопения, поражаются ЖКТ,НС.

В12 фоливорефрактерная.

Наследственный дефицит фермента, либо инактивация фермента, связанного с синтезом НК, либо при дефиците белка транскобаламина, осуществляющего транспорт витаминов в ККМ. Характеризуется теми же показателями, что и дефицитная.

ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ.

Возникает при нарушении выработки эритропоэтина почками, причинами м.б острые и хронические заболевания почек, гломерулонефрит, пиелонефрит,опухоли почек. При этом в гемограмме снижены гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, ЦП, лейкоциты, тромбоциты в норме.

МЕТАПЛАСТИЧЕСКАЯ.

Возникает при вытеснении нормального кроветворения к ККМ клетками опухоли. Обычно при лейкозах. В гемограмме помимо снижения нормальных клеток наблюдаются признаки лейкоза, который вызвыл данную анемию.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.

Возникают в результате повышения разрушения эритроцитов. Для всех гемолитических анемий характерно увелиение количества ретикулоцитов. Увеличены размеры эритроцитов.перед гемолизом они набухают. Гемолиз 2х видов:внутриклеточный – осуществляется макрофагами селезёнки, при этом в крови повышается концентрация неконъюгированного билирубина, что проявляется гемолитической желтухой; внутрисосудистый –характеризуется распадом эритроцитов, выходом в пдазму гемоглобина. В начальную стадию острого внутрисосудистого гемолиза наблюдается ложная гиперхромия, ЦП увеличен, но за счет внеэритроцитарного гемоглобина..

Гемоглобин является крупномолекулярным белком, который вызывает закупорку и повреждение почечных канальцев, что проявляется гематурией и может возникнуть ОПН.

Классификация гемолитических анемий:

• Наследственные а) мембранопатии,б) ферметопатии,В) гемоглобинопатии;

• Приобретённые а) иммунные ( изоиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные); б) неиммунные ( механические, химические, инфекционные, микроангиопатические).

Наследственные:

Возникают в результате генетических дефектов.

а) наследственный дефект мембран эритроцитов, из-за чего они имеют повышенную проницаемость для ионов натрия. Натрий поступает внутрь. Притягивая воду, что приводит к набуханию эритроцита, изменению формы. Сфероцитоз, эмиптоцитоз. Подобные эритроциты плохо проходят через капилляры сосудов, быстро происходит повреждение поверхностного слоя сиаловых кислот ( гликокаликс), что приводит к потере отрицательного заряда, из-за чего макрофаги селезёнки захватывают и разрушают эритроциты. Гемолдиз в основном внутриклеточный.

б) в эритроцитах нарушается образование АТФ, что приводит к нарушению работы ионных насосов, поступлению внутрь натрия, набуханию ( см. выше). Дефицит ферментативных антиоксидазных систем – глюкозо -6 фосфатдегидрогеназы. При этом происходит повреждение мембран свободными радикалами, что приводит к повашенной проницаемости и дальше см. выше.

в) толасемии

серповидноклеточнаяч анемия

синтез гемоглобина с, который в восстановленном состоянии теряет раствор, кристалл, скапливаясь на польсе деформирует его в виде серпа, что приводит к гемолизу.

Приобретённые.

а) возникает по второму типу аллергической реакции. Когда к эритроциту присоединяются Ig G и М, после чего эритроцит фагоцитируют макрофаги селезёнки, либо разрушается цитотоксичность.( см. ал. Реакции). Изоиммунные возникают при попадании в организм чужеродных АТ ( резус-конфликт,АВ0 конфликт, переливание инородной крови).

Гетероиммунные возникают при модификации АГ эритроцитов гаптенами. Например лекарственными средствами. Аутоиммунные – к собственным АГ АЛ по неизвестной пока причине.

б) механические возникают при длительном сотрясении тела ( при марше у солдат, протезах клапанов, гемодиализе, плазмофорезе).

Химический гемолиз возникуает при попадании в системный кровоток гемолитических ядов. При отравлении при укусе змей.

Инфекционный гемолиз при малярии в процессе разиножения малярийных плазмодиев.

Микроангиопатические – ДВС – синдром, геморрагический васкулит. Артериальная гипертензия.

Регуляция АД осуществляется на разных уровнях организма. Существуют периферические и центральные уровни организации.

