растворов составляет 2(3) : 1
• при соледефицитном 1 : 2 (редко 1:3), но не более 100 мл солевого
раствора на 1 кг массы.
• При изотоническом эксикозе соотношение вводимых растворов
рекомендуется 1 : 1
• Дети, особенно 1-го года жизни тяжелее переносят потери воды, чем
солей, поэтому восполнение именно водных потерь является
первоочередным.
Это группа инфекционных заболеваний, вызываемых различными серотипами энтеровирусов Коксаки и ЭСНО,характеризующиеся наличием температурной реакции, умеренно выраженными симптомами интоксикации и полиморфизмом клинических проявлений
Этиология.
Энтеровирусы относятся к группе кишечных РНК-вирусов, семейству
пикорнавирусов
Эпидемиологические особенности энтеровирусной инфекции
фекально-оральный механизм передачи
аэрогенный механизм передачи
высокая восприимчивость
заболеваемость высокая в течение всего года, подъем
в летне-осенний период
многообразие серотипов
многообразие клинических форм
нестойкий, типоспецифичный иммунитет
не управляемые
Патогенез. В развитии энтеровирусной инфекции выделяют 4 фазы: энтеральную,
лимфогенную, вирусемию и полиорганных нарушений. Входными воротами является
слизистая оболочка носоглотки и тонкой кишки, в эпителии и лимфатических образованиях
которых происходит первичная репродукция энтеровирусов. Затем вирус проникает в ток
крови и обуславливает вирусемию. Вирусемия способствует диссеминации вируса и
размножению его во многих органах и тканях: лимфатических узлах, селезенке, печени,
легких, сердечной мышце и, особенно, коричневом жире, который своеобразное депо накопления вируса. Следующим этапом развития ЭВИ является проникновение вируса в различные ткани и органы, в том числе ЦНС либо через эндотелий мелких сосудов, либо по периферическим нервам, за исключением тех случаев, когда в крови человека имеются высокие титры нейтрализующих антител, блокирующих вирус. Не исключается персистенция энтеровирусов в лимфатических образованиях, в сосудистом эндотелии у иммунокомпроментированных лиц, в частности с гипо- и а-гамма-глобулинемией под влиянием экзо- и эндогенных факторов.
По типу:
1 Типичные:
а) изолированные: герпангина; эпидемическая миалгия; поражение нервной системы (серозный менингит, энцефалит, паралитическая форма), энцефаломиокардит новорожденных; энтеровирусная лихорадка; энтеровирусная экзантема; кишечная форма; мезаденит; респираторная форма; поражения сердца (миокардит, перикардит); гепатит; поражения глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит); геморрагический орхит, эпидидимит.
б) комбинированные
2 Атипичные: стертая; бессимптомная
По тяжести: легкая; среднетяжелая, тяжелая
Симптомы и течение. Инкубационный период широко варьирует, составляя от 2 до
35 дней, в среднем — до 1 недели.
Малая болезнь или «энтеровирусная лихорадка» — проявляется кратковременной (в течение 1-3 дней) лихорадкой без выраженных локальных поражений.
Лихорадка может быть двухволновой с интервалом в 1-2 суток. Характерна головная боль,
рвота, умеренные мышечные боли, боли в животе. Нередко отмечаются гиперемия и
зернистость слизистой оболочки зева, умеренное увеличение лимфоузлов. Температура
снижается в течение 7-10 дней. Течение, в основном, благоприятное. Возможны рецидивы.
Герпетическая ангина (везикулярный афтозный фарингит, пустулезная ангина).
На фоне острого начала, повышения температуры до 39-40°С,
снижения аппетита, головной боли, нередко болей в животе уже в 1-й, реже 2-й день
болезни на гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, язычка, миндалин,
мягкого и твердого неба появляются мелкие (1-2 мм) красные папулы, которые быстро
превращаются в поверхностные пузырьки. Число таких элементов невелико, обычно в виде нескольких элементов (3-8), в редких случаях высыпания могут быть обильными (до 25).
