Особенности герпесвирусных инфекций человека
1 Глобальное распространение в популяциии
2 Множественность путей передачи: котактно- бытовой, воздушно-капельный, вертикальный (мать-плод), трансфузионный, парентеральный, пищевой (молоко мамы), фекально-оральный.
3 Пожизненное персистирование в организме.
4 Способность к реактивации вирусного процесса при ослаблении иммунной защиты.
5 Супрессия иммунного ответа макроорганизма - возникновение оппортунистических инфекций (хламидиозы, микоплазмозы, кишечные инфекции), онкологических заболеваний (рак шейки матки, лимфома Беркита, саркома Капоши),проблема часто болеющих детей.
6 Высокая частота внутриутробного инфицирования детей. Тяжелое течение у новорожденных и детей раннего возраста.
7 Полиморфизм клинических проявлений.
(ВПГ I и II типа)
Этиология:
• Существует 2 серотипа вируса простого герпеса–ВПГ1 и ВПГ2.
• Геномы ВПГ1 и ВПГ2 на 50% гомологичны.
Патогенез
ВПГ внедряется в организм через слизистые оболочки и кожу, затем быстро захватывается сенсорными нервными окончаниями при помощи специальных вирусных рецепторов.
После внедрения в аксон нерва он переносится в нервные клетки дорсальных корешков ганглиев, где сохраняется в латентном состоянии.
Механизм латентного состояния вируса с его последующей реактивацией еще не вполне ясен.
Латентность и нейровирулентность ВПГ- инфекции – основные свойства, определяющие
патогенез.
Клиника
варианты герпесвирусных поражения кожи,
локализованные и распространённые поражения слизистых оболочек полости рта
генитальный герпес
острые респираторные заболевания.
поражения глаз
поражения нервной системы
висцеральные формы
герпес новорождённых.
В лечении герпесвирусной инфекции используется три основных подхода:
Лечение
• Специфическая антивирусная
• химиотерапия (ацикловир, валацикловир, фамцикловир)
• Иммунотерапия
• - специфическая (герпетическая вакцина)
• - неспецифическая (иммуномодуляторы, интерфероногены)
ВАРИЦЕЛЛА-ЗОСТЕР ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ВГЧ III типа)
Ветряная оспа – антропонозная вирусная инфекция, сопровождающаяся лихорадочной реакцией, умеренно выраженными симптомами общей интоксикации и характерной макулопапулезной и везикулезной сыпью¹
•Обусловлена вирусом Варицелла Зостер (ВЗВ)
•Семейство Herpesviridae
•ВЗВ вызывает 2 различных заболевания :
– Ветряную оспу при экзогенном заражении
– Герпес зостер (опоясывающий лишай) реактивации
•ВЗВ малоустойчив и быстро погибает во внешней среде
Пути передачи вируса ветряной оспы
Аспирационный: воздушно-капельный – ингаляция инфекционных частиц
Трансплацентарная передача
Контактно-бытовой: передача от человека к человеку при тесном контакте
Ветряная оспа: течение инфекции
•инфицирование конъюнктивы или слизистой верхних дыхательных путей
•инкубационный период (14-17 дней)
•продромальная фаза (1-3 дня)
•Развитие ветряночной сыпи (через 14 дней после инфицирования)
•заживление поражений кожи (10- 12 дней)
Симптомы ветряной оспы
Инкубационный период: 14–16 дней
Как правило, симптомов нет
Продромальный период: 1−2 дня лихорадка, недомогание, анорексия,
головная боль, кашель и ангина
Период кожных высыпаний: везикулярная сыпь: ~16 дней после контакта, 250−1.500
высыпных элементов
Период заживления кожных поражений: начинается с образования корочек
Реконвалесценция
Клинические варианты ветряной оспы
• рудиментарная
• висцеральная
• геморрагическая
• гангренозная
Осложнения.
• Специфические
– Энцефалит (менингоэнцефалит)
– Нефрит
– Кардит
– Гепатит
– кератит и др.
