Материал: ОТВЕТЫ ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ Теория

С целью дезинтоксикации осуществляется инфузионная терапия, для борьбы с ликворно-гипертензионным синдромом — дегидратация (введение мочегонных: фуросемида, ацетазоламида). При фебрилитете — назначают жаропонижающие (ибупрофен, парацетамол), при судорожном синдроме — детомидин, диазепам, вальпроевую кислоту. Одновременно проводят нейропротекторную и нейротропную терапию — назначают ноотропы (гамма-аминомасляная кислота, пирацетам, глицин), витамины группы В

39. Вирусные энцефалиты. Этиология. Патогенез. Клиника, течение. Дифференциальный диагноз. Исходы и последствия. Лечение. Диспансеризация.

Вирусные энцефалиты это воспаление вещества головного мозга, которое может развиваться под воздействием различных факторов, при этом проявляясь приблизительно одинаковыми симптомами: общемозговыми, очаговыми.

ЭТИОЛОГИЯ

• Чаще энцефалиты вызывают вирусы семейства Herpesviridae (HSV1,2; VZV; EBV; CMV, HHV6), вирусы кори, краснухи

• При первичных энцефалитах страдает главным образом серое вещество (клетки коры, подкорковые ганглии, ядра сствола), вирусам свойственна избирательность

Патогенез

Из мест первичной локализации (кожа, подкожная клетчатка, желудочно-кишечный тракт) вирус лимфогенным и гематогенным путями проникает в общий кровоток (вирусемия), а затем в ЦНС. Поражается серое вещество головного и спинного мозга. В процесс вовлекаются твердые и мягкие мозговые оболочки. В связи с вирусемией возникают интоксикация и поражение висцеральных органов (надпочечники, селезенка, а также сердечно-сосудистая система и др.).

КЛИНИКА:

Общемозговые симптомы:

• головная боль — она чаще всего выражена во всех областях головы (диффузная), может быть давящей, распирающей;

• тошнота и рвота, не приносящая облегчения;

• слабость, снижение трудоспособности;

• нарушение сознания: от небольшой сонливости и замедления реакции до глубокого угнетения сознания с утратой реакции на внешние раздражители (оклик, болевое раздражение);

• эпилептические припадки;

• лихорадка (повышение температуры тела более 38° С).

ОчАГОВЫЕ СИМПТОМЫ:

• Поражение лобной доли:

  • снижение интеллекта;

  • дурашливость (поведение, характеризующееся глупыми шутками, болтливостью);

  • нарушение речи — нечленораздельная речь пациента (словно « каша во рту»). Это называется моторной афазией;

  • вытягивание губ трубочкой (как при сосании) — спонтанно или при прикосновении каким-либо предметом к губам (так называемые оральные автоматизмы);

  • шаткость походки: часто пациент при ходьбе имеет склонность к падениям на спину.

• Поражение височной доли может проявляться следующими симптомами:

  • нарушения речи: пациент не понимает обращенную к нему речь, хотя слышит ее (родной язык звучит для него как иностранный). Это называется сенсорной афазией;

  • выпадение полей зрения (отсутствие зрения в какой-либо части зрительного поля);

  • судорожные приступы, которые наблюдаются   в конечностях или во всем теле.

• Поражение теменной доли может проявляться следующими симптомами:

  • нарушение чувствительности в одной половине тела (человек не чувствует прикосновений, не ощущает температуру и боль при болевых раздражениях);

  • нарушение способности считать (арифметический счет);

  • нарушение схемы тела: при этом больной может быть уверен, что у него удлинились конечности или их стало больше, чем было до этого;

  • анозогнозия — отрицание собственного заболевания, развившегося дефекта.

• Поражение затылочной доли может проявляться следующими симптомами:

  • нарушение зрения — слепота или ограничение видимого поля зрения на один или оба глаза;

  • мелькание простейших элементов (искры, вспышки) перед глазами.

