Диагностика: Диагностика аденовирусной инфекции производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести состояния и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Критерии лабораторного подтверждения диагноза - выявление аденовируса МФА или ПЦР; - нарастание титров специфических антител к аденовирусу не менее чем в 4 раза в парных сыворотках; - выявление IgM к аденовирусу.
-УЗИ органов брюшной полости -Рентгенограмма органов грудной клетки -Рентгенограмма придаточных пазух - Офтальмологическое обследование: визометрия проектором для исследования остроты зрения, наружный осмотр глаза и прилегающих тканей при естественном освещении, офтальмоскопия глазного дна прямым электрическим офтальмоскопом
Лечение: При неосложнённом течении заболевания обычно ограничиваются проведением местных мероприятий: назначают глазные капли (При гнойном или плёнчатом конъюнктивите и кератоконъюнктивите (исключая случаи с изъязвлениями роговицы!) за веко закладывают 1% гидрокортизоновую или преднизолоновую мазь. Рекомендованы витамины, антигистаминные препараты, симптоматические средства. Тяжело протекающая аденовирусная инфекция требует усиления дезинтоксикационной терапии с внутривенным введением полиионных кристаллоидных и коллоидных растворов.
Риновирусная инфекция — острое респираторное вирусное заболевание, сопровождающееся симптомами поражения слизистой оболочки носа, носоглотки и маловыраженными симптомами интоксикации.
Этиология: Риновирусы принадлежат к роду Enterovirus семейства Picornoviridae. Геном представлен нефрагментированной однонитевой РНК.
Эпидемиология: Источниками возбудителя инфекции являются больной человек и вирусоноситель. Длительность заразного периода в среднем 5–7 дней (с колебаниями от 1 до 28 дней). Больной становится заразным с последних дней инкубационного периода и особенно заразен в период максимального проявления катаральных симптомов. Механизм передачи — аспирационной. Пути передачи: воздушно-капельный, контактный
Клиника: Инкубационный период длится от 1 до 3 сут (реже — до 6). Заболевание начинается остро с недомогания и легкого познабливания, температура тела нормальная или субфебрильная. С первых часов болезни появляются заложенность носа, многократное чихание и обильное серозное отделяемое, нарушаются обоняние и вкус, снижается слух. Возможны головная боль, чувство «тяжести в голове» и ломота во всем теле. Особенностью клинического течения риновирусной инфекции является преобладание местных симптомов над общеинфекционными. Общее состояние больного страдает мало. Через 2–3 дня ринит достигает максимальных проявлений. Также возможен небольшой сухой кашель (у одной трети больных признаки бронхита).
При осмотре в области крыльев и преддверия носа определяется мацерация кожи, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно в области задней стенки глотки, инъекция сосудов склер и конъюнктив.
Продолжительность заболевания редко превышает 7 сут, у части больных клинические симптомы сохраняются до 14 дней. При затяжном рините (более 2 нед) в результате присоединения бактериальной флоры выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер, что может свидетельствовать о начинающемся синусите.
Диагностика: основывается на жалобах пациента: умеренно выраженные явления интоксикации, наличие катарального синдрома с преобладанием ринита. Учитываются данные эпидемиологического анамнеза, данные лабораторных методов исследования: для клинической диагностики наиболее эффективным является метод иммунофлюоресценции.
Лечение: При неосложненных случаях риновирусной инфекции госпитализация не требуется. Больным в большинстве случаев достаточно симптоматической терапии. Срок изоляции больного — 5–6 дней. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни показана дезинтоксикационная терапия
Патогенетическая терапия включает применение сосудосуживающих средств
29. Синдром крупа (обструктивный ларингит) при инфекционных заболеваниях у детей. Возможная этиология. Клинические проявления при различных степенях стеноза гортани. Дифференциальный диагноз. Течение. Осложнения. Лечение, в т. ч. неотложная терапия.
ОЛ (круп) – угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, характеризующееся воспалением тканей гортани и подскладочного пространства с сужением просвета гортани различной степени выраженности. Чаще развивается у детей от 1 года до 5 лет на фоне ОРВИ.