• Бактериальные
– флегмона
– абсцесс
– импетиго
– буллезная стрептодермия
– рожа
– лимфаденит
Особенности течения инфекции у лиц с иммунодефицитами
короче инкубационный период
сыпь распространяется быстрее и поражает большие поверхности
элементы сыпи продолжают появляться в течение более 10 дней, и заживают дольше
элементы сыпи более выражены на конечностях, часторазвиваются на ладонях и стопах
более выраженная лихорадка
частота диссеминации вируса у таких пациентов может достигать 30%, приводя к развитию тяжелых осложнений и сопровождаясь 7–10% смертностью.
Лечение ветряной оспы
Постельный режим
Стол: обильное питье, растительно-молочная диета, витаминизация. После нормализации t введение белковых
Гигиеничекие мероприятия: лечебно-гигиенические ванны ежедневно, ежедневная смена нательного и постельного
Этиотропная терапия: ацикловир и его аналоги, эфеективна мазь Герпферон
При бактериальных осложнениях - цефалоспорины II и III поколений, макролиды в течение 5-7 дней
Патогенетическая терапия – применение иммунотропных препаратов, назначают при развитии менингоэнцефалита, при синдромах иммунодефицита (внутривенные иммуноглобулины, Кипферон)
Симптоматическая терапия: жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты, анилиновые красители
ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
(ВГЧ 4 типа)
Обладает тропностью к лимфоидной ткани, вызывая в ней гиперпластические процессы
Заражение происходит- воздушно-капельным путем со слюной, например, при поцелуях через предметы обихода при переливании крови вертикальным путем (причина врожденных аномалий).
Исходы острого инфекционного процесса: бессимптомное вирусоносительство или латентная
инфекция (вирус определяется в слюне или лимфоцитах
Инфекционный мононуклеоз — острое антропонозное вирусное инфекционное
Заболевание с разнообразными путями передачи возбудителя, характеризуется циклическим течением с проявлениями общетоксического синдрома, тонзиллитом, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, своеобразными изменениями периферической крови.
Является одной из форм Эпштейна-Барр-инфекции, синоним — болезнь Филатова.
Этиология
Вирус Эпштейна-Барр — ДНК-содержащий вирус из семейства герпетических вирусов
Эпидемиология
Источник: - больной с манифестной и стертой формами болезни - носитель
Пути передачи: - воздушно-капельный - контактный, оро-оральный (болезнь поцелуев)
- половой
- интранатальный
- трансфузионный
Патогенез
Входные ворота вируса — слизистые
Репликация в эпителии (носо- и ротоглотки, протоков слюнных желез) и в лимфоидных
образованиях
Гематогенная и лимфогенная диссеминация
Заселение в В-лимфоциты, пролиферация лимфоидных и ретикулярных клеток,
трансформация их в плазматические
Активация Т-супрессоров, рост пула молодых Т-лимфоцитов, появление в крови т. н. атипичных мононуклеаров
Подавление пролиферации Т-супрессорами,
действие естественных киллеров и
антителозависимый цитолиз
Гибель инфицированных клеток и высвобождение вируса
Нейтрализация вируса антителами
Клиническое выздоровление
Сохранение части инфицированных В- лимфоцитов
Пожизненная персистенция вируса
Клиническая картина
Инкубационный период - 5-45 дней
Начало болезни:
- у детей острое
- у взрослых постепенное
Повышение температуры тела до высоких значений
Пастозность лица, заложенность носа (дыхание с открытым ртом)
Шейная лимфаденопатия (узлы плотные на ощупь, не спаяны между собой)
Миндалины гипертрофированы, отечны, покрыты налетами, иногда в виде сплошной пленки
Гепато- и спленомегалия
Нередко высыпания различного характера и энантема на слизистой полости рта в виде петехий
Иногда умеренная желтушность склер и кожи
В крови атипичные мононуклеары (широкоплазменные лимфоциты) лейкоцитоз, нейтропения, ускорение СОЭ, лимфомоноцитоз, атипичные моно-нуклеары - до 30-40%, в течение 2-3 недель
Осложнения
Аутоиммунные: гемолиз, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая
Неврологические: менингит, синдром Гийена-Барре
Воспалительные: пневмония, миокардит
Разрыв селезенки
Лечение
Госпитализация по показаниям, стол 5, постельный или полупостельный режим
Дезинтоксикация, десенсибилизация
Ацикловир 200 мг 5 раз в день, Виферон 500 тыс 2 раза в день per rectum
Антимикробная терапия при наличии наложений на миндалинах — макролиды, фторхинолоны, метронидазол, фунгициды
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ВГЧ 5 типа)
ЦМВИ-инфекционное вызываемое цитомегаловирусом характеризующееся проявлениями (от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм), полиорганным поражением и специфической морфологической картиной с присутстствием цитомегалических клеток.