• Поражение мозжечка может проявляться следующими симптомами:

  • нарушение координации движений (движение размашистые, нечеткие);

  • шаткость походки: пациент при ходьбе отклоняется в сторону, могут быть даже падения;

  • крупноразмашистый горизонтальный нистагм (маятникообразные движения глаз, « глаза бегают» из стороны в сторону);

  • снижение мышечного тонуса (мышечная гипотония).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика «ЭНЦЕФАЛИТА» производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести, этиологии и показаний к лечению. Подозрение на «ЭНЦЕФАЛИТ» у врача возникает на развитии у ребенка симптомов очагового поражения ЦНС или симптомов нарушения сознания или фокальных судорог, требующих уточнения причин развития.

МРТ,КТ гловного мозга

При выполнении диагностической люмбальной пункции определяет плеоцитоз, кото-

рый более характерен для острого и затяжного течения энцефалита.

Первоначально нейтрофильный или смешанный плеоцитоз через 10-14 дней

ЦСЖ при благоприятном исходе приобретает лимфоцитарный характер, уменьшается коли-

чество клеток. При плеоцитозе наблюдается изменение цвета ЦСЖ, она может приобретать

опалесцирующий характер.

- Исследование крови, ЦСЖ

Терапия энцефалита назначается при подозрении на заболевание, в виду риска быстрого развития осложнений.

Этиотропная терапия. При подозрении на вирусный энцефалит назначается стартовая этиотропная терапия – ацикловир в дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки каждые 8 часов в/в капельно и одновременно рекомбинантные интерфероны-α2 для внутримышечного введения и рекомбинантные интерфероны-α2 с витамином Е и С в свечах. В последующие сутки, при уточнении этиологии рекомендуется или продолжить начатую терапию или перейти на этиотропное лечение согласно выявленному возбудителю.

Патогенетическая терапия.

1 Противоотечная терапия (при явлениях отека мозга).

- Гормональная терапия: назначается дексазон из расчета 1 мг/кг в сутки в 4 введения

в течение 3-5 дней.

- Осмодиуретики (маннитол из расчета 0,25-0,5 г/кг) с последующим введением фуро-

семида (лазикс) 1-2 мг/кг через 30-40 мин.

- Ограничение объема инфузионной терапии (75% от физиологической потребности).

Показания для гормональной терапии:

- отек головного мозга и нарушение сознания

- тяжелая и крайне-тяжелая степень неврологических нарушений.

Симптоматическая терапия.

Одним из важных направлений симптоматического лечения является противосудо-

рожная терапия, направленная на купирование судорожного синдрома в остром периоде и

профилактику развития симптоматической эпилепсии в периоде реконвалесценции.

Применяются вальпроаты в дозе 6-15 мг/кг- 5 мин (болюсно) для купирования приступа судорог, затем поддерживающая инфузия -1-2 мг/кг/час (суммарно – 30 мг/кг/сутки), не

более 2500 мг в сутки. В дальнейшем перевод на прием внутрь (сироп, капли, гранулы про-

лонгированного действия)- 20-40 мг/кг/cутки.

Диспансеризация:

Врач-невролог

1-й год - через 1 мес., затем 1 раз в 3 мес.; 2-3-год – 1 раз в 6 мес., 4-5 год – 1 раз в год.

По показаниям – чаще. Врач-ортопед, врач – офтальмолог - через 1 месяц после выписки, далее – по показаниям

40. Полиомиелит. Этиология. Эпидемиология, патогенез. Классификация клинических форм. Клиника. Дифференциальный диагноз. Течение, исходы. Лечение. Профилактика, Диспансеризация.

Полиомиелит - Детский спинальный паралич

антропонозное заболевание, вызываемое 1, 2 и 3 серотипами полиовирусов, передающееся фекально-оральным, воздушно-капельным

механизмом, и проявляющееся развитием различных по тяжести клиническими формами,

среди которых наиболее характерными являются паралитические формы с вялыми парезами нижних конечностей.