Через 1-2 дня пузырьки лопаются и образуются поверхностные эрозии с серовато-белым
дном и узкой каймой гиперемии. Отмечается умеренная болезненность глотания, иногда
слюнотечение, увеличение лимфатических узлов. Изменения в зеве исчезают к 4-5-му дню
болезни.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) —
является острым лихорадочным заболеванием с миалгией, особенно в области грудной клетки и живота. Глубокие вдохи очень болезненны, иногда появляется икота. Часто боли локализуются в мышцах брюшного пресса – в области пупка, эпигастральной области. Пальпация живота болезненна, что имитирует аппендицит.
Миалгия ограничивается мышечными болями, но без слабости мышц.
Энтеровирусная экзантема. Заболевание характеризуется общими симптомами,
свойственными ЭВИ: лихорадкой 3-5 дней, головной и мышечной болью, тошнотой,
рвотой. На 1-2-й день болезни на туловище, лице, конечностях появляется полиморфная
пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь, сохраняющаяся кратковременные кореподобные, краснухоподобные и скарлатиноподобные исчезающие через несколько часов, геморрагическая с наклонностью к образованию пузырей. На слизистой часто наблюдается пятнистая энантема, отмечается увеличение шейных лимфатических узлов.
Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей (синдром рот-кисть-стопа)
После продромального наблюдаются лихорадка, утомляемость, боль в горле, появляются везикулярные высыпания на слизистой щек, языка, небе, деснах и губах. На кистях и стопах появляются папулезные высыпания, затем они превращаются в мелкие везикулы (диаметром 3-7 мм) и лопаются с образованием слегка болезненных эрозий. Течение благоприятное.
Лечение:
Альфа-интерфероны
Лейкоцитарный интерферон
Гриппферон
ВИФЕРОН® мазь, гель
ВИФЕРОН® св 150, 500 т ед, 1 млн ед
Генферон лайт 250 т ед,
Кипферон
Менингит-острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга.
Серозные менингиты (СМ) составляют до 30-35%
Широко распространены во всем мире, среди заболевших дети до 17 лет составляют 60-65%. Течение серозных менингитов чаще всего благоприятное.
Чаще менингиты вызывают энтеровирусы, вирус паротитной инфекции, реже вирус бешенства, бактерии - среди которых встречаются иерсинии, микобактерии, бруцеллы, а также спирохеты, токсоплазмы, риккетсии, малярийные плазмодии, гельминты.
Механизмы:
Воздушно-капельный (корь, краснуха и др.)
Фекально-оральный (энтеро -, полиовирусные инфекции)
Алиментарный (клещевой энцефалит, лимфоцитарный хориоменингит)
Половой (герпетические инфекции, ВИЧ)
Трансплацентарный (герпетические инфекции, краснуха, корь)
Классификация серозных менингитов
I. По первичному очагу выделяют первичные и вторичные менингиты
Первичные 1 Энтеровирусные, 2 Лимфоцитарный хориоменингит, 3 Вызванные вирусом клещевого энцефалита
Вторичные
1 Паротитный
2 Туберкулезный
3 Боррелиозный
4 Иерсиниозный
5 Лептоспирозный
6 Сифилитический
7 Вызванный вирусом гриппа, герпеса и др. вирусными инфекциями
II. По этиологии
Серозные менингиты вирусной этиологии
Серозные менингиты бактериальной этиологии
III. По течению
Острое — санация ликвора наступает в течение 4 недель;
Затяжное — от 4 до 12 недель;
Хроническое — при течении воспалительного процесса в ЦНС более 3
месяцев.
IV. Осложнения
внутричерепная гипертензия
гидроцефальный синдром
диэнцефальный синдром
V. По исходу
с полным выздоровлением
выздоровление с остаточными явлениями (церебрастенический, гипертензионный, пилептиформный синдромы, диэнцефальные нарушения и другие).