Внутриутробная CMV-инфекция занимает существенное место в патологии плода и
новорожденных детей и является одной из наиболее часто диагностируемых в данном возрасте.
• Частота выявления антител к CMV среди женщин в разных странах варьирует от 40 до
100%, а выделение CMV из шейки матки имеет место почти у 10% здоровых женщин.
• От 8,5 до 20% серопозитивных матерей имеют CMV в грудном молоке
Показания для обследования новорожденных на CMV-инфекцию
Клинические поражение ЦНС
желтуха, гипербилирубинемия, гепатоспленомегалия, повышение активности аминотрансфераз геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом
недоношенность, синдром задержки внутриутробного развития
Рекомендуемые исследования
выделение вируса или его ДНК из крови, слюны, мочи, ликвора
Примечание. Образцы должны быть получены не позднее 21 дня жизни
УЗИ головного мозга
МРТ головного мозга при манифестных формах
Офтальмологическое обследование
Аудилогическое исследование
Исследование ликвора при манифестных формах
Определение количества тромбоцитов, активности трансаминаз и уровня
билирубина при манифестных формах
ЭЭГ при судорогах
Клинические варианты CMV-инфекции у детей раннего возраста
Изолированное поражение слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычной)
Мононуклеозоподобная форма
Легочная форма
Церебральная форма
Почечная форма
Желудочно-кишечная форма
Печеночная форма
Цитомегалия с множественным поражением органов
Клинические варианты CMV-инфекции у
детей старшего возраста
• ОРВИ
• Инфекционный мононуклеоз
• Энцефалит
• Полирадикулоневропатия
• Миелит
• Миокардит
Маркеры активности ЦМВИ
• выявление IgM-ЦМВ
• выявление низкоавидных IgG-ЦМВ
• вирусемия, ДНК-емия
Лечение
• Иммуноглобулины для в/в введения
• Интерфероны (виферон, кипферон, реаферон-ЕС липинт, др.)
• Интерфероногены (циклоферон, амиксин) и др. иммуномодуляторы
• Коррекция микробиоценоза (пробиотики, пребиотики)
ВГЧ-6
• семейство Herpesviridae
• подсемейство Betaherpesvirinae (ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7)
• два штамма ВГЧ-6A и ВГЧ-6B (95-99% гомологии),
НО биологически они различаются и тропностью к клеткам, распределением в тканях, реактивностью к моноклональным антителам
• большую часть заболеваний у детей вызывает ВГЧ-6В
Патогенез
• Вирус поражает чаще всего CD4+Т-лимфоциты
•ВГЧ-6 играет важную роль в прогрессировании ВИЧ-инфекции
Инфекционный мононуклеоз — острое антропонозное вирусное инфекционное
Заболевание с разнообразными путями передачи возбудителя, характеризуется циклическим течением с проявлениями общетоксического синдрома, тонзиллитом, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, своеобразными изменениями периферической крови.
Является одной из форм Эпштейна-Барр-инфекции, синоним — болезнь Филатова.