Этиология.Возбудители полиомиелита – РНК-содержащие полиовирусы 3-х серотипов (1, 2, 3). Относятся к семейству пикорнавирусов (Picornoviridae), роду Энтеровирусов (Enterovirus)

Патогенез.

Дикий полиовирус, попадая в глотку, ЖКТ (кишечник), прикрепляется к рецепторам эпителиальных клеток, где происходит его первичное размножение (энтеральная фаза). Размножение вируса происходит в региональных лимфатических узлах кишечника, в пейеровых бляшках (лимфогенная фаза).

В последующем вирус попадает в кровь (фаза вирусемии), что приводит к диссеминации вируса и размножению его во многих органах и тканях: селезёнке, печени, лёгких, сердечной мышце.

С этой стадией патогенеза связано развитие латентных и абортивных форм болезни. Размножение вируса возможно в мышечной ткани, что определяет развитие миалгического синдрома до появления параличей. Следующим этапом развития болезни является проникновение вируса в ЦНС (невральная фаза) через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Возможно и периневральное (или ретроаксональное) распространение вируса по вегетативным волокнам из ЖКТ в сегменты спинного мозга. Вирус поражает серое вещество спинного мозга и ствола, преимущественно мотонейроны передних рогов спинного мозга, двигательные клетки черепных нервов (языкоглоточного, блуждающего, лицевого и др.).

1. Полиомиелит без поражения ЦНС

а) вирусоносительство;

б) инаппарантная (бессимптомная или асимптомная или латентная форма);

в) висцеральная («малая болезнь»), абортивная форма;

2. Полиомиелит с поражением ЦНС

а) паралитическая формы:

- спинальная (в зависимости от уровня поражения – поясничный, грудной, шейный

Отделы спинного мозга);

- бульбарная (поражение ядер краниальных нервов)

- понтинная (поражение ядер 7 пары);

- сочетанные формы (бульбоспинальная, понтоспинальная, бульбопонтоспинальная);

- церебральная форма (синдром полиоэнцефалита).

б) непаралитические формы (менингеальная форма или синдром серозного менингита).

3. С учетом осложнений

3.1. осложнения острого периода

- дыхательная недостаточность;

- сердечная недостаточность;

- другие редкие осложнения (парез кишечника или мочевого пузыря и др.);

- вторичная бактериальная инфекция (локальная или системная, сепсис).

3.2 осложнения резидуального периода

- со стороны опорно-двигательного аппарата (деформации костей, отставание в росте

костей);

- со стороны других органов и систем (сердечной, вегетативной).

4. В зависимости от течения

- острое;

- затяжное;

- хроническое (постполиомиелитный синдром)

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от 4 до 35 дней, составляя в среднем 7-14 дней.

Вирусоносительство - форма, при которой наблюдается выделение вируса из кишечника, но отсутствуют как клинические, так и лабораторные признаки инфекции.

Инаппарантная форма (или асимптомная форма) характеризуется отсутствием

клинических проявлений. Данную форму диагностируют только в очагах инфекции на

основании выделения вируса из фекалий, ротоглотки и/или на основании серологических

реакций (увеличения титра антител). При отсутствии роста антител может быть

диагностировано вирусоносительство.

Висцеральная форма («малая болезнь» или абортивная форма) протекает как

неспецифическое фебрильное заболевание продолжительностью 2-5 дней с катаральными

явлениями (гиперемия и болевой синдром в ротоглотке) и/или дисфункцией ЖКТ (рвота,

жидкий стул, боли в животе). Не сопровождается поражение нервной системы и

характеризуется благоприятными исходами.

Менингеальная форма (или непаралитическая форма) протекает в виде серозного

менингита с одно- (2/3 больных) или двухволновым (1/3 больных) течением. Клиническая

картина не отличается от серозного менингита энтеровирусной этиологии.