КЛИНИКА:
Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 38° и выше. Появляется головная боль, преимущественно в лобно-височных областях, болезненность при движении глазных яблок, однократная или повторная рвота. Симптомы мышечной ригидности обычно выражены умеренно. У детей младшего возраста в первые 1-2 дня могут возникнуть генерализованные судороги, потеря сознания, адинамия, бред, галлюцинации. Симптомы мышечной ригидности исчезают к 5-10-му дню, Нормализация ЦСЖ происходит к 14-20-му дню болезни. Течение серозных менингитов чаще средне-тяжелое, в 25-30% случаев относительно легкое, в 8- 10% - тяжелое.
При люмбальной пункции определяется повышение давления спинномозговой жидкости. Она вытекает частыми каплями или струей. Жидкость бесцветная, прозрачная, иногда опалесцирует. Клеточный состав ликвора представлен главным образом лимфоцитами, количество которых колеблется от нескольких десятков до нескольких сотен или тысяч в 1 мкл. Иногда в первые дни болезни наблюдается нейтрофильный плеоцитоз, который быстро сменяется лимфоцитарным. Нормальный состав ликвора в первые 1—2 дня болезни еще не исключает менингита. Содержание белка нормальное или слегка повышенное. Люмбальная пункция при серозных менингитах обычно приносит облегчение больным.
Вирусологическое и серологическое исследования ликвора в крови позволяют уточнить этиологию заболевания.
В анализах крови - лейкопения или умеренный лейкоцитоз без существенного сдвига лейкоцитарной формулы и нормальной СОЭ.
Энтеровирусный менингит является одной из форм энтеровирусной инфекции. Чаще всего вызываются вирусами Коксаки А и Коксаки В, ECHO, энтеровирусами 68–71 серотипов. Преимущественно болеют дети 5–9 лет. Отмечается сезонность заболевания – весной и летом, может протекать в виде вспышек. В клинической картине характерно острое начало, повышение температуры тела до 38–39 °С, головная боль в лобно-височных областях, многократная рвота, озноб, вялость, ухудшение аппетита. Менингеальный синдром выражен умеренно, возможна диссоциация признаков. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, реже – симптомы Брудзинского. Возможно развитие очаговых неврологических симптомов – поражение черепно-мозговых нервов, атаксический синдром. В тяжелых случаях возможно нарушение сознания (возбуждение, оглушенность, сопор). Наряду с признаками менингита у большинства больных 10 отмечаются другие проявления энтеровирусной инфекции – экзантема, герпангина, миалгии, диспептический или абдоминальный синдром. Лихорадка при энтеровирусных менингитах может имеет "двухволновый" характер, но обычно сохраняется от 3 до 6 дней. Санация ликвора происходит медленно, как правило, не ранее чем через 3 нед. В большинстве случаев исход благоприятный. При исследовании ликвора – ликвор прозрачный, бесцветный, вытекает под повышенным давлением. Характерен незначительный лимфоцитарный плеоцитоз (до 300–500 кл в 1 мкл), в дебюте болезни возможно наличие нейтрофилов и макрофагов. Содержание белка умеренно повышено (0,6–1,0 г/л). Возможно выделение вирусов из крови, ликвора, слизи из носоглотки, кала.
Герпетический менингит вызывается ДНК-содержащим вирусом простого герпеса (Herpes simplex) 1-го и 2-го типа. Путь передачи преимущественно воздушно-капельный. В дальнейшем возбудитель пожизненно персистирует в нервных ганглиях с периодической реактивацией у лиц с иммунодефицитом. КЛИНИКА ТА ЖЕ. Нередко заболеванию предшествуют признаки ОРВИ, везикулезные высыпания на коже и слизистых оболочках. Чаще заболевание протекает с вовлечением вещества мозга – менингоэнцефалит. На 2–4-е сутки появляются симптомы отека головного мозга: нарушение сознания, отсутствие ориентации во времени и пространстве. Больные нередко становятся агрессивными. Появляются зрительные, слуховые галлюцинации, локальные или генерализованные судороги; очаговые симптомы в виде моно- или гемипарезов, расстройства координации движения, статическая атаксия. При крайне тяжелых формах менингита и менингоэнцефалита возможен летальной исход. При исследовании ликвора – прозрачный, вытекает под повышенным давлением, плеоцитоз умеренный, чаще лимфоцитарный, содержание белка повышено.