Периферические – местные механизмы метаболизма, когда ткани сами регулируют перфузию в зависимости от функциональной нагрузки. При повышении нагрузки накапливаются недоокисленные продукты: ПВК, СО₂, К⁺ и под действием этих метаболитов происходит расширение сосудов, таким образом, происходит перераспределение крови интенсивно работающих органов.

Центральный механизм – регуляция осуществляется благодаря работы нервной и эндокринной систем.

Нервная регуляция осуществляется в основном симпатическим отделом ВНС, при этом в большинстве сосудов, преобладающие α₂–рецепторы активируют спазм сосудов. В сосудах сердца и ГМ преобладают β₂ – адренорецепторы =>активное расширение сосудов.

Эндокринная система регулирует АД преимущественно путем изменения ОЦК.

Все механизмы регуляции системного АД можно разделить на 3 группы:

• Срочные

Запускаются сразу. Связаны с активацией САС/ стресс реакции. К срочным механизмам относят: рефлексы с барорецепторов, хеморецепторов и реакцию ЦНС на ишемию.

Барорецепторы расположены в крупных артериальных сосудах, преимущественно дуги аорты и синокаротидной зоны. Механорецепторы реагируют на растяжение сосудистой стенки. При повышении системного АД происходит раздражение барорецепторов, импульс поступает в сосудодвигательный центр, происходит угнетение симпатоактивных нейронов, из-за чего тонус сосудов снижается, они расширяются и системное АД падает. Волюморецепторы располагаются в предсердии и устье полых вен, они также являются механорецепторами, реагирующими на растяжение при повышении ЦВД и повышении венозного возврата к сердцу. Раздражение волюморецепторов также приводит к расширению сосудов и снижению АД. Хеморецепторы располагаются в синокаротидной зоне и дуги аорты, реагируют на гипоксимию и снижение О₂, на повышение концентрации СО₂ больше 4,5, а также на ацидоз любой этиологии. При раздражении хеморецепторов в сосудодвигательный центр поступают импульсы, при этом сосуды спазмируются и системное АД повышается.

Реакция ЦНС на ишемию. На вентральной поверхности продолговатого мозга находятся центральные хеморецепторы. При снижении АД>60 возникает ишемия ЦНС, при этом центральные хеморецепторы реагируют на гипоксию, что вызывает мощный спазм сосудов и АД повышается.

Срочные механизмы регуляции АД запускаются моментально, но действуют кратковременно. В случае развития гипертензии эти механизмы быстро адаптируются к новому уровню системного АД и закрепляется гипертензия, что способствует развитию порочных кругов.

• Промежуточные

-Механизм релаксации напряженных сосудов

Данный механизм можно рассматривать как механизм ауторегуляции сосудистого тонуса. При увеличении САД, увеличивается давление сосудистую стенку, что приводит к частичному растяжению из-за их эластических свойств, а также расслаблению за счет снижения базального тонуса сосудов. При увеличении давления на стенку сосудов происходит сокращение миоцитов и сосуды спазмируются. Основное звено в механизме не только эластические свойства сосудов, но и выделение эндотелием фактора регуляции сосудистого тонуса. К долговременным факторам относят: эндотелий релаксирующий фактор (NO) и эндотелин. NO способствует выведению Са²⁺ ГМК из-за этого происходит расширение сосудов. Нарушение выделения NO и эндотелина дисфункция данной патологии способствует развитию не только ГБ, но и многих других заболеваний ССС.

-Механизм транскапиллярного обмена

Реализуется по закону Франка-Старлинга. При повышении САД происходит рост гидростатического давления крови в артериях и капиллярах,что приводит к росту фильтрации. При этом происходит перераспределение жидкости из сосудов в интерстициальное пространство =>снижение ОЦК и САД тоже снижается. При снижении САД снижается гидростатическое давление в капиллярах падает, фильтрация уменьшается, а увеличивается реабсорбция, в результате чего жидкость из интерстициального пространства поступает в сосуды => повышение ОЦК и САД.

-Ренин-ангиотензиновая система (РАС)

Один из самых важных механизмов регуляции САД.

Ренин – протеолитический фермент, вырабатывающийся ЮГК почек в ответ на снижение давления в приносящих артериолах, либо на уменьшение Na в дистальных канальцах почек. Ренин воздействует на ангиотензиноген –>АТI(под действием АПФ) –> АТII.

