генерализованная форма (тифоподобная, септическая) – 2-3%.
Гастроинтестинальномусальмонеллезу свойственны два варианта начала болезни:
острый (около 80% больных), когда все основные симптомы появляются в 1-е сутки болезни,
и подострый, когда к 1-2 симптомам (чаще боли в животе и интоксикация) на 2-3 день
болезни присоединяются диарея, рвота, лихорадка.
Осложнения. Синдром дегидратации, нейротоксикоз, септический и гиповолемический
шок, токсико-дистрофический синдром; острая почечная недостаточность; ДВС-синдром;
кишечное кровотечение; перфорация кишки, инвагинация, выпадение слизистой оболочки
прямой кишки.
Классификация:
Гастроинтестинальная форма
Варианты заболевания:
Гастритический
Гастроэнтеритический
Энтеритический
Гастроэнтероколитический
Колитический
Течение : легкое, среднетяжелое, тяжелое
Генерализованная форма
Варианты заболевания :
Тифоподобный
Септицемический
Септикопиемический
Течение: тяжелое
Бактерионосительство
Течение:Хроническое, Реконвалесцентное, Транзиторное
Диагностика:
I этап — предварительная диагностика с выставлением топического
(по уровню поражения ЖКТ) диагноза, которая проводится на основании
анамнеза с учетом эпидемиологических данных и клинической картины
заболевания. Важно выяснить данные о здоровье всех членов семьи, о кон-
тактах ребенка с инфицированными детьми и взрослыми, об употреблении в пищу в последние несколько суток плохо термически обработанных мяса, яиц.
В клинической симптоматике учитывается наличие у ребенка высокой температуры тела, рвоты, жидкого стула со слизью и кровью, цвета болотной тины.
На II этапе
метод бактериологический. Он должен применяться в ранние сроки болезни, желательно до начала антимикробной терапии. Для бактериологического исследования направляются испражнения, промывные воды желудка, а при подозрении на генерализо-
ванную форму заболевания — кровь, моча.
При наличии отрицательных бактериологических посевов применя-
ются серологические методы диагностики. Реакция пассивной гемагглю-
тинации (РПГА) с эритроцитарнымидиагностикумами позволяет выявить
суммарные специфические антитела.
ИФА,ПЦР
В ОАК - в острой фазе болезни выявляется умеренный
лейкоцитоз, нейтрофилез нередко со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево.
В период репарации — моноцитоз и ускоренное СОЭ.
В биохимическом анализе крови — повышение С-реактивного белка.
Как правило, госпитализируют детей первого полугодия жизни, детей из закрытых коллективов, детей группы риска. К группе риска относятся дети с хронической фоновой патологией, недоношенные дети и дети первого года жизни.
При обострениях хронического сальмонеллеза предпочтение следует
отдавать пероральным антибактериальным средствам (цефиксим, азитро-
мицин).
В качестве одного из видов этиотропной терапии применяется сальмонеллезный бактериофаг. Его назначение рекомендуется послеполучения бактериологического подтверждения диагноза (на 3–4-й день отначала антибиотикотерапии) и купирования симптомов интоксикации.
Сальмонеллезный бактериофаг назначается за 1–2 часа до еды.
Основой патогенетической терапии является:
диетотерапия
регидратация, включая оральную регидратацию и инфузионную терапию
сорбенты
пробиотики
пребиотики
ферменты (препараты панкреатина)
Профилактика:
Ликвидация инфекции среди животных, постоянный санитарный надзор за питанием и
водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых
продуктов.
Больного сальмонеллезом изолируют в домашних условиях или в условиях
стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного
клинического выздоровления (в среднем на 7 дней).
На лиц, контактных с больными сальмонеллезом, накладывается карантин до
окончательного ответа бактериологического исследования сроком не менее 7 дней.
Специфическаяпрофилактика. (Вакцинадляпрофилактикисальмонеллезане разработана)
35. Эшерихиозы. Этиология. Эпидемиология. Заболеваемость в различных возрастных группах. Классификация клинических форм. Клиника. Течение. Осложнения. Лечение. Профилактика. Клинические проявления тяжелых форм болезни. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Диспансеризация.