Возможная этиология : - Parainfluenza virus type I - 60% случаев круп - Parainfluenza typesII, III,
Наиболее частые инфекционные причины развития бронхообструктивного синдрома
• Респираторно-синцитиальный • Риновирусы • Вирус гриппа • Вирус парагриппа • Аденовирус • Метапневмовирус • Бокавирус • Коронавирус • Энтеровирус • Респираторные микоплазмы • Хламидофиллы
Клинические проявления при различных степенях стеноза гортани : I (стадия компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка. II (стадия неполной компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия. III (стадия декомпенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз. V (терминальная стадия, асфиксия): сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца.
Дифференциальный диагноз:
- обструктивный ларингит при дифтерии - эпиглоттит - паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс - инородное тело гортани - травма гортани, трахеи - термический или химический ожог - ангионевротический отек (аллергический) - врожденный стридор - ларингоспазм (гипокальциемия при рахите, целиакии) - гипертрофия миндалин и аденоидов - кисты, папилломатоз, гемангиомы гортани.
Течение: Шкала Уэстли (Westley) в баллах
Суммарная балльная оценка
оценить тяжесть крупа: - Легкий - ≤ 2 - Средняя тяжесть - от 3 до 7 - Тяжелый - ≥ 8
Лечение, в т. ч. неотложная терапия: - Эмоциональный и психический покой - Доступ свежего воздуха - Комфортное положение для ребенка - Отвлекающие процедуры: увлажненный воздух - По показаниям – жаропонижающая терапия - Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия
Iст<2 баллов: Будесонид 0,5мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физ.р-ра При улучшении состояния каждые 12ч до купирования стеноза гортани Переоценка симптомов через 15-20мин При отсутствии эффекта от ингаляций: - Дексаметазон 0,15-0,6мг/кг в/м или преднизолон 2-5мг/кг в/м - госпитализация
II ст 3-7баллов : Вызов СМП, экстренная госпитализация Будесонид стартовая доза 2мг ингаляционно через небулайзер или 1мг дважды через 30 мин до купирования стеноза гортани При стабилизации состояния 0,5мг каждые 12ч
Дексаметазон 0,6мг/кг или преднизолон 2-5мг/кг в/м При отсутствии эффекта и/или снижения SatO2<92% перевод в ПИТ или ОРИТ.
IIIст >8 баллов: Госпитализация в ПИТ или ОРИТ При пульсоксиметрии <92% - увлаженный кислород дексаметазон 0,6мг/кг ИЛИ преднизолон 2-5мг/кг в/м Будесонид 2мг однократно, или 1мг через 30 мин до купирования стеноза гортани При стабилизации состояния 0,5мг каждые 12ч Переоценка симптомов через 20мин По показаниям интубация.
Термином «обструктивный бронхит» обозначают острое поражение бронхов, сопровождающееся клиническими признаками бронхиальной обструкции. Термин «бронхиолит» используется для обозначения тех форм обструктивного бронхита, которые сопровождаются большим количеством рассеянных мелкопузырчатых хрипов, что нередко наблюдается у детей первых месяцев жизни при первом эпизоде обструктивного заболевания. Термин «облитеририующий бронхиолит» применяют при тяжелом заболевании, обычно аденовирусной этиологии, протекающем с выраженной, плохо купирующейся обструкции и часто заканчивающемся облитерацией бронхиол и артериол.
В этиологии острых обструктивных бронхитов ведущую роль играют респираторные вирусы, прежде всего респираторно-синтициальный (РС) вирус и вирус парагриппа третьего типа. При обструктивных бронхитах обнаруживаются и другие вирусы (гриппа, адено-, рино-, энтеровирус), что указывает на полиэтиологичность заболевания.