АТII – мощный вазоконстриктор, который вызывает спазм сосудов и САД повышается за счет следующих механизмов:

1.Воздействие на АТ рецепторы гладких мышц

2.Иктивация СНС на всех её уровнях

3.Активация продукции альдостерона и АДГ.

-Предсердный Na-уретический пептид

• Долговременные

Артериальная гипотензия

Арт.гипотензия – характеризуется снижением систолического АД ниже 100 мм.рт.ст., а диастолического АД ниже 60 мм.рт.ст.

Выделяют два типа артериальной гипотензии.

• Эссенциальная – нейроциркуляторная. Изменение нейродинамики в коре ГМ: преобладание тормозного процесса в лимбической зоне коры ГМ. Нарушаются нормальные взаимодействия между корой ГМ, лимбической зоной и сосудорегулирующими центрами гипоталамуса и продолговатого мозга. Снижена сосудосуживающая активность сосудорегулирующих центров гипоталамуса, продолговатого мозга, уменьшается ОПСС, тонус вен и венозный возврат к сердцу, падает МОК и САД.

• Вторичная / симптоматическая может сопутствовать

- эндокринным нарушениям, недостаточность секреции глюко- и минералокортикоидов, адреногенитальному синдрому, гипотиреозу, синдрому несахарного диабета, некоторым СС заболеваниям (стеноз устья аорты, митральный стеноз), обмороки СС происхождения, гиповолемическим состояниям.

- нейрогенным нарушениям (периферической и диабетической нейропатий, приему препаратов, обладающих гипотензивным эффектом, диссеминированному склерозу и т. д.) Недостаточность кровообращения- не способность ССС обеспечивать органы и ткани адекватным количеством крови в покое или при нагрузке.

Это несоответствие между потребностью организма в кровотоке и способностью ССС его обеспечить.

Компенсированная недостаточность кровообращения- только при физической нагрузке

Декомпенсированная нарушение кровообращения-нарушения имеются в покое.

Недостаточность :сердечная и сосудистая недостаточность

Сосудистая недостаточность :острая ,хроническая ,локальная ,организменная.

Локальная- все виды нарушения периферического кровообращение

Генирализованная- все виды шока, гипер- и гипотензии.

Сердечная недостаточность –нарушение насосной функции сердца, приводящие к развитию циркуляторной гипоксии, из-за снижения МОК, не связанная с уменьшением венозного возврата к сердцу

Классификация:

1.По течению:

-острая

-хроническая

2.По локализации

-левожелудочковая

-правожелудочковая

-тотальная

3.По патогенезу

-первично-миокардиальная

-недостаточность при перегрузке сердца

-недостаточность при уменьшении диастолического объема.

-недостаточность при аритмиях

Первичная миокардиальная недостаточность

-при повреждении миокарда.

1) коронарогенная

2) некоронарогенная

КМН-возникает при нарушении коронарного кровообращения из-за атеросклероза, тромбоза, эмболии, спазма коронарных артерий ,что приводит к развитии ишемии миокарда(ИБС)

НКМН- миокардиты, инфекционно-аллергические ,аутоиммунные, токсические повреждения миокарда, кардиомиопатии, травмы сердца.

В основе развитие НКМН :

1)недостаточность АТФ- ишемическое, гипоксическое миокарда, дефицит АТФ приводит к нарушению работы ионных насосов, необходимые для формирования ПД, нарушается работа сократительных белков- актина, миозина, что приводит к уменьшению сердечного выброса, уменьшение МОК.

2)реже, из-за нарушения электромеханического сопряжения(между возбуждением и сокращением)

В норме , в фазе «плато» ПД в рабочих кардиомиоцитах происходит поступление кальция ,при этом, кальций связывается с белком тропонином, что приводит к открытию активных центров актина, с которыми связываются легкие цепи миозина, после чего расходуется АТФ, начинается сокращение.

Если кальций не поступает в кардиомиоциты, то активные центры остаются закрытыми, контакт актина с миозином нарушается, даже при наличии АТФ сокращение не возникает.

Недостаточное поступление кальция в миокард может возникать при передозировке антагонистов кальция.