Эшерихиозы — группа бактериальных антропонозных инфекционных болезней, вызываемых патогенными (диареегенными) штаммами кишечной палочки, протекающих с симптомами общей интоксикации и поражением ЖКТ.
Клиническая классификация эшерихиозов
По этиологическим признакам:
• энтеротоксигенные;
• энтероинвазивные;
• энтеропатогенные;
• энтерогеморрагические;
• энтероадгезивные.
По форме заболевания:
• гастроэнтеритическая;
• энтероколитическая;
• гастроэнтероколитическая;
• генерализованная (коли-сепсис, менингит, пиелонефрит, холецистит).
По тяжести течения:
• лёгкое;
• средней тяжести;
• тяжёлое.
Эшерихии— подвижные грамотрицательные палочки, аэробы, относящиеся к виду Escherichiacoli, роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae. Растут на обычных питательных средах.
Патогенез
Эшерихии проникают через рот, минуя желудочный барьер, и в зависимости от типовой принадлежности оказывают патогенное действие.
Энтеротоксигенные штаммы способны вырабатывать энтеротоксины и фактор колонизации, посредством которого осуществляются прикрепление к энтероцитам и колонизация тонкой кишки.
Энтеротоксины — термолабильные или термостабильные белки, которые воздействуют на биохимические функции эпителия крипт, не вызывая видимых морфологических изменений.
Энтеротоксины усиливают активность аденилатциклазы и гуанилатциклазы.
При их участии и в результате стимулирующего действия простагландинов увеличивается образование цАМФ, вследствие чего в просвет кишки секретируется большое количество воды и электролитов, которые не успевают реабсорбироваться в толстой кишке — развивается водянистая диарея с последующими нарушениями водно-электролитного баланса.
Основной источник эшерихиозов — больные со стёртыми формами заболевания.
Инфицирование людей происходит при употреблении продуктов, которые были недостаточно термически обработаны.
Механизм передачи — фекально-оральный, который осуществляется пищевым, реже — водным и бытовым путём.
Из пищевых продуктов чаще фактором передачи служат молочные изделия, готовые мясные продукты.
После перенесённого заболевания формируется кратковременный непрочный типоспецифический иммунитет.
Основу профилактики эшерихиозов составляют меры по пресечению путей передачи возбудителя. Особенно важно соблюдать санитарно-гигиенические требования на объектах общественного питания, водоснабжения; предупреждать контактно-бытовой путь заражения в детских учреждениях, родильных домах, стационарах .
Контактных в очаге заболевания наблюдают 7 дней. Детей, контактных с больным эшерихиозом по месту жительства, допускают в детские учреждения после разобщения с больным и трёхкратных отрицательных результатов бактериологического исследования кала.
При выявлении больных эшерихиозом в детских учреждениях и родильных домах прекращают приём поступающих детей и рожениц. Персонал, матери, дети, бывшие в контакте с больным, а также дети, выписанные домой незадолго до заболевания, обследуются трёхкратно (проводят бактериологическое исследование кала).
При выявлении лиц с положительными результатами обследования их изолируют. Больных, перенёсших эшерихиоз, наблюдают в течение 3 месяцев. Перед снятием с учёта — двукратное бактериологическое исследование кала с интервалом в 1 день.
Cимптомы, течение;
При эшерихиозе, вызванном энтеротоксигенными штаммами, инкубационный период — 16-72 ч, для него характерно холероподобное течение болезни, протекающее с поражением тонкой кишки без выраженного синдрома интоксикации .Заболевание начинается остро, больных беспокоят слабость, головокружение. Температура тела нормальная или субфебрильная. Появляются тошнота, повторная рвота, разлитые схваткообразные боли в животе. Стул частый (до 10-15 раз в сутки), жидкий, обильный, водянистый, нередко напоминающий рисовый отвар. Живот вздут, при пальпации определяют урчание, небольшую разлитую болезненность. Тяжесть течения определяется степенью дегидратации. Возможна молниеносная форма заболевания с быстрым развитием эксикоза. Длительность болезни 5-10 дней.