Этиология
Вирус Эпштейна-Барр — ДНК-содержащий вирус из семейства герпетических вирусов
Патогенез
Входные ворота вируса — слизистые
Репликация в эпителии (носо- и ротоглотки, протоков слюнных желез) и в лимфоидных
образованиях
Гематогенная и лимфогенная диссеминация
Заселение в В-лимфоциты, пролиферация лимфоидных и ретикулярных клеток,
трансформация их в плазматические
Активация Т-супрессоров, рост пула молодых Т-лимфоцитов, появление в крови т. н. атипичных мононуклеаров
Подавление пролиферации Т-супрессорами,
действие естественных киллеров и
антителозависимый цитолиз
Гибель инфицированных клеток и высвобождение вируса
Нейтрализация вируса антителами
Клиническое выздоровление
Сохранение части инфицированных В- лимфоцитов
Пожизненная персистенция вируса
Клиническая картина
Инкубационный период - 5-45 дней
Начало болезни:
- у детей острое
- у взрослых постепенное
Начальный период - 1 неделя – ОТС - увеличение миндалин всего кольца Пирогова — заложенность носа без выделений, гнусавость голоса, лицо пастозно - катаральные явления в ротоглотке - увеличение шейных, подчелюстных и др. лимфоузлов
Разгар: со 2-ой недели болезни
- лихорадка в течение 2-4 недель, затем может быть длительный субфебрилитет
- интоксикация неспецифическая
- лимфоаденопатия
- гепатоспленомегалия
- тонзиллит
- лейкоцитоз, нейтропения, ускорение СОЭ, лимфомоноцитоз, атипичные моно-нуклеары - до 30-40%, в течение 2-3 недель
- сыпь
Осложнения
Аутоиммунные: гемолиз, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая
Неврологические: менингит, синдром Гийена-Барре
Воспалительные: пневмония, миокардит
Разрыв селезенки
Лечение
Госпитализация по показаниям, стол 5, постельный или полупостельный режим
Дезинтоксикация, десенсибилизация
Ацикловир 200 мг 5 раз в день, Виферон 500 тыс 2 раза в день per rectum
Антимикробная терапия при наличии наложений на миндалинах — макролиды, фторхинолоны, метронидазол, фунгициды
ГКС (пульс-курс 3-5 дней) при тяжелом течение, поражении ЦНС, тромбоцитопении
и гемолизе, при угрозе асфиксии
Дифференциальный диагноз проводится со (1) стрепококковым тонзиллитом, (2) токсической формой дифтерии, (3) аденовирусной инфекцией, (4) корью, (5) краснухой, (6) токсоплазмозом, (7) туберкулезом, (8) генерализованной формой листериоза, (9) псевдотуберкулезом, (10), (12) цитомегаловирусной инфекцией, (13) хламидиозом, (14) листериозом, (15) ВИЧ-инфекцией.
Диагностика. Самым достоверным из диагностических критериев является картина крови. Умеренный лейкоцитоз, относительная нейтропения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (суммарно более 60%). Характерно наличие !!! атипичных мононуклеаров - клеток с широкой базофильной цитоплазмой, имеющих различную форму.
Диагноз инфекционного мононуклеоза подтверждается выявлением антител к основной структуре вируса Эпштейна-Барр и гетерофильных антител.
43. ВИЧ-инфекция у детей и ВИЧ-ассоциированные заболевания. Показания для обследования на ВИЧ-инфекцию у детей, оценка результата. Лечение. Профилактика. Медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое ретровирусами (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), поражающими иммунную и центральную нервную системы с развитием иммунодефицитного состояния, приводящего к смерти больного от оппортунистических инфекций и опухолей.