Возбудитель паротитного менингита – РНК-содержащий вирус эпидемического паротита. Возникает чаще вторично, на фоне паротита. Но может возникать и первично, так как вирус обладает аденонейротропизмом. Заболевание начинается остро, с гипертермии, головной боли, тошноты, рвоты и менингеального синдрома (характерна диссоциация менингеальных знаков). Признаков тяжелой интоксикации нет. Иногда вовлекается вещество мозга, и тогда наблюдается атаксия, асимметрия 11 лица, девиация языка, могут поражаться все черепно-мозговые нервы, но чаще 8-я пара. Может развиваться энцефаломиелит. При люмбальной пункции ликвор прозрачный, вытекает под повышенным давлением; выявляется лимфоцитарный плеоцитоз (до 500–1 000 кл в 1 мкл); содержание белка нормальное или умеренно повышенное (0,3– 0,6 г/л), содержание сахара и хлоридов не изменено. После люмбальной пункции наступает улучшение, поэтому она является диагностическим и лечебным мероприятием. Прогноз благоприятный.
Иерсиниозный менингит является одним из проявлений генерализованной иерсиниозной инфекции. В 70% случаев возбудитель – Y. pseudotuberculosis, 30% – Y. enterocolitica, грамотрицательная палочка. Чаще болеют дети школьного возраста. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38–39 °С, выраженных симптомов интоксикации (вялость, отказ от еды и питья, беспокойство), сильной головной боли, повторной рвоты. Нередко у больных отмечаются боли в животе и суставах, фаринготонзиллит, полиаденопатия, гепатомегалия; полиморфная сыпь. Менингеальные симптомы положительные. В тяжелых случаях возможны нарушения сознания, кратковременные судороги. При исследовании ликвора последний прозрачный, вытекает частыми каплями, отмечается смешанный плеоцитоз (до 300–500 клеток в 1 мкл), содержание белка не изменено или повышено (до 0,5 г/л). Прогноз благоприятный.
Осложнения менингитов
Отек-набухание головного мозга, характеризуется нарушением сознания (оглушение, сопор), судорогами, нестойкой очаговой симптоматикой (гемипарез, атаксия). Нарастающий отек мозга приводит к сдавлению ствола мозга с нарушением всех витальных функций, ведет к дислокации ствола и развитию синдрома вклинения (остановка дыхания и сердечной деятельности).
Острая гидроцефалия проявляется выбуханием и напряжением большого родничка, расхождением швов черепа, увеличением окружности головы, расширением ликворных пространств.
Исходы менингитов В большинстве случаев наступает выздоровление. Неблагоприятные исходы, астеновегетативный синдром; минимальная мозговая дисфункция; гипертензионно-гидроцефальный синдром; парезы и параличи; гиперкинезы, атаксия; слипчивый арахноидит; эпилепсия; гипоталамический синдром и др.
Лечение
Пациент с подозрением на серозный менингит требует госпитализации и стационарного лечения. В первую очередь необходима этиотропная терапия. При вирусном генезе менингита проводится противовирусное лечение препаратами интерферона, при герпетической инфекции — ацикловиром. Пациентам со сниженным иммунитетом параллельно вводится иммуноглобулин. Поскольку точное определение этиологии менингита требует времени, проводится антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия (цефтазидимом, цефтриаксоном). При подтвержденном туберкулезном менингите назначают противотуберкулезное лечение (фтивазид, рифампицин, изониазид и пр.).