Клиника. Начало заболевания обычно острое, с температурной реакцией (чаще в пределах 39) и катаральными симптомами. Как правило, нарушается общее состояние, однако чаще всего токсикоз не достигает выраженных степеней, аппетит сохранен, ребенок продолжает брать грудь. Признаки респираторного расстройства присоединяются при первом эпизоде на 3-5-й день болезни, при повторных – на 1-2-й день. Постепенно увеличивается частота дыхания и длительность выдоха, который становится шумным или свистящим. Дыхание с видимым усилием, сопровождается участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа, втяжением эпигастрия и межреберных промежутков. Легкий периоральный цианоз выявляется нередко, большая выраженность цианоза свидетельствует о значительной тяжести болезни. Коробочный оттенок перкуторного звука, усиление и удлинение выдоха, крупнопузырчатые влажные и сухие свистящие хрипы. Они могут быть слышны на расстоянии. При бронхиолите – наиболее тяжелой форме болезни – состояние ребенка тяжелое, прежде всего за счет выраженной дыхательной недостаточности.
У детей первых месяцев жизни нередок умеренный лейкоцитоз (10 000 – 12 000), СОЭ почти всегда в пределах нормы.
Для обструктивного бронхита характерны признаки вздутия легочной ткани – повышение прозрачности легочных полей, сгущение рисунка в прикорневых отделах, при бронхиолите нередко – усиление легочного рисунка, иногда тени небольших ателектазов. При облитерирующем бронхиолите наблюдаются множественные «облаковидные» тени, занимающие все легкое или отдельные участки одного или обоих легких.
Течение: острого эпизода обструктивного бронхита, как правило, благоприятно, бронхиальная обструкция, достигнув максимума (при бронхиолите на 3-5-й день, при обструктивном бронхите на 1-2-й), самостоятельно или под влиянием спазмолитиков уменьшается, и через 5-10 дней ее клинические проявления сходят на нет. Это, однако, не означает полного выздоровления. При облитерирующем бронхиолите температурная реакция отмечается дольше, иногда в течение 2-3 недель, все это время сохраняется дыхательная недостаточность. И после снижения температуры обструкция остается выраженной, над пораженными участками легких остаются хрипы. У ряда детей на фоне уменьшения обструктивных проявлений в течение 2-4 недель еще наблюдается кашель, связанный с продолжающейся гиперсекрецией слизи, при этом прослушивается «клокочущее» дыхание, грубые крупнопузырчатые хрипы, в основном над проекцией трахеи. У некоторых детей такая картина имеет место в течение 1-3 месяцев.
Лечение: Госпитализации подлежат дети с тяжелым течением ОРВИ и/или тяжелой и среднетяжелой обструкцией.
Внутривенныеинфузии жидкостей проводятся только у детей с признаками эксикоза 2-й степени. - антибиотики не показаны. В неясных случаях назначается ампиокс (у детей первых 6 мес) или пенициллин (в/м или внутрь у детей старше 6 мес) до исключения бактериальной инфекции. К этим случаям, составляющим 10-15% от общего числа больных, относятся: больные с фебрильной температурой дольше 3 дней; больные с выраженной асимметрией физикальных данных; больные с лейкоцитозом и сдвигом формулы влево. - противокашлевые не показаны - Противовирусные средства – рибовирин, действующий на РС-вирус, применяют в аэрозолях через специальный аппарат на протяжении 18 часов в сутки в течение 3-5 дней только у очень тяжелых больных – обычно недоношенных, находящихся на ИВЛ, а также у детей с бронхо-легочной дисплазией. - оксигенотерапия - ИВЛ используется у детей с бронхиолитом с выраженными степенями дыхательной недостаточности (снижение рО2 ниже 60 мм рт ст и повышение рСО2 выше 55 мм рт ст). - вибрационный массаж и постуральный дренаж. - спазмолитики - симпатомиметики – сальбутамол. Эти препараты действуют через 10-15 мин. Ингаляции можно повторять 2-4 раза в день. - холинолитические препараты используются ипратропиума бромид и тровентол. - Использование 2,4% раствора эуфиллина в/в показано при тяжелом состоянии типа астматического статуса; начальная доза 4 мг/кг с последующим введением из расчета до 1 мг/кг/час.