Риск перинатального заражения ВИЧ-инфекцией
При проведении полного курса химиопрофилактики и отказе от грудного вскармливания – 3-5%
Без химиопрофилактики при отказе от грудного вскармливания – 30%
Без химиопрофилактики с сохранением грудного вскармливания – 40%
Факторы риска передачи ВИЧ от матери ребенку
Высокая вирусная нагрузка матери
(РНК ВИЧ более 1000 коп/мл)
Поздние стадии ВИЧ-инфекции у матери
Преждевременное излитие околоплодных вод с безводным промежутком более
4 часов
Недоношенность (гестационный возраст менее 37 недель)
Грудное вскармливание
Назначение антиретровирусных препаратов для профилактики вертикальной передачи рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным женщинам во время беременности, независимо от их иммунологического статуса, показателей вирусной нагрузки и наличия клинических проявлений
Признаки врожденной ВИЧ-инфекции (по данным МГЦ СПИД)
Задержка роста – 75%
Микроцефалия – 50%
Выступающая лобная часть черепа, напоминающая по форме коробку –75%
Уплощение переносицы – 70%
Умеренно выраженное косоглазие –65%
Удлиненные глазные щели и голубые склеры – 60%
Сопутствующие и оппортунистические заболевания, выявленные у ВИЧ-инфицированных детей раннего возраста (по данным МГЦ СПИД)
Хронический вирусный гепатит С – 16,2%
Цитомегаловирусная инфекция активная – 7,2%
Туберкулез – 4,8%
Грибковые поражения кожи и слизистых - 32,7%
Рецидивирующая герпетическая инфекция - 8,3%
Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей
Инкубационный период – от 2 недель до 6-7 месяцев
Период первичных проявлений – от нескольких дней до 2 месяцев: лихорадка (96%), лимфаденопатия (74%), эритематозно-макулопапулезная сыпь (70%), миалгии или артралгии (54%), диарея, головная боль, тошнота, рвота, гепатоспленомегалия, снижение веса, боли в животе, неврологические симптомы, анемия, тромбоцитопения
Вирусоносительство – несколько лет: клинические проявления скудные или отсутствуют
Период вторичных заболеваний: возникновение СПИД-индикаторных и оппортунистических инфекций
«Поражения различных систем организма»
Поражение желудочно-кишечного тракта
Постоянная, персистирующая или волнообразная диарея с развитием синдрома мальабсорбции и прогрессирующим снижением веса
Кожа (полиморфные изменения)
Транзиторная макулорозеолезная сыпь
Гнездная алопеция
Себорейный дерматит
Кожная порфирия
Респираторный тракт(обусловлено развитием иммунодефицита)
Трахеит, бронхит, пневмония (интерстициальная, паренхиматозная) ассоциированные с пневмоцистой, цитомегаловирусом, криптококком, аспергиллой, кандидой, микобактерией туберкулеза и проч.;
Опухоли легких – саркома Капоши, лимфома.
ВИЧ-индикаторные заболевания
Грибковые
Аспергиллез -
Кандидоз - Криптококкоз -
Гистоплазмоз –
Протозойные, гельминтозы
Вакцинопрофилактика у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами
Обязательная
В обычные сроки, согласно национальному календарю прививок
Отвод от БЦЖ до исчезновения антител к ВИЧ
Используются инактивированные вакцины
Дополнительно
Менингококковая
Пневмококковая
HIB вакцина
Сезонная вакцинация против гриппа
Перечень показаний для обследования на ВИЧ-инфекцию
1. Клинические показания у больных, имеющих следующие признаки:
– лихорадка неясного генеза;
– увеличение лимфоузлов двух и более групп неясного генеза;
– синдром диареи, длящийся более 1 месяца;
– необъяснимая потеря массы тела на 10 и более процентов;
‒ макулопапулезная сыпь;
‒ рецидивирующий афтозный стоматит;
‒ рецидивирующий фарингит;
‒ затяжные артралгии, миалгии неясного генеза;
– затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии;
‒ мононуклеоз;
– затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис;
– подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц;
– волосистая лейкоплакия языка;
– рецидивирующая пиодермия;
–хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы неясной этиологии у женщин.