Энтероинвазивные эшерихии вызывают дизентериеподобное заболевание, которое протекает с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением толстой кишки. Инкубационный период — 6-48 ч. Начало острое, с повышения температуры тела до 38-39 °С, озноба, слабости, головной боли, боли в мышцах, ухудшение аппетита. У части больных температура тела нормальная или субфебрильная. Через несколько часов присоединяются схваткообразные боли, преимущественно в нижней части живота, ложные позывы на дефекацию, тенезмы, жидкий стул, обычно калового характера, до 10 и более раз в сутки с примесью слизи и крови. При более тяжёлом течении заболевания стул в виде «ректального плевка». Течение болезни доброкачественное. Лихорадка длится 1-2, реже 3-4 дня, болезнь — 5-7 дней. Через 1-2 дня стул нормализуется.
У детей энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый Е. coli 1-го класса, протекает в виде различной тяжести энтеритов, энтероколитов, а у новорождённых и недоношенных детей — в септической форме. Для кишечной формы, наблюдаемой у детей, характерны острое начало болезни, температура тела 38-39 °С, слабость, рвота, водянистая диарея, стул жёлтого или оранжевого цвета. Быстро развивается токсикоз и эксикоз, масса тела снижается. Септическая форма заболевания протекает с выраженными симптомами интоксикации (повышение температуры тела, анорексия, срыгивание, рвота).
При эшерихиозе, вызванном энтерогеморрагическими штаммами, заболевание проявляется синдромом общей интоксикации и поражением проксимального отдела толстой кишки. Инкубационный период 1-7 дней. Заболевание начинается остро: с болей в животе, тошноты, рвоты. Температура тела субфебрильная или нормальная, стул жидкий, до 4-5 раз в день, без примеси крови. Состояние больных ухудшается на 2-4-й день болезни, когда стул учащается, появляются примесь крови, тенезмы. При эндоскопическом исследовании выявляют катарально-геморрагический или фибринозно-язвенный колит.
Особенности эшерихиоза, вызванного энтероадгезивными штаммами, изучены мало. Заболевание регистрируют у пациентов с ослабленной иммунной системой. Чаще выявляют внекишечные формы — поражение мочевыводящих (пиелонефрит, цистит) и желчевыводящих (холецистит, холангит) путей. Возможны септические формы (коли-сепсис, менингит).
Диагностика:
Диагноз подтверждают на основании бактериологического метода исследования. Материал (испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча, ликвор, жёлчь) следует брать в первые дни болезни до назначения больным этиотропной терапии. Посевы производят на среды Эндо, Левина.
Перспективным методом диагностики служит ПЦР. Инструментальные методы исследования (ректороманоскопия, колоноскопия) при эшерихиозахмалоинформативны.
Дифференциальную диагностику эшерихиозов проводят с другими острыми диарейными инфекциями: холерой, шигеллёзом, сальмонеллёзом.
Чаще эшерихиозы протекают доброкачественно, но возможны осложнения: ИТШ, гиповолемический шок с дегидратацией III-IV степени, ОПН, сепсис, пневмония, пиелонефрит.
Госпитализацию больных с эшерихиозами проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Больных при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания госпитализируют в инфекционные больницы. В лёгких случаях больные могут лечиться амбулаторно при наличии благоприятных бытовых, санитарно-гигиенических условий.
Лечение:
В остром периоде болезни больным рекомендуют щадящую терапию (стол № 4, при нормализации стула — № 2, в период реконвалесценции — № 13).
В лёгких случаях заболевания достаточно назначения оральной регидратационной терапии (регидрон).
энтеросорбенты (полисорб, энтеросгель в течение 1-3 дней).
При лёгком течении болезни целесообразно использование кишечных антисептиков (энтерол по две капсулы два раза в день) в течение 5-7 дней.
Лёгкие и стёртые формы эшерихиозов не требуют назначения этиотропных препаратов.
При лечении больных в условиях стационара показан постельный режим в первые 2-3 дня. Назначают этиотропную терапию.
При среднетяжёлых формах используют: котримоксазол или препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин , офлоксацин), длительность терапии 5-7 дней.
В тяжёлых случаях фторхинолоны применяют вместе с цефалоспоринами 2-го (цефтриаксон) и 3-го поколения (цефоперазон).
При дегидратации II-III степени назначают регидратационную терапию внутривенно кристаллоидными растворами (хлосоль, ацесоль и пр.), которую проводят по общим правилам.