Недостаточность при перегрузке сердца

1)Перегрузка объемом или увеличение преднагрузки

2)перегрузка давлением или увеличение постнагрузки

1)Развивается при :

-увеличение ОЦК

-централизации кровообращения на фоне нормальном ОЦК

-недостаточность клапанов аорты и легочного ствола, когда в диастолу регургитация крови из аорты и легочного ствола в полость желудочков.

При перегрузке сердца объемом запускается гетерометрический механизм, в основе которого лежит закон Фр. Старлинга : увеличение конечного диастолического объема является производным от длины кардиомиоцитов: до определенного предела, сила сердечных сокращений увеличивается.

При превышении этого предела ,происходит перерастяжение миокарда, нарушается контакт между актином и миозином, в результате чего сила сердечных сокращений снижается.

Оптимальная длина саркомера, при которой сила сердечного сокращения максимальна = 2,2 мкм , при увеличение длины > 2.2 сила сердечного сокращения падает, если длина = 3.5 мкм сокращения падают до 0.

Состояние ,когда увеличение конечного диастолического объема приводит к увеличению силы сердечного сокращения- тоногенная дилятация.

Дальнейшее увеличение конечного диастолического объема, приводящая к снижению силы сердечного сокращения – миогенная .

2)Перегрузка сердца давлением возникает при увеличении сопротивления в систолу из-за увеличения давления в аорте или легочном стволе.

Данное состояние развивается при гипертонической болезни, вторичных артериальных гипертензиях, при легочных гипертензиях ,при стенозе клапанов, устья аорты и легочного ствола.

При перегрузкой давлением – гомеометрический механизм компенсации, когда сила сердечных сокращений увеличивается без увеличения длины кардиомиоцитов. Происходит это за счет активации симпатоадреналовой системы, выделяются катехоламины, увеличивается проницаемость мембран кардиомиоцитов для кальция ,под действием которого увеличивается сила сердечного сокращения.

Недостаточность при уменьшении конечного диастолического объема.

От конечного диастолического зависит систолический объем – систолический объем крови.

Уменьшение КДО :

- при стенозе антриовентрикулярных клапанов , в результате чего в диастолу не происходит полноценное заполнение желудочков кровью

-при сдавлении сердца извне (тампонада)-при заполнении полости перикарда кровью,при травмах сердца, экссудатом или транссудатом(перикардиты), либо при сдавлении сердца опухолью средостенья.

Недостаточность сердца при аритмиях

МОК = систолический объем * ЧСС

Брадикардия(уменьшение ЧСС)àуменьшение систолического объема à уменьшение МОК

Тахикардия(увеличение ЧСС)àукорочение диастолыàнарушается заполнение желудочков кровьюà при этом снижается конечный диастолический объемàуменьшается систолический объемàуменьшается МОК.

При ЧСС=200,>àконечный диастолический объем снижается на столько,что сердце сокращается практически без выброса .

Острая сердечная недостаточность

Возникает при тяжелых повреждениях миокарда, у взрослых чаще всего при инфаркте миокарда, у детей при миокардитах и тяжелых пороках сердца.

В патогенезе ОСН выделяют несколько порочных кругов ,которые приводят к быстрой декомпенсации и развитию кардиогенного шока.

ОСН всегда тотальное , независимо от того где первоначально возникло нарушение.

Патогенез: повреждение миокардаàнарушается его насосная функцияàуменьшается систолический объем, МОКàуменьшается системное АДà

Активируется симпатоадреналовая система, возникает централизация кровообращения, приводящая к увеличению центрального венозного давления, венозная кровь возвращается к сердцу,активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, увеличивается продукция вазопрессина à задержка натрия, воды в почечных канальцахà увеличение ОЦК, что еще больше увеличивает венозный возврат к сердцу, происходит перегрузка сердца объемом, возникает миогенная дилятация, еще больше нарушается насосная функция сердца (кардиогенный шок)

Порочный круг замыкается на уровне сердца

Резкое увеличение ЧСС может привести к укорочению диастолы à уменьшается конечный диастоличекий и систолический объем.

При падении САД <80, нарушается коронарный кровоток, что приводит к усугублению гипоксии миокарда ,при этом нарушается синтез АТФàнарушение работы ионных насосовàскопление кальция внутри кардиомиоцитов à кальций + тропонинà нарушается диастолическое расслабления à уменьшается конечный диастолический объем .