Характерна выраженность вегетативных проявлений в виде потливости, особенно головы,

лабильности пульса и АД (гипотония, тахикардия). Ликвор прозрачный, давление повышено, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз – до 30-400 клеток в 1 мкл, нормальное илиповышенное до 1 г/л содержание белка.

Паралитическая форма

Спинальная форма – до 95% - параличи ног, рук

Бульбарная форма –до 4% нарушается глотание, речь, поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров

Понтинная форма – до 2% - паралич лицевых мышц

Смешанные формы – наиболее тяжелая бульбоспинальная

В течение паралитической формы полиомиелита различают 4 периода:

препаралитический (1-6 дней), паралитический (1-3 дня), восстановительный (до 2-3 лет),

резидуальный (свыше 3 лет).

Дифференциальная диагностика полиомиелита определяется его клинической формой.

При менингеальной форме проводят дифференциальный диагноз с другими серозными менингитами (энтеровирусным, паротитным, туберкулёзным), а в ранние сроки болезни при нейтрофильном плеоцитозе в СМЖ необходимо исключать и бактериальные гнойные менингиты. Для менингеальной формы полиомиелита характерна выраженность болевого синдрома, наличие симптомов натяжения нервных стволов и корешков спинномозговых нервов, болезненности нервных стволов при пальпации

Спинальная форма паралитического полиомиелита дифференцируется с болезнями опорно-двигательного аппарата, для которых характерна не паретическая, а щадящая походка, боль при пассивных движениях в суставах, сохранность мышечного тонуса, а также сохранение или повышение глубоких рефлексов. СМЖ при исследовании нормальная, а в крови отмечаются воспалительные изменения.

Лечение. Специфического лечения нет.

Абортивная форма полиомиелита не требует специального лечения, кроме

строгого постельного режима до нормализации температуры и симптоматических средств

(антипиретики и анальгетики).

При менингеальной форме применяются рекомбинантные интерфероны (виферон,

интераль, реаферон) или индукторы интерферона (анаферон детский, циклоферон),

ноотропы (пантогам, энцефабол, пикамилон, ноотропил, аминалон

При паралитических формах полиомиелита лечение зависит от периода болезни и

носит непрерывный, последовательный характер.

В первую неделю болезни необходим физический покой, исключение в/м инъекций,

купирование болевого синдрома и назначение противовирусных препаратов

(рекомбинантные интерфероны: виферон в свечах до 14 дней, интераль в/м, затем индуктор гамма-интерферона анаферон детский до 1 мес.), сосудистых препаратов (цитофлавин, актовегин,

трентал, сермион и др.).

Прогноз зависит от клинической формы и тяжести болезни. Наиболее

неблагоприятен при паралитической форме полиомиелита с нарушением дыхания.

Профилактика и мероприятия в очаге. Включает в себя обязательную

вакцинацию, преимущественно комбинированную схему: вакцинация 1 и 2 —

инактивированной полиовакциной, вакцинация 3 и все ревакцинации (всего 2) — оральной

живой полиовакциной Сейбина. Схема: 3-4,5-6 мес. R1-2-3 – 18 мес., 20 мес., 14 лет.

Вакцины

 ОПВ

 Имовакс Полио –

 Полиорикс –

Комбинированные

 Тетраком, Пентаксим – включают Имовакс Полио.

 Инфанрикс Пента, Гекса, Полио-Хиб – включают Полиорикс.

Правила выписки пациентов. Выписка проводится не ранее 14-16 дня при менингеальной форме полиомиелита и не ранее 30-35 дней — при паралитической форм.

Диспансеризация. Реконвалесценты полиомиелита должны состоять на диспансерном учете не менее 5 лет. Ежегодно не менее 2 раз в год осуществляется ЭНМГ мониторинг, реконвалесценты получают нейрореабилитационную терапию (2-3 курса в год), а 1 раз в год — санаторно-курортное лечение. Дети, перенесшие полиомиелит, подлежат вакцинации инактивированной вакциной по обычной схеме