При выраженных симптомах интоксикации используют коллоидные растворы .
.
После приёма антибактериальных препаратов при продолжающейся диарее используют эубиотики для коррекции дисбактериозов в течение 7-10 дней.
Больных выписывают после полного клинического выздоровления, нормализации стула и температуры тела, а также однократного бактериологического исследования кала, которое проводят не ранее чем через 2 дня после окончания лечения.
Примерные сроки нетрудоспособности
При лёгкой форме заболевания 5-7 дней, при среднетяжёлой 12-14 дней, при тяжёлой — 3-4 нед.
Токсикоз с эксикозом- состояние , характеризующееся интоксикацией , расстройством гемодинамики и КЩС , а так же нарушением всех видов обмена ( главным образом водно- солевого) с развитием обезвоживания организма.
Наиболее частыми причинами развития токсикоза с эксикозом являются острые
кишечные инфекции с диареей секреторного типа (ротавирусная инфекция, эшерихиоз,
кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой и др.).
Эксикоз (обезвоживание) развивается у детей при быстрой потере массы тела в
результате поносов, рвоты, недостаточного поступления в организм жидкости.
Степени тяжести эксикоза:
Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг (или 5% от массы тела). Нарушения
периферической микроциркуляции отсутствуют.
Стул- До 5 раз в сутки
Рвота- 1-2 раза
Общее состояние- Среднетяжелое
Диурез- Сохранен
Температура тела- Нормальная илиповышенная
Эксикоз II степени: потеря жидкости 60-90 мл/кг (6-9% массы тела). Развивается
субкомпенсированные нарушения микроциркуляции.
Стул-До 10 раз в сутки
Рвота- Повторная
Общее состояние- Тяжелое
Диурез- Снижен
Температура тела- Часто повышенная
Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг (потеря массы тела
10% и выше). Появляются признаки нарушения центральной гемодинамики.
Стул- Свыше 10 раз в сутки
Рвота-Многократная
Общее состояние -Очень тяжелое
Диурез- Резко снижен
Температура тела- Часто ниже нормы
Неотложная помощь на догоспитальном этапе:
Диета: механически, химически, термически щадящая.
Уменьшение суточного объема питания на 30%, увеличение кратности приема пищи.
У грудных детей до 8-10 раз.
Энтеросорбенты (смекта, лактофильтрум ).
Оральная регидратация глюкозо-солевым раствором: Регидрон, глюкосолан, оралит. В первые 6 часов ввести дробно 40-50 мл/кг, в последующие 18 часов -80-100мл/кг. У детей до 3-х лет глюкозо-солевой раствор вводится попеременно с бессолевым раствором (кипяченая вода, компот, чай) в соотношении 1:1
Без изменений: Госпитализация в стационар (оральная или в/в регидратация)
На стационарном этапе основным направлением является восстановление потерянной жидкости.
При компенсированном (I степени), в некоторых случаях при эксикозе II ст., и в стационаре достаточно проведение только оральной регидратации.
• У детей 1-го года жизни оральная регидратация проводится ограничено и при необходимости дополняется инфузионной терапией.
Раствор давать небольшими порциями по 2-3 чайные ложки через каждые 3-5 мин, но
не более 100 мл за каждые 30 мин регидратации.
Жидкость должна быть комнатной температуры.
• регидрон. глюкосолан, цитроглюкосолан. оралит и др.
Внутривенная инфузионная терапия.
• Коллоидные растворы(альбумин, реополиглюкин).
Увеличивают ОЦК, повышаяонкотическое давление в сосудистом русле,
назначаются из расчета 10-15 мл/кг, принеобходимости до 20 мл/кг массы тела в сутки.
• Криссталлоидные (солевые, 10% глюкоза)растворы: лактасоль, трисоль.
При эксикозе II-III ст. внутривенно вводится до 50-70% (80%), а остальная жидкость
дается в виде питья. В особо тяжелых случаях, при неукротимой рвоте, весь суточный
объем вводится в/в.
Коллоиды: составляют не более 1/3 части
Кристаллоиды (растворы солей и глюкозы) : 2/3 от всего объема.
В зависимости от типа эксикоза, определяют соотношение солевых
растворов и раствора глюкозы:
• При вододефицитном варианте соотношение глюкозы и солевых