РЕСПИРАТОРНЫЙ АЦИДОЗ.
При повышении в крови напряжения СО2 более 45 мм.тр.ст. может быть вызвано нарушением внешнего дыхания ( нарушение альвеолярной вентиляции, диффузии газов в лёгких, перфузия крови по сосудам лёгких). При вдыхании воздуха, содержащего СО2. При данном нарушении из- за неспособности дыхательной системы обеспечить нормальное напряжение СО2. Компенсацию нарушения берут на себя почки, за счёт повышения реабсорбции бикарбоната и секреции протонов. Увеличение реабсорбции бикарбонатов приводит к увеличению содержания буферных оснований в крови. При этом сдвиг буферных оснований становится более 2,5 ммоль/л, развивается смешанная форма, когда первичный респираторный ацидоз компенсируется вторичным нересператорным алкалозом.
НЕРЕСПЕРАТОРНЫЙ АЦИДОЗ.
Возникает,когда сдвиг буферных оснований становится меньше -2,5 ммоль/л. Выделяют 3 формы:
Экзогенная ( при увеличенном поступлении в организм кислот);
Метаболический ( при усиленном образовании кислот);
Может быть лактатацидоз ( молочная кислота при гипоксии и чрезмерных физических нагрузках); кетоацидоз ( кетоные тела при усиленном метаболизме жира, при голодании, сахарном диабете);
Экскреторный ( нарушение выведения кислот или при повышенной потере щелочей)
Может быть вызван нарушением функции почек, эндокринной системы ( гипокортицизм, гипоальдеростенизм), потерей щелочей, кишечного сока ( диарея,фистулы ЖКТ), почечная недостаточность.
Компенсация осуществляется за сч1т увеличения частоты дыхания, при этом уменьшается напряжение СО2 в крови и развивается смешанная форма, когда первичный нересператорный ацидоз компенсируется вторичным респираторным алкалозом.
КОМБИНИРОВАННЫЙ АЦИДОЗ.
При сочетании респераторного и нересператорного, нарушающих КОС. Напряжение СО2 в крови выше 45 мм.рт.ст, а сдвиг буферных оснований меньше -2,5 ммоль/л . компенсация затруднена, поэтому комбиниролванный ацидоз декомпенсированный.
НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ АЦИДОЗЕ.
Расширение сосудов и увеличение их проницаемости приводит к отёку лёгких и головного мозга;
Гиперкальциемия и гиперкалиемия ( нарушение работы сердца приводит к брадикардии до остановки );
Гиперацидомическая кома;
Спазм бронхиол, усиленная секреция слизи.
ЛЕКЦИЯ № 7.
РЕСПИРПТОРНЫЙ АЛКАЛОЗ.
Возникает при уменьшении в крови напряжения СО2 меньше 35 мм.рт.ст. Причины: гипервентиляция ( при горной болезни, при раздражении дыхательного центра,при неправильно проведённой искусственной вентиляции лёгких). Компенсация за счёт почек: снижается реабсорбция бикарбоната и секреция Н+. сниженная реабсорбция бикарбонатов приводит к уменьшению сдвига буферных оснований меньше -2,5 ммоль/л. Развивается смешанная форма нарушения КОС, когда первичный респираторный алкалоз компенсируется вторичным нересператорным ацидозом.
НЕРЕСПЕРАТОРНЫЙ АЛКАЛОЗ.
Развивается при увеличении в крови сдвига буферных оснований больше 2,5 ммоль/л.
Бывает:
Экзогенный ( при повышенном посуплении в организм щелочей: при отравлении,при избыточном приёме щелочных растворов для купирования изжоги).
Экскреторный ( при усиленной потери из организма кислот: ч/з ЖКТ при неукротимой рвоте,ч/з почки при гиперальдестронизме, гиперкортицизме, гипофункции паращитовидных желёз).
Компенсация при нересператорном алкалозе осуществляется за счёт урежения дыхания, при этом напряжение СО2 в крови становится больше 45 мм.рт.ст, развивается смешанная форма,когда первичный нересператорный алкалоз компенсируется вторичным респираторным ацидозом.
КОМБИНИРОВАННЫЙ АЛКАЛОЗ.
Сочетание респираторного и нересператорного алкалоза. Является самой редкой и тяжёлой формой нарушения КОС, всегда декомпенсирован. При нем напряжение СО2 в крови меньше 35 мм.рт.ст ,а сдвиг буферных оснований больше 2,5 ммоль/л.
НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ АЛКАЛОЗЕ.
Возникает спазм сосудов, в том числе и головного мозга, что приводит к гипоксии ЦНС. Развивается гипокалиемия,затем аритмия,тахикардия, гипокальциемия , затем судороги, тетания. Ларингочспазм, асфиксия,кома( гипоацидотическая).
НАРУШЕНИЕ ВОДНО- ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА.
Все процессы протекают в водной среде. В в организме взрослого человека содержится от 57 – 60% воды. Вся жидкость делится на внутриклеточную (2/3) и внеклеточную (1/3). Внеклеточная жидкость представлена кровью, лимфой,интерстициальной жидкостью, трансцеллюлярной жидкостью, к которой относится спинномозговая жидкость,внутриглазная, внутрисуставная, жидкость серозных полостей и ЖКТ.
Электролитный состав внутри и вне клетки отличается. Внутри – К+,фосфаты,мало натрия, хлоридов, бикарбонаты, кальций. Во внеклеточной много натрия, хлоридов,мало калия и кальция.
Регуляция осуществляется с помощью антидеуретического горона и альдостерона. АДГ синтезируется в гипоталамусе в супраоптических и паравентральных ядрах в ответ на изменение осмотической концентрации плазмы. Выделяется из нейрогипофиза, действует на рецепторы дистальных почечных канальцев и собирательных трубочек, вызывая реабсорбцию воды. Альдостерон секретируется в клубочковой зоне коры надпочечников в ответ на активацию ренин – ангиотензиновой системы и повышает в крови концентрацию ангиотензина 2. Альдостерон действует на рецепторы почечных канальцев, вызывая реабсорбцию натрия,вместе с которым по закону осмоса,задерживается вода, также вызывает секрецию и выведение из организма ионов калия и водорода.
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВЭО.
Обмен воды в организме тесно связан с обменом натрия , поэхтому рассматриваются совместно.
Гипогидратация 1.изоосмолярная, 2.гипоосмолярная,3.гиперосмолярная.
Гипергидратация 1. изоосмолярная, 2.гипоосмолярная,3.гиперосмолярная.
ИЗООСМОЛЯРНАЯ ГИПОГИДРАТАЦИЯ.
Возникает при потере воды и натрия в пропорциональных количествах,т.е при потере изотонической жидкости.
Причины:
Острая кровопотеря,
Усиленная кишечная непроходимость,
Полиурия изотонической мочой ( при нарушении функции канальцев без нарушения функции клубочков).
Снижается объём циркулирующей крови,что приводит к развитию гиповолемического шока. Из-за потери жидкости увеличивается вязкость крови,это приводит к нарушению микроциркуляции и ещё больше усугубляет нарушение кровообращения, способствующего развитию гипоксии.
ГИПОТОНИЧЕСКАЯ Гипогидратация.
Возникает,когда потери натрия превышают потери воды, т.е при потере гипертонической жидкости.
Причины:
Интенсивное потоотделение,
Диарея ( при поражении толстого кишечника),
Неукротимая рвота,
При гипоальдестеронизме,
Осмотическое давление плазмы уменьшается, что по закону осмоса приводит к переходу жидкости из внеклеточного пространства во внутриклеточное клеточный отёк, отёк головного мозга.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ Гипогидратация При преимущественной потере воды. Бывает при:
Обширных ожогах
Несахарном диабете ( из- за нарушения АДГ )
Нарушении поступления в организм воды
Длительной гипервентиляции лёгких
При этом из-за гиперосмолярной плазмы происходит перераспределение жидкости из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Развивается клеточная дегидратация. Гиповолемический шок ( дегидратационный).
ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ ИЗООСМОЛЯРНАЯ.
Развивается крайне редко из-за врачебных ошибок при избыточном перемешивании изотонических растворов. В нормально функционирующем организме быстро устраняется,но когда есть нарушение функции почек может развиваться даже при незначительном переливании изотонического раствора. При этом увеличивается объём циркулирующей крови, а затем происходит развитие сердечной недостаточности и отёков.
ГИПОТОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ.
Возникает при увеличепнном поступлении в организм воды,при промывании ЖКТ чрезмерными количествами жидкости или при утоплении в пресной воде, с последующей реанимацией. При избытке АДГ: из- за гипоосмолярности плазмы происходит перераспределение жидкости внутрь клетки с развитием клеточного отёка. Опасно развитие отёка головного мозга и лёгких. При утоплении в пресной воде гипоосмолярность может быть настолько выражена,что приводит к гемолизу эритроцитов. Гаперкортицизм, гиперальдестеронизм, утопление в солёной воде с последующей реанимацией. Из-за гиперосмолярности плазмы происходит перераспределение жидкости из клетки во внеклеточное пространство, в результате чего может возникнуть клеточная дегидлратация. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ.(Избыток Nа) Может возникнуть при питье морской воды или при избыточном потреблении соли или введении натрий-хлор. Может развиваться сердечная недостаточность, отек легких.
Нарушения электролитного гомеостаза. ПАТОЛОГИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ И КАЛЬЦИЯ.
КАЛИЙ – основной внутриклеточный ион, участвующий в формировании потенциала действия.
ГИПОКАЛИЕМИЯ
При его недостаточном поступлении в организм ( голодание, его дефицит в пище)
При его перераспределении из плазмы во внутриклеточное пространство – бывает при алкалозе.
При повышенной потере из организма
Развивается тахикардия, аритмия, артериальная гипотензия, судороги.
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ.
При повышенном поступрлении ( передозировка препаратами, его содержащими)
При усиленном выходе его из клетки в плазму – при обширных некрозах,ацидозе.
При нарушении выведения его из организма ( ацидоз, гипоальдестеронизм,гипокортицизм)
Развиваются брадикардия,вплоть до остановки сердца.
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ.
При протеинемии, гипефосфатемии, т.к. кальций в плазме связан с белком и фосфатами.
При алкалозе
При гипопаратиреозе
Сопровождается судорожным синдромом, вплоть до тетании, ларингоспазмом, до асфиксии.
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ.
Разрушение костей из-за опухолей костей или остеомиелита
При избыточном приеме препаратов Са , при ацидозе, гипопротениемии, гипопаратериозе.
Возникает депрессия, артериальная гипотензия, мышечная гипотония, кальциноз сосудов и почечных канальцев.
ЛЕКЦИЯ ПО ТЕМЕ: « ГИПОКСИЯ».
Гипоксия – типовой патологический процесс, возникающий в организме из-за недостаточного снабжения тканей кислородом или нарушения его утилизации тканями и развивающийся в результате недостаточности биологического окисления, приводящей к нарушению энергетического обеспечения функций и пластических процессов в организме.
Гипоксия характеризуется снижением напряжения кислорода в крови ниже 80 мм.рт.ст., однако рецепторов, воспринимающих непосредственно гипоксию не существует, поэтому активация дальнейших реакций возникает при раздражении центральных и периферических хеморецепторов, которые реагируют на снижение кислорода до критической величины ( 33 мм.рт.ст. для артериальной крови, 19 мм.рт.ст для венозной) и на накопление СО2 большем 45 мм.рт.ст ( респираторный ацидоз), а также на накопление кислых продуктов обмена ( нереспираторный ацидоз).
По течению:
Острая
Хроническая
По локализации:
Местная
Генерализованная
Патогенетическая классификация:
Экзогенная гипоксия: 1) гипобарическая, 2) нормобарическая,
Эндогенная гипоксия: 1) гипоксия,вследствие нарушения и утилизации О2,1. Респираторная, 2. Гемическая,3. Циркуляторная,4. Тканевая; 2) гипоксия, в результате резкого возрастания потребностей ткани в О2. 1. При гипертермии,2. Тиреотоксикозе,3. Чрезмерной физической работе.
ЭКЗОГЕННАЯ ГИПОБАРИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ.
Развивается при подъём ев горы на высоту более 3,5 тысяч метров. Поэтому из-за снижения барометрического давления в воздухе снижается парциальное давление О2, что приводит к снижению кислорода в артериальной крови и развитию гипоксемии. В ответ на это активируются хеморецепторы, сигнал поступает в дыхательный центр и возникает гипервентиляция лёгких. При этом снижается Ра СО2 в артериальной крови, наступает гипокапния, развивается респираторный алкалоз. При алкалозе сродство Нв к О2 повышается, что делает связь между ними более прочной, кривая диссоциации и оксигемоглобин смещаются влево, что приводит к затруднению отдачи О2 тканям и ещё больше усугубляет гипоксическое состояние. Через некоторое время происходит активация гемолиза, накапливается молочная кислота и респираторный алкалоз сменяется метаболическим ацидозом.
ЭКЗОГЕННАЯ НОРМОБАРИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ.
Возникает при длительном пребывании людей в герметически замкнутых помещениях ( в шахтах, бомбоубежищах). При этом в пролцессе дыхания люди поглощают О2, выделяют СО2 и в конечном итоге во вдыхаемом воздухе содержится мало О2 и много СО2, что приводит к снижению Ра О2 в артериальной крови( гипоксемия) и повышение давления СО2 ( гиперкапния), развивается респираторный ацидоз, кривая диссоциации и оксигемоглобина смещена вправо, т.к сродство Нв к О2 снижается, что затрудняет насыщение Нв кислородом в лёгких. В дальнейшем активируется гликолиз и респираторный ацидоз усугубляется метаболическим.
ЭНДОГЕННЫЕ ГИПОКСИИ.
Респираторная гипоксия возникает при нарушении процесса внешнего дыхания ( альвеолярной вентиляции, диффузии газов легких, перфузии крови по сосудам лёгких). При этом из-за нарушения работы органов дыхания нарушается поступление О2 и выведение СО2. Возникает гипоксемия и гиперкапния, развивается респираторный ацидоз, сродство Нв к О2 снижается, кривая диссоциации и оксигемоглобина смещаетя вправо, что ещё более затрудняет насыщение Нв кислородом в лёгких. В дальнейшем активируется гликолиз и развивается метаболический ацидоз.
Циркуляторная. Возникает при патологии ССС, это единственная форма гипоксии, которая может быть как генерализованной, так и локальной. Генерализованная развивается при всех видах шока, при сердечной недостаточности. Локальная – при ишемии, венозной гиперемии и нарушениях микроциркуляции. Основным звеном патогенеза циркуляторной гипоксии являетсчя резкое замедление кроволтока, в результате чего ткани не получают достаточного количества О2, не выводится СО2, на уровне тканей возникает ацидоз из-за накопления СО2 и молочной кислоты, кривая диссоциации и иксигемоглобина на начальных этапах сдвигается вправо только на уровне тканей, что облегчает передачу О2 гемоглобину и из крови утилизируется больше О2, чем в норме ( в норме 30%). Из – за этого напряжение О2 в плазме крови снижается, а артериовенозная разница в напряжении О2 возрастает.
ГЕМИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ.
Развивается в результате уменьшения кислородной жидкости крови , бывает 2х видов:
Анемическая – возника5кт при всех формах анемии из-за уменьшения количества общего внутриэритроцитарного Нв ,
Вследствие инактивации Нв. Выделяют 2 формы инактивации Нв: 1) – карбоксигемоглобин ( образуется при отравлении угарным газом( СО) и не может переносить О2. Сродство СО с Нв в 10 раз выше, чем у О2. 2) – метгемоглобин –имеющийся Fe3+, который тоже не способен связывать О2
Метгемоглобин, который имеет Fe3+ тоже не способен связывать О2. Метгемоглобин и карбоксигемоглобин увеличивают сродство к О2 неинактивированного гемоглобина. Из чего связь с О2 становится более прочной и нарушается процесс отдачи тканям, поэтому при одинаковой степени уменьшения кислородной ёмкости крови.
Метгемоглобин образуется под действием метгемоглобино- образователей, к которым относятся окислители перманганата калия, красители, лекарственные препараты.
ТКАНЕВАЯ ГИПОКСИЯ.
Возникает в результате нарушения утилизации О2 тканями. Причины:
Инактивация ферментов дыхательной цепи: цианидами может инактивироваться цитохромоксидаза, эфиром, алкоголем, барбитуратами инактивируется дегидрогеназа.
Нарушение синтеза дыхательных фермнетов возникает при дефиците коферментов – витамины группы В.
Разобщение окисления и фосфорилирования возникает при отравлении динитрофенолами при гипертиреозе из-за утечки протонов водорода из трансмембранного пространства митохондрий и нарушения работы ферментов АТФ- синтетазы.
1 и 2 формы гипоксии характеризуются нарушением поступления О2 в ткань, из-за чего напряжение О2 в венозной крови увеличивается, а артериовенозная разница в напряжёнии О2 уменьшается. Разобщение окисления и фосфорилирования гипоксией можно назвать условно, по-скольку ни доставка, ни утилизация О2 не нарушается, но энергодифицит возникает такой же, поэтому мы рассматривать должны процесс как разновидность тканевой гипоксии.
НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ГИПОКСИИ.
Зависят от того, генерализован или местная гипоксия, острая или хроническая. При острой развивается гипоксический некроз, а при хронической возникает атрофия тканей. Чувствительность клеток к гипоксии зависит от:
Интенсивностиобмена веществ,
Интенсивности гликолиза,
Способности генетического аппарата к перестройке.
Самыми чувствительными к гипоксии являются клетки коры больших полушарий, которые погибают при полном прекращении поступления О2 через 8 минут . подкорковые структуры погибают при прекращении поступления О2 через 15 минут. Миокард – 30 минут. Почки и печень – 1 час. Поэтому при генерализованной гипоксии нарушения в организме и основные проявления связаны с патологией вышеперечисленных органов. Так при острой гипоксии в первую очередь страдает ЦНС, что сначала сопровождается возбуждением, затем угнетением, потерей сознания, развитием комы, кроме того развивается сердечная недостаточность, печёночная и почечная недостаточность.
При хронической гипоксии будет развиваться гипоксическая энцефалопатия, возможно развитие хронической формы СН, почечной и печеночной недостаточности. Острая – локализация –инфаркт, ишемия, инсульт. Хроническая – локализация – атрофия органа или ткани.
ЗАЩИТНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ГИПОКСИИ..
ЗАЩИТНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ОСТРОЙ ГИПОКСИИ. Компенсаторными механизмами являются краткосрочные защитные реакции, которые проявляются гиперфункцией органов и систем, осуществляющих доставку О2 и его утилизацию. Все начинается с активации стресс – реакции, в результате чего активируется сисмпато- адриналова, гипоталамо- гипофизарная система, выделение катехоламинов влияет на дыхательную систему, вызывает гипервентиляцию. На ССС увеличивает ЧСС и силу, централизация кровообращения в результате которой спазмируются периферические сосуды и расширяются сосуды сердца и сосуда мозга, а также возеникает выброс депонированной крови из трабекул печени и селезёнки, в результате их спазма, что увеличивает кислородную ёмкость крови. Кроме того под действием катехоламинов и глюкокортикоидов усиливается активность ферментов дыхательной цепи и сопряжение окисления с фосфорилированием.
Компенсация при хронической гипоксии осуществляется за счёт долговременной защитноцй реакции в основе которой лежит активация генетического аппарата клетки и развитие гипертрофии и гиперплазии органов, которые осуществляют компенсацию.
« НАРУШЕНИЕ ПЕРЕФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ».
ПК – перфузия крови по сосудам микроциркуляторного русла. К сосудам МЦР относятся:
Артериолы;
Метаартериолы;
Капилляры;
Венулы;
Артериовенозные??? синусы
Микроциркуляция –совокупность процессов:
Перфузии крови по сосудам МЦР;
Обмен между кровью и интерстициальной жидкостью;
Процесс образования лимфы;
ПК подчиняется законам Пуазеля.
Все нарушения ПК связаны с изменениями радиуса сосудистой стенки и нарушениеями, связанными с вязкостью крови. Обмен между кровью и интерстициальной жидкостью протекант по двум механизмам: 1 – диффузия – это вид пассивного транспорта через ППМ по градиенту концентрации растворенных веществ. 2- фильтрация –( реабсорбция) вид пассивного транспорта через ППМ по градиенту давления.
На артериальном конце капилляра при нормальном АД = 32 мм.рт.ст – Гк. Онкотическое давление ткани – 4,5, онкатическое давление крови – 25,3; Гт= 3.
Если ЭФД направлен в ткани, значит идет процесс фильтрации. На венозном конце ЭФД направленно в кровь, значит идёт реабсорбция. Та жидкость, которая осталась в интерстициальной жидкости и не вернулась в сосуд идёт на образование лимфы.к – коэффициент фильтрации зависит от проницаемости сосудистой стенки. При его увеличении увеличении квеличивается проницаемость сосудистой стенки, усиливается фильтрация, снижается реабсорбция.
НАРУШЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Связаны с изменением радиуса сосудистой стенки. Согласно классификации к нарушениям кровообращения относятся:
Артериальная гипертензия,
Венозная гиперемия,
Ишемия,
Тромбоз,
Эмболия,
Стаз.
Однако истинными нарушениями периферического кровообращения можно считать венозную гиперемию и ишемию. Артериальная гиперемия в большинстве случаев является не нарушением, а защитной реакцией; тромбоз и эмболия являются причинами изменения радиуса сосудистой стенки и приводят к развитию ишемии и венозной гиперемии, а стаз является следствием нарушения периферического кровообращения.
Артериальная гиперемия.
Это увеличение кровенаполнения органа или ткани из-за повышенного притока крови, вследствие увеличения радиуса артериол. Артериальная гиперемия бывает:
Физиологическая, т.е защитной реакцией на недостаточное кровоснабжение. При этом выделяют рабочую артериальную гиперемию, которая возникает при усиленной функциональной нагрузке на орган или ткань, а также выделяют реактивную, которая возникает после ишемии.
Патологическая – бывает в результате нарушения нервной регуляции сосудистого тонуса и при действии медиатогров